Volltextveröffentlichungen (9)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Berücksichtigung der Dauer der Entwöhnung bei der Abrechnung von Leistungen der künstlichen Beatmung

 
• ra.de
• Justiz Baden-Württemberg

  § 39 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB 5, § 301 SGB 5, § 7 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG vom 17.03.2009
  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausbehandlung - maschinelle Beatmung - Entwöhnung - Berechnung der Gesamtbeatmungszeit nach DKR 2011

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 109; SGB V § 39; KHEntgG § 9
  Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Berücksichtigung der Dauer der Entwöhnung bei der Abrechnung von Leistungen der künstlichen Beatmung

• rechtsportal.de

  Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 57 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Fallpauschalen | Künstliche Beatmung von mehr als 95 Stunden Dauer

Verfahrensgang

• SG Ulm, 06.08.2015 - S 13 KR 3667/13
• LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 18/17 R
• LSG Baden-Württemberg, 23.07.2019 - L 11 KR 717/18
• BSG, 10.03.2022 - B 1 KR 35/20 R

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15

  Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13, juris; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3).

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG, Urt. v. 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R).

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff.).

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

  Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (dazu und zum Folgenden: BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15

  Die Klägerin hat mit der erhobenen (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt (dazu nur BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13, juris;… BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 3).

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R;… BSG, Urt. v. 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R).

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff.).

  Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

  Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (dazu und zum Folgenden: BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, dies mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R).

• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15

  Es handelt sich um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, SozR 4-5562 § 9 Nr. 5).

  Da die Beklagte sich ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, steht die Hauptforderung selbst außer Streit (BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, aaO;… BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 2).

  Der Beklagten steht kein als Grundlage für ihre Gegenforderung in Betracht kommender öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch iHv 6.174,49 EUR zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R), denn die ursprüngliche Zahlung der Beklagten erfolgte nicht ohne Rechtsgrund.

 
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 24/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer Fallpauschale - Abweichung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15

  Da die Beklagte sich ausschließlich im Wege der Primäraufrechnung mit einer Gegenforderung verteidigt, steht die Hauptforderung selbst außer Streit (…BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R, aaO; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 2).

  Es fehlt jedoch an der für eine Aufrechnung erforderlichen Gegenforderung der Beklagten, mit der sie gegen die Hauptforderung der Klägerin wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) aufrechnen kann (zur Aufrechnung analog § 387 BGB BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R, aaO).

  Der Beklagten steht kein als Grundlage für ihre Gegenforderung in Betracht kommender öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch iHv 6.174,49 EUR zu (zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausentgelten BSG 28.11.2013, B 3 KR 33/12 R; BSG 01.07.2014, B 1 KR 24/13 R), denn die ursprüngliche Zahlung der Beklagten erfolgte nicht ohne Rechtsgrund.

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15

  Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V (idF des GKV-Finanzierungsgesetzes vom 22.10.2010, BGBl I S 2309) in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG (jeweils idF des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes v 17.03.2009, BGBl I S 534) sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG; idF durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17.03.2009, BGBl I S 534) und die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2011 v 23.09.2010 (Fallpauschalenvereinbarung 2011 - FPV-2011) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 sowie dem durch Entscheidung der Landesschiedsstelle vom 21.09.2005 festgesetzten Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V über "Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung" zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft und den Verbänden der Krankenkassen mit Ausnahme der vom BSG beanstandeten Regelung in § 19 Abs. 2 (BSG 13.11.2012, B 1 KR 27/11 R, BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1).
• LSG Berlin-Brandenburg, 20.11.2015 - L 1 KR 36/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - künstliche Beatmung …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15

  Nach der eng am Wortlaut erfolgenden Auslegung beginnt daher die Entwöhnung von der künstlichen Beatmung bereits mit deren Beginn (vgl Hessisches LSG 05.12.2013, L 1 KR 300/11; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 20.11.2015, L 1 KR 36/13; SG Aachen, 02.12.2014, S 13 KR 121/14, alle juris).
• LSG Hessen, 05.12.2013 - L 1 KR 300/11

  Behandlungskosten bei stationärer Krankenhausbehandlung; Richtige Abrechnung von …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15

  Nach der eng am Wortlaut erfolgenden Auslegung beginnt daher die Entwöhnung von der künstlichen Beatmung bereits mit deren Beginn (vgl Hessisches LSG 05.12.2013, L 1 KR 300/11; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 20.11.2015, L 1 KR 36/13; SG Aachen, 02.12.2014, S 13 KR 121/14, alle juris).
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15

  Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (dazu und zum Folgenden BSG 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R; BSG 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R, jeweils unter Hinweis auf BSGE 109, 236 ff.).
• SG Aachen, 02.12.2014 - S 13 KR 121/14

  Restvergütung einer stationären Krankenhausbehandlung durch eine …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15

  Nach der eng am Wortlaut erfolgenden Auslegung beginnt daher die Entwöhnung von der künstlichen Beatmung bereits mit deren Beginn (vgl Hessisches LSG 05.12.2013, L 1 KR 300/11; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 20.11.2015, L 1 KR 36/13; SG Aachen, 02.12.2014, S 13 KR 121/14, alle juris).

• LSG Sachsen, 15.07.2020 - L 1 KR 251/14
  Vielmehr grenzt diese Regelung lediglich ab, wann eine Beatmung als integraler Bestandteil eines chirurgischen Eingriffs zu sehen ist (bei einer Beatmungsdauer von weniger als 24 Stunden) und wann die Beatmung trotz Zusammenhang mit einer Operation zur Gesamtbeatmungszeit zählt (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15 - juris Rn. 36).

  Nach einer eng am Wortlaut orientierten und den medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch berücksichtigenden Auslegung setzt die Entwöhnung im Sinne der DKR 1001h keine vorherige Gewöhnung an die künstliche Beatmung voraus (ebenso Bayerisches LSG…, Urteil vom 26.05.2020 - L 5 KR 273/17 - juris Rn. 33 f.; ähnlich LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15 - juris Rn. 37; Hessisches LSG…, Urteil vom 05.12.2013 - L 1 KR 300/11 - juris Rn. 34).

• SG Ulm, 04.05.2017 - S 13 KR 630/16

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung - Beatmung mittels CPAP/ASB

  Deshalb beginnt bei einer eng am Wortlaut der DKR vorzunehmenden Auslegung die Entwöhnung von der künstlichen Beatmung bereits mit deren Beginn (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15 -, juris, NZB hierzu anhängig unter B 1 KR 96/16 B), die jedoch nur dann erfolgreich verläuft, wenn der Patient über hier 24 Stunden vollständig ohne maschinelle Unterstützung spontan atmet.

  Auch die Regelung in den DKR 2012 , wonach die Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung endet, zeigt, dass die Entwöhnung zur Beatmung gehört (so auch LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15.11.2016 a.a.O.).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 05.04.2017 - L 11 KR 580/15

  Krankenversicherung; Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung; Zeitlicher …

  Abschließend sei auf die Urteile des Landessozialgerichts (LSG) Berlin-Brandenburg vom 20.11.2015 - L 1 KR 36/13 -, des LSG Hessen von 05.12.2013 - L 1 KR 300/11 - und des LSG Baden-Württemberg vom 15.11.2016 - L 11 KR 4054/15 - zu verweisen, welche die hier vertretenen Rechtsauffassungen stützten.
• SG München, 21.12.2017 - S 15 KR 1283/15

  Krankenhausabrechnungsstreit

  Der Begriff der Entwöhnung wird in den DKR nicht definiert und ist daher nach dem medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch zu bestimmen (so auch Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 15. November 2016 - L 11 KR 4054/15 -, Rn. 36, juris).
• SG Aachen, 20.08.2019 - S 13 KR 2/17
  Das BSG habe in seiner Revisionsentscheidung auf Grundlage des Urteils des LSG Baden-Württemberg vom 15.11.2016 (L 11 KR 4054/15) entschieden, das die klägerische Auffassung vertreten hatte.