Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

• raheinemann.de (Kurzinformation)

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

• juraforum.de (Kurzinformation)

  Krankenkassen sollen mehr Geld für alte und kranke Mitglieder erhalten

• rechtsportal.de (Leitsatz)

Verfahrensgang

• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12 KL
• LSG Nordrhein-Westfalen, 02.12.2013 - L 16 KR 641/12
• BSG - B 1 KR 6/14 R (anhängig)

Papierfundstellen

• NZS 2013, 938

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (12)

• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.06.2013 - L 16 KR 24/09

  Krankenversicherung - Risikostrukturausgleich - vorläufiger Jahresausgleich für …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12

  Mit dem angefochtenen Verwaltungsakt hat das BVA zwar eine gebundene Entscheidung getroffen, denn die Höhe der Zuweisungen steht nicht im Ermessen der Beklagten, der Klägerin ist jedoch eine Konkretisierung der von ihr beanspruchten Zuweisungshöhe gegenwärtig nicht möglich, weil die Auswirkungen der von ihr angenommenen Unwirksamkeit der Festlegungen des BVA von ihr nicht zu beziffern sind (vgl. Senat, Urteile v. 22.12.2012 - L 16 KR 88/09 KL und L 16 KR 647/10 KL und v. 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL).

  Dass § 31 Abs. 4 Satz 1 RSAV dem BVA die konkrete Ausgestaltung des Klassifikationsmodells einschließlich des Regressionsverfahrens zur Ermittlung der Gewichtungsfaktoren und des Berechnungsverfahrens zur Ermittlung der Risikozuschläge überträgt, begegnet keinen rechtlichen Bedenken (vgl. ausführlich dazu Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL).

  Bei den Festlegungen handelt es sich um außenverbindliche Rechtssätze, die in ihrer Funktion einer zwischengeschalteten Regelungsebene (vgl. Gerhard, NJW 1989, 2233, 2236) zwischen Gesetz bzw. Verordnung und Verwaltungsakt weitgehend den im Umweltrecht anerkannten normkonkretisierenden Verwaltungsvorschriften entsprechen (vgl. im Einzelnen Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn.72 ff).

  Sie ergibt sich aus dem gesetzgeberischen Auftrag an die Verwaltung, für den RSA im Ausland vorhandene Modelle unter Beachtung des Stands der Gesundheitswissenschaft auf deutsche Verhältnisse zu übertragen, zu diesem Zweck Regeln für einen funktionsfähigen RSA aufzustellen und diese jährlich im Sinne eines auf ständige Überprüfung und Verbesserung angelegten lernenden Systems neu zu justieren (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn. 74; vgl. BT-Drs. 16/3100, S. 205 sowie BT-Drs. 14/6432, S. 15).

  Denn der Gesetzgeber hat sich bei der Regelung des RSA auf das Beispiel gesundheitsökonomischer Modelle aus dem Ausland bezogen und die Berücksichtigung wissenschaftlichen Sachverstands insbesondere durch den wissenschaftlichen Beirat beim BVA institutionalisiert (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn.74 sowie BVerfGE 113, 167,264).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 88/09

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12

  Anders als es nach ihrer Ansicht der Senat im Urteil vom 22.11.2012 - L 16 KR 88/09 KL - getan habe, könne einer Kasse nicht entgegengehalten werden, dass sie oder ihr Verband im Festlegungsverfahren der Jahre 2008 und 2009 den Methodenfehler nicht gerügt habe.

  Sie sehe sich in ihrer damaligen Entscheidung nunmehr auch durch die Entscheidungen des erkennenden Senats vom 22.11.2012 für die Ausgleichsjahre 2009 und 2010 (Hinweis auf die Urteile des Senats vom 22.11.2012 (u.a. zu den Festlegungen 2009 und 2010) - L 16 KR 88/09 KL, L 16 KR 249/09 KL) bestätigt.

  Mit dem angefochtenen Verwaltungsakt hat das BVA zwar eine gebundene Entscheidung getroffen, denn die Höhe der Zuweisungen steht nicht im Ermessen der Beklagten, der Klägerin ist jedoch eine Konkretisierung der von ihr beanspruchten Zuweisungshöhe gegenwärtig nicht möglich, weil die Auswirkungen der von ihr angenommenen Unwirksamkeit der Festlegungen des BVA von ihr nicht zu beziffern sind (vgl. Senat, Urteile v. 22.12.2012 - L 16 KR 88/09 KL und L 16 KR 647/10 KL und v. 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL).

  aa) Der Senat hat in seinen das Ausgleichsjahr 2011 betreffenden Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL; ebenso schon Senat, Urteile vom 22.11.2012 - L 16 KR 249/08 KL und L 16 KR 88/09 KL) dargelegt, dass für die Rechtmäßigkeit der Festlegung des Klassifikationsmodells und des Regressions- und Berechnungsverfahrens auf den Zeitpunkt des Erlasses der Festlegungen abzustellen ist.

• BVerfG, 18.07.2005 - 2 BvF 2/01

  Regelungen des Risikostrukturausgleichs verfassungsgemäß

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12

  Denn der Gesetzgeber hat sich bei der Regelung des RSA auf das Beispiel gesundheitsökonomischer Modelle aus dem Ausland bezogen und die Berücksichtigung wissenschaftlichen Sachverstands insbesondere durch den wissenschaftlichen Beirat beim BVA institutionalisiert (vgl. Senat, Urteil vom 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL, juris Rn.74 sowie BVerfGE 113, 167,264).

  Wie die Verpflichtung des Wissenschaftlichen Beirats zur "laufenden Pflege" (§ 31 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 RSAV) des Klassifikationsmodells und zur regelmäßigen Überprüfung der Krankheitsauswahl (§ 31 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 RSAV) sowie die jährliche Festlegung der maßgeblichen Parameter und des Berechnungsverfahrens zeigt, ist der Morbi-RSA - in Erfüllung der verfassungsrechtlichen Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht des Gesetzgebers (vgl. dazu BVerfGE 95, 267, 314 f; 113, 167, 234, 238) - als "lernendes System" ausgestaltet, das auf ständige Verbesserung des Modells zielt, um die Wirklichkeit verlässlich genug abzubilden (…Augsberg, a.a.O.;… s. auch Schmehl in: Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, § 39 Rn. 83).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 774/12

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12

  Der Evaluationsbericht des Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

  Aufgrund des Evaluationsberichts steht nunmehr fest, dass eine Änderung der Regressionsberechnungen geboten ist (siehe dazu die Senatsurteile vom 04.07.2013 in den Sachen L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 800/12

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12

  Der Evaluationsbericht des Beirats hat nach der überzeugenden Einschätzung des Sachverständigen eine sichere empirische Grundlage für die Beurteilung der Berechnungsmethode des BVA als fehlerhaft geliefert, indem er die verfälschenden Auswirkungen der fehlenden Annualisierung erstmals anhand realer Daten aus dem deutschen Gesundheitssystem nachgewiesen hat (vgl. im Einzelnen die Senatsurteile vom 04.07.2013 - L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

  Aufgrund des Evaluationsberichts steht nunmehr fest, dass eine Änderung der Regressionsberechnungen geboten ist (siehe dazu die Senatsurteile vom 04.07.2013 in den Sachen L 16 KR 800/12 KL und L 16 KR 774/12 KL).

• BVerfG, 08.04.1997 - 1 BvR 48/94

  Altschulden

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12

  Wie die Verpflichtung des Wissenschaftlichen Beirats zur "laufenden Pflege" (§ 31 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 RSAV) des Klassifikationsmodells und zur regelmäßigen Überprüfung der Krankheitsauswahl (§ 31 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 RSAV) sowie die jährliche Festlegung der maßgeblichen Parameter und des Berechnungsverfahrens zeigt, ist der Morbi-RSA - in Erfüllung der verfassungsrechtlichen Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht des Gesetzgebers (vgl. dazu BVerfGE 95, 267, 314 f; 113, 167, 234, 238) - als "lernendes System" ausgestaltet, das auf ständige Verbesserung des Modells zielt, um die Wirklichkeit verlässlich genug abzubilden (…Augsberg, a.a.O.;… s. auch Schmehl in: Sodan, Handbuch des Krankenversicherungsrechts, § 39 Rn. 83).
• BVerwG, 28.10.1998 - 8 C 16.96

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12

  Diese Wissensgewinnung durch ein Beteiligungsverfahren macht das Bundesverwaltungsgericht für die Verbindlichkeit normkonkretisierender Verwaltungsvorschriften zur Voraussetzung, wenn es verlangt, dass dem Erlass der Verwaltungsvorschriften ein Beteiligungsverfahren vorangegangen ist, um vorliegende Erfahrungen und wissenschaftliche Erkenntnisse auszuschöpfen (vgl. BVerwGE 107, 338, 342).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 647/10

  Festsetzung von Zuweisungen nach § 272 SGB V (sog. Konvergenzzuweisungen); …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12

  Mit dem angefochtenen Verwaltungsakt hat das BVA zwar eine gebundene Entscheidung getroffen, denn die Höhe der Zuweisungen steht nicht im Ermessen der Beklagten, der Klägerin ist jedoch eine Konkretisierung der von ihr beanspruchten Zuweisungshöhe gegenwärtig nicht möglich, weil die Auswirkungen der von ihr angenommenen Unwirksamkeit der Festlegungen des BVA von ihr nicht zu beziffern sind (vgl. Senat, Urteile v. 22.12.2012 - L 16 KR 88/09 KL und L 16 KR 647/10 KL und v. 06.06.2013 - L 16 KR 24/09 KL).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.11.2012 - L 16 KR 249/09

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12

  Sie sehe sich in ihrer damaligen Entscheidung nunmehr auch durch die Entscheidungen des erkennenden Senats vom 22.11.2012 für die Ausgleichsjahre 2009 und 2010 (Hinweis auf die Urteile des Senats vom 22.11.2012 (u.a. zu den Festlegungen 2009 und 2010) - L 16 KR 88/09 KL, L 16 KR 249/09 KL) bestätigt.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 756/12

  Sogenannter "Morbiditäts-Risikostrukturausgleich" zwischen den Krankenkassen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 641/12

  aa) Der Senat hat in seinen das Ausgleichsjahr 2011 betreffenden Urteilen vom 04.07.2013 (L 16 KR 732/12 KL und L 16 KR 756/12 KL; ebenso schon Senat, Urteile vom 22.11.2012 - L 16 KR 249/08 KL und L 16 KR 88/09 KL) dargelegt, dass für die Rechtmäßigkeit der Festlegung des Klassifikationsmodells und des Regressions- und Berechnungsverfahrens auf den Zeitpunkt des Erlasses der Festlegungen abzustellen ist.
• BSG, 24.01.2003 - B 12 KR 18/02 R

  Abwasserabgabe; Einhaltensfiktion (sog. 4-aus-5-Regelung); Einhaltung des …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 16 KR 747/13
  Die Festlegungen würden überdies bei ihrer Bekanntgabe erläutert (LSG NRW, Urteil vom 04.07.2013, L 16 KR 641/12 KL).

  Darüber hinaus ist zur nach Darstellung der Klägerin fehlenden Erläuterung der "Annualisierungsproblematik" anzumerken, dass die Behandlung unvollständiger Versichertenepisoden in den Festlegungen gemäß § 31 Abs. 4 RSAV geregelt ist, für die jährlich ein Anhörungsverfahren durchgeführt wird (vgl. LSG NRW, Urteil vom 04.07.2013, L 16 KR 641/12 KL, juris Rn. 48 ff.).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 732/12

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Die Festlegungen haben zwar dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritt Rechnung zu tragen, aber erst, sobald dieser ordnungsgemäß das von Gesetz und Verordnung vorgesehene dialogische Verfahren zur Wissenserzeugung durchlaufen hat (s. zu dieser zeitlichen Zäsur Urteile des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL und L 16 KR 641/12 KL zum Ausgleichsjahr 2012).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.07.2013 - L 16 KR 756/12

  Risikostrukturausgleich zwischen Krankenkassen ist teilweise rechtswidrig

  Die Festlegungen haben zwar dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisfortschritt Rechnung zu tragen, aber erst, sobald dieser ordnungsgemäß das von Gesetz und Verordnung vorgesehene dialogische Verfahren zur Wissenserzeugung durchlaufen hat (s. zu dieser zeitlichen Zäsur Urteile des Senats vom 04.07.2013 - L 16 KR 646/12 KL und L 16 KR 641/12 KL zum Ausgleichsjahr 2012).