Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Anspruch auf Erstattung der Kosten für einen Krankenhausaufenthalt des Versicherten; Recht einer Krankenkasse zur Kontrolle einer Krankenhausabrechnung; Rechtfertigung eines Einwendungsausschlusses über eine analoge Anwendung des § 242 BGB durch schwerwiegende Verletzungen ...

• medcontroller.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

• NZS 2009, 612

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 16.01.2008 - L 4 KN 91/04

  Der Behandlungspflicht der zur Versorgung der Versicherten zugelassenen Krankenhäuser im Sinne des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträgern festgelegt wird (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R).

  Mit dieser Vorschrift soll eine Wirtschaftlichkeitskontrolle der Leistungen ermöglicht werden, um festzustellen ob sich die Behandlung auf das medizinisch Ausreichende, Zweckmäßige und Notwendige beschränkt oder ob sie nach ihrem Umfang darüber hinausgeht (BSG, Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R, zitiert nach Juris).

  Das BSG (Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R, zitiert nach Juris) hat sich beispielsweise in einem Abrechnungsfall über den damaligen Gesetzeswortlaut des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V hinweggesetzt und die Prüfungspflicht der Krankenkassen auf Fallpauschalen und Sonderentgelte ausgedehnt.

  Nach der Rechtsprechung des BSG, der der Senat folgt, kann eine Krankenkasse die für die Überprüfung einer Krankenhausabrechnung gegebenenfalls erforderliche Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen der Versicherten gegenüber dem Krankenhaus nicht verlangen (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R; Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R).

• BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R

  Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 16.01.2008 - L 4 KN 91/04

  Der Senat setzt sich mit dieser Auslegung nicht in einen entscheidenden Widerspruch zu der Rechtsprechung des 3. Senats des BSG (Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R, zitiert nach Juris).

  Diese unbedingte Pflicht der Krankenkasse innerhalb der vereinbarten Zahlungsfrist zu zahlen, gilt nach bisheriger Rechtsprechung nur dann nicht, wenn schon nach dem Vorbringen des Leistungserbringers von einer medizinisch nicht notwendigen stationären Behandlung auszugehen wäre (BSG Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02, zitiert nach Juris) oder innerhalb der Frist bereits substantiiert begründete Einwendungen der Krankenkasse gegen die Abrechnung erhoben worden sind (BSG, Urteil vom 22. Juli 2004 - B 3 KR 20/03 R, zitiert nach Juris).

  Nach der Rechtsprechung des BSG, der der Senat folgt, kann eine Krankenkasse die für die Überprüfung einer Krankenhausabrechnung gegebenenfalls erforderliche Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen der Versicherten gegenüber dem Krankenhaus nicht verlangen (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R; Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R).

  Es ist klärungsbedürftig, ob die Rechtssprechung des 3. Senats des BSG (Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R, zitiert nach Juris) zur Auslegung des häufig verwandten § 9 der Pflegesatzvereinbarung nach der Entscheidung des Großen Senats des BSG vom 25. September 2007 (GS 1/06) noch Geltung haben kann.

• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 16.01.2008 - L 4 KN 91/04

  Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R sei sie verpflichtet, einen Prüfauftrag an den SMD zu vergeben, der allein berechtigt sei, entsprechende Krankenunterlagen des Versicherten einzusehen.

  Vielmehr hat das BSG - bei ordnungsgemäßer Dokumentation des Krankenhauses im Übrigen - die vorbehaltlose Kostenzusage einer Krankenkasse lediglich als deklaratorisches Schuldanerkenntnis mit allenfalls beweisrechtlichen Auswirkungen bewertet (dazu grundlegend: BSG, Urteil vom 17. März 2000 - B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R).

  Hieraus ergibt sich eine Darlegungs- und Beweislast zu Lasten der Krankenkassen, die sich aus einem Anscheinsbeweis (so noch BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R, zitiert nach Juris) bzw. einer sog. Einschätzungsprärogative des behandelnden Krankenhausarztes (so ab BSG, Urteil 12.05.2005 - B 3 KR 30/04 R, zitiert nach Juris) rechtfertigt.

  Das BSG hat eine solche Konstellation bislang nur einmal angenommen (Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R, sog. "Berliner Fälle", zitiert nach Juris).

 
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 16.01.2008 - L 4 KN 91/04

  Diese Rechtsprechung des 3. Senats des BSG kann nach dem Beschluss des Großen Senats vom 25. September 2007 - GS 1/06 (zitiert nach Juris) so nicht mehr aufrechterhalten bleiben.

  Es ist klärungsbedürftig, ob die Rechtssprechung des 3. Senats des BSG (Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02 R, zitiert nach Juris) zur Auslegung des häufig verwandten § 9 der Pflegesatzvereinbarung nach der Entscheidung des Großen Senats des BSG vom 25. September 2007 (GS 1/06) noch Geltung haben kann.

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 16.01.2008 - L 4 KN 91/04

  Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R, zitiert nach Juris; stRspr).

  Vielmehr hat das BSG - bei ordnungsgemäßer Dokumentation des Krankenhauses im Übrigen - die vorbehaltlose Kostenzusage einer Krankenkasse lediglich als deklaratorisches Schuldanerkenntnis mit allenfalls beweisrechtlichen Auswirkungen bewertet (dazu grundlegend: BSG, Urteil vom 17. März 2000 - B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR 11/01 R).

• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R

  Verpflichtung des Krankenhauses zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 16.01.2008 - L 4 KN 91/04

  So hat das BSG der Krankenkasse sogar ein eigenes Klagerecht auf Herausgabe medizinischer Unterlagen an den MDK zugebilligt (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2007 - B 3 KR 12/06 R).
• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

  Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 16.01.2008 - L 4 KN 91/04

  Wegen dieser schwerwiegenden Vertragsverletzung und des von der Krankenkasse zu vertretenen erheblichen Zeitablaufs zwischen der Behandlung und der Einleitung des Prüfungsverfahrens bejahte das BSG einen Einwendungsausschluss und hielt eine gerichtliche Sachaufklärung zur Frage der Notwendigkeit und Dauer der jeweiligen Krankenhausbehandlung für nicht mehr erforderlich (vgl. auch BSG, Urteil vom 28. September 2006 - B 3 KR 23/05 R, zitiert nach Juris).
• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 20/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Notwendigkeit - Dauer - Überprüfung …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 16.01.2008 - L 4 KN 91/04

  Diese unbedingte Pflicht der Krankenkasse innerhalb der vereinbarten Zahlungsfrist zu zahlen, gilt nach bisheriger Rechtsprechung nur dann nicht, wenn schon nach dem Vorbringen des Leistungserbringers von einer medizinisch nicht notwendigen stationären Behandlung auszugehen wäre (BSG Urteil vom 28. Mai 2003 - B 3 KR 10/02, zitiert nach Juris) oder innerhalb der Frist bereits substantiiert begründete Einwendungen der Krankenkasse gegen die Abrechnung erhoben worden sind (BSG, Urteil vom 22. Juli 2004 - B 3 KR 20/03 R, zitiert nach Juris).
• BSG, 27.06.1991 - 2 RU 31/90

  Ursächliche Bedeutung der versicherten Tätigkeit im Rahmen der …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 16.01.2008 - L 4 KN 91/04

  Dies ist bei anspruchsbegründenden Tatsachen also der jeweilige Kläger (vgl. bereits BSG, Urteil vom 27. Juni 1991, 2 RU 31/90, zitiert nach Juris).
• BSG, 12.05.2005 - B 3 KR 30/04 R

  Krankenversicherung - Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Sachsen-Anhalt, 16.01.2008 - L 4 KN 91/04

  Hieraus ergibt sich eine Darlegungs- und Beweislast zu Lasten der Krankenkassen, die sich aus einem Anscheinsbeweis (so noch BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, B 3 KR 11/01 R, zitiert nach Juris) bzw. einer sog. Einschätzungsprärogative des behandelnden Krankenhausarztes (so ab BSG, Urteil 12.05.2005 - B 3 KR 30/04 R, zitiert nach Juris) rechtfertigt.

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 2/08 KR R

  Vergütung von Krankenhausbehandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung, …

  Der Klägervertretung musste vielmehr - spätestens aufgrund der Hinweise aus anderen Verfahren - ohne Weiteres klar sein, dass bei weiter unterbleibenden prozessualen Mitwirkungshandlungen ein Prozessverlust drohte: Solches hat derselbe Senat des LSG nämlich in der zwischen den Beteiligten zur gleichen Problematik der Montagsentlassungen in der Parallelsache L 4 KN 91/04 KR (= Revisionsverfahren B 1 KN 3/08 KR R), über die vom LSG am selben Sitzungstag (16.1.2008) entschieden wurde, unmissverständlich deutlich gemacht.
• SG Hannover, 15.04.2009 - S 19 KR 551/08
  Sie verweist auf eine Entscheidung des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt (16.01.2008, L 4 KN 91/04 KR).