Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• rechtsportal.de (Leitsatz)

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.07.2012 - L 4 KA 64/11

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, sei es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (Hinweis auf BSG, Urteil vom 24. November 1993-6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.; BSG…, Urteil vom 8. März 2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48).

  Die Durchschnittszeit stelle sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (Hinweis auf BSG, Urteil vom 24. November 1993, 6 RKa 70/91 - a.a.O., Rdnr. 24 ff.; LSG Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 10. Oktober 2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21).

  Für eine Anhörung reiche die Übersendung der Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben aus, denn die Tageszeitprofile erbrächten den Indizienbeweis für die implausible Abrechnung (Hinweis auf BSG, Urteil vom 24. November 993 - 6 RKa 70/91 - a.a.O. - juris, Rdnr. 25), so dass für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X und für die Begründung nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X grundsätzlich keine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich sei (Hinweise auf LSG Hessen, Beschluss vom 10. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER, www. lareda.hessenrecht.hessen.de = www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris).

• BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Rückforderung aufgrund …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.07.2012 - L 4 KA 64/11

  Eine andere Berechnungsweise könne in Ausnahmefällen zur Vermeidung eines Verstoßes gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz in Betracht kommen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 11. März 2009 - B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7 = USK 2009-11).

  Ein derartiger Sonderfall sei auch dann in Betracht zu ziehen, wenn ein Arzt in offenem Dissens mit der Kassenärztlichen Vereinigung eine Gebührennummer ansetze, weil er die Frage ihrer Abrechenbarkeit einer gerichtlichen Klärung zuführen wolle (vgl. BSG, Urteil vom 11. März 2009 - B 6 KA 62/07 R -, a.a.O., juris Rdnr. 27 f.).

• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.07.2012 - L 4 KA 64/11

  Darin führte sie aus, bei der Umsetzung der Honorarberichtigung sei die Rechtssprechung des Bundessozialgerichts zur Garantiefunktion der Sammelerklärung zu beachten (BSG, Urteil vom 17. September 1997, Az.: 6 RKa 86/95).

  Die Garantiewirkung der Abrechnungssammelerklärung (vgl. hierzu näher BSG, Urteil vom 17. September 2007, 6 RKa 86/95) entfällt, weil der Klägerin grobe Fahrlässigkeit vorgeworfen werden kann.

 
• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

  Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.07.2012 - L 4 KA 64/11

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, sei es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (Hinweis auf BSG…, Urteil vom 24. November 1993-6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.; BSG, Urteil vom 8. März 2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48).

  Als Nachweis für eine Falschabrechnung des Quartals genüge bereits ein beliebiger falsch abgerechneter Tag (BSG SozR 3-2500 § 83 Nr. 1).

• LSG Hessen, 10.11.2009 - L 4 KA 70/09

  Vertragsärztliche Versorgung - Klage gegen Honoraränderungsbescheide - keine …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.07.2012 - L 4 KA 64/11

  Für eine Anhörung reiche die Übersendung der Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben aus, denn die Tageszeitprofile erbrächten den Indizienbeweis für die implausible Abrechnung (Hinweis auf BSG…, Urteil vom 24. November 993 - 6 RKa 70/91 - a.a.O. - juris, Rdnr. 25), so dass für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X und für die Begründung nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X grundsätzlich keine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich sei (Hinweise auf LSG Hessen, Beschluss vom 10. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER, www. lareda.hessenrecht.hessen.de = www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris).

  Es sei daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 03110 bis 03112 mit der Ziffer 03120 EBM 2005 mit 20 Minuten bewerte, ebenso wie es unerheblich sei, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeige (Hinweis auf LSG Hessen, Beschluss vom 10. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER- und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschluss vom 2. Juli 2009 - S 12 KA 235/09 ER - ; SG Marburg, Urteil vom 13. Januar 2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Beschluss vom 21. März 2011 - L 4 KA 7/10 -).

• LSG Berlin-Brandenburg, 10.10.2007 - L 7 KA 56/03

  Plausibilitätsprüfung; Falschabrechnung; Tagesprofile; Honorarkürzung; …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.07.2012 - L 4 KA 64/11

  Die Durchschnittszeit stelle sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (Hinweis auf BSG…, Urteil vom 24. November 1993, 6 RKa 70/91 - a.a.O., Rdnr. 24 ff.; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 10. Oktober 2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21).
• SG Marburg, 02.07.2009 - S 12 KA 235/09

  Kassenärztliche Vereinigung - Begründung des Honorarberichtigungsbescheides bei …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.07.2012 - L 4 KA 64/11

  Es sei daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 03110 bis 03112 mit der Ziffer 03120 EBM 2005 mit 20 Minuten bewerte, ebenso wie es unerheblich sei, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeige (Hinweis auf LSG Hessen, Beschluss vom 10. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER- und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschluss vom 2. Juli 2009 - S 12 KA 235/09 ER - ; SG Marburg, Urteil vom 13. Januar 2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Beschluss vom 21. März 2011 - L 4 KA 7/10 -).
• SG Marburg, 13.01.2010 - S 12 KA 238/09

  Kassenärztliche Vereinigung - Bewertung der Nebeneinanderabrechnung von …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.07.2012 - L 4 KA 64/11

  Es sei daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 03110 bis 03112 mit der Ziffer 03120 EBM 2005 mit 20 Minuten bewerte, ebenso wie es unerheblich sei, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeige (Hinweis auf LSG Hessen, Beschluss vom 10. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER- und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschluss vom 2. Juli 2009 - S 12 KA 235/09 ER - ; SG Marburg, Urteil vom 13. Januar 2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Beschluss vom 21. März 2011 - L 4 KA 7/10 -).
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 57/94

  Honorarbegrenzung für den Fall des vorzeitigen Abschlusses einer …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.07.2012 - L 4 KA 64/11

  Die Beklagte könne eine Berichtigung innerhalb von vier Jahren vornehmen (Hinweis auf BSG Urteil vom 15. November 1995 - 6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 = USK 95136, juris Rdnr. 10 und BSG…, Urteil vom 28. März 2007 - B 6 KA 22/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 35 = BSGE 98, 169 = GesR 2007, 461 = USK 2007-35 = ZMGR 2008, 144, juris Rdnr. 16 m. w. N.).
• BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R

  Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …

  Auszug aus LSG Hessen, 25.07.2012 - L 4 KA 64/11

  Solche Verstöße könnten z. B. darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden sind (Hinweis auf BSG, Urteil vom 1. Juli 1998 - B 6 KA 48/97 R - SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 = Breith 1999, 659 = USK 98163, zitiert nach juris, Rdnr. 15 m. w. N.).
• BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide …
• SG Marburg, 04.06.2008 - S 12 KA 528/07

  Kassenärztliche Vereinigung - Plausibilitätsprüfung - Anrechnung von …
• SG Marburg, 10.11.2010 - S 12 KA 455/10

  Kassenärztliche Vereinigung - Job-Sharing-Praxis - Beendigung nach dem ersten …

• LSG Hessen, 26.11.2014 - L 4 KA 2/11

  Die Beteiligten streiten über die Festsetzung einer Honorarberichtigung aufgrund …

  Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass die aktuelle Rechtsprechung des BSG auch für die Plausibilitätsprüfung gemäß § 106a Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V Tagesprofile als Indizienbeweis als geeignet ansieht (…vgl. BSG Beschluss vom 18. August 2011 - B 6 KA 27/11 B, Juris Rn. 6 f m. w. N.; so auch der Beschluss des erkennenden Senats vom 10. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER; Beschluss vom 21. März 2011 - L 4 KA 7/10; Urteil vom 25. Juli 2012 - L 4 KA 64/11).
• SG Marburg, 14.05.2014 - S 12 KA 601/13

  Überprüfung vertragsärztlicher Honorarforderungen anhand von Tagesprofilen

  Die Kammer hat bereits mehrfach über vergleichbare Sachverhalte entschieden, so mit Urteilen vom 08.05.2013 - S 12 KA 171/12 - Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 30/13 -, vom 08.12.2010 - S 12 KA 250/10 -, vom 08.12.2010 - S 12 KA 248/10 - und vom 08.12.2010 - S 12 KA 229/09 -, Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 2/11 - sowie mit Gerichtsbescheiden vom 31.01.2014 - S 12 KA 85/13 -, Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 26/14 -, vom 22.01.2014 - S 12 KA 327/13 -, vom 24.05.2013 - S 12 KA 804/11 -, vom 28.03.2013 - S 12 KA 281/12 - Berufung - L 4 KA 20/13 - in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG Hessen am 02.04.2014 zurückgenommen, vom 04.01.2012 - S 12 KA 621/10 -, vom 31.10.2011 - S 12 KA 909/10 -, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 25.07.2012 - L 4 KA 64/11 - und vom 08.12.2010 - S 12 KA 250/10 -.

  Es ist unerheblich ist, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeigt (…vgl. bereits LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschl. v. 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - SG Marburg, Urt. v. 13.01.2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Beschl. v. 21.03.2011 - L 4 KA 7/10 - zuletzt SG Marburg, Gerichtsbescheid v. 04.01.2012 - S 12 KA 621/10 - rechtskräftig; SG Marburg, Gerichtsbescheid v. 31.10.2011 - S 12 KA 909/10 -, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 25.07.2012 - L 4 KA 64/11 - SG Marburg, Urt. v. 19.09.2012 - S 12 KA 167/11 - SG Marburg, Urt. v. 30.01.2013 - S 12 KA 170/11 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 11/13;… SG Marburg, Gerichtsbescheid v. 28.03.2013 - S 12 KA 281/12 - SG Marburg, Urt. v. 08.05.2013 - S 12 KA 171/12 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 30/13 - SG Marburg, Gerichtsbescheid v. 24.05.2013 - S 12 KA 804/11 -).

• LSG Hessen, 27.08.2014 - L 4 KA 11/13

  Rechtmäßigkeit einer Honorarberichtigung aufgrund einer zeitbezogenen …

  Nach jüngerer Rechtsprechung des BSG werden auch für die zeitbezogene Plausibilitätsprüfung gemäß § 106a Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V in der Fassung durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 2003, BGBl. I 2003, 2190 sowohl Tagesprofile als auch Quartalsprofile als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung als geeignet angesehen (…vgl. BSG Beschluss vom 18. August 2011 - B 6 KA 27/11 B, [...] Rn. 6 f m. w. N.; so auch HLSG, Beschluss des erkennenden Senats vom 10. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER; Beschluss vom 21. März 2011 - L 4 KA 7/10; Urteil vom 25. Juli 2012 - L 4 KA 64/11).
• SG Marburg, 02.04.2014 - S 12 KA 634/12

  Möglichkeit der Korrektur von Honorarbescheiden bei missbräuchlicher Nutzung der …

  Im Übrigen bestehen auch Kontroll- und Überwachungspflichten des Vertragsarztes (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 25.07.2012 - L 4 KA 64/11 -), zu deren Einhaltung der Kläger keine Ausführungen gemacht hat.