Volltextveröffentlichungen (2)

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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R

  Rücknahme von Honorarbescheiden - Vertrauensschutz bei noch nicht feststehendem …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11

  Diese Rechtsprechung sei durch die Urteile des BSG vom 26.06.2002 - B 6 KA 26/01 R - dort Rn 20 und vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - dort Rn 21 ausdrücklich nochmals bestätigt worden.

  Eine nach den Bestimmungen zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung rechtmäßige (Teil-)Aufhebung des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X, der Grundnorm des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs für den gesamten Bereich des Sozialrechts, eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG, Urteil vom 14.12.2005 B 6 KA 17/05 R -, veröffentlicht in Juris).

  Nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteile vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R und 08.12.2006 - B 6 KA 12 /05 R -, veröffentlicht in Juris) sind die besonderen Richtigstellungsvorschriften nicht mehr anwendbar, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheids bereits abgelaufen ist (aa) oder soweit die Kassenärztliche Vereinigung ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits "verbraucht" hat (bb), indem sie die Honoraranforderung des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüfte und vorbehaltlos bestätigte.

  Nach dem Urteil des BSG vom 14.12.2005 (a.a.O.) ist die Befugnis zu sachlich-rechnerischer Richtigstellung "verbraucht", wenn die KV die Honoraranforderungen des Vertragsarztes in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und vorbehaltlos bestätigt hat, indem sie z.B. auf den Rechtsbehelf des Vertragsarztes hin die ursprüngliche Richtigstellung eines bestimmten Gebührenansatzes ohne jede Einschränkung wieder rückgängig macht.

  (vgl. BSG…, Urteil vom 26.06.2002 a.a.O. und vom 14.12.2005 a.a.O. mit Billigung einer Minderung um 12 % bzw. 15 %).

  In der Rechtsprechung des BSG ist eine Größenordnung von 15 % noch als "kleinerer Anteil" gewertet worden (vgl. BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr. 21 m.w.N.), ohne dass dieser Wert ausdrücklich als Obergrenze bezeichnet worden ist.

  Damit ist für eine Berichtigung eines Honorarbescheides insoweit zwar nur Raum, wenn in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X Vertrauensausschlusstatbestände gegeben sind (BSG, Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R -, veröffentlicht in Juris).

• BSG, 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur - individuell …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11

  Schließlich seien anders als im Fall der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 30.06.2004 (B 6 KA 34/03 R, BSGE 93, 69) vorliegend die Besonderheiten des vertragsärztlichen Vergütungssystems tangiert.

  Wenn die Beklagte dies in der Folge unterlasse, setze sie auf Grund der Änderung des Abrechnungsverhaltens einen Vertrauenstatbestand, der eine sachlich-rechnerische Berichtigung ohne Prüfung von Vertrauensschutzgesichtspunkten nicht mehr zulasse (BSG vom 13.06.2004 - B 6 KA 34/03 R - Rn 31).

  Ein Fehler der sachlich-rechnerischen Richtigkeit des Honorarbescheids und damit seine Unrichtigkeit im Sinne der Vorschriften ist daher auch gegeben, wenn diese auf Gründen beruht, die nicht dem Verantwortungsbereich des Vertragsarztes zuzurechnen sind (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R - und BSG, Urteil vom 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R -, veröffentlicht in Juris).

  Die Bestimmungen über die Befugnis der Kassenärztlichen Vereinigung, ärztliche Honoraranforderung und Honorarbescheide wegen sachlich-rechnerischer Fehler nachträglich zu korrigieren, verdrängen in ihrem Anwendungsbereich die Regelungen der §§ 45 ff. SGB X. Sie stellen von den Vorschriften des SGB X abweichende Regelungen im Sinne des § 37 Satz 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) dar, die auf gesetzlicher Grundlage, nämlich auf Normen des SGB V, erlassen worden sind (ständige Rechtsprechung des BSG vgl. Urteil vom 30.06.2004 a.a.O. m.w.N. aus der Rechtsprechung des BSG).

  Ein solcher Ausnahmefall ist anzunehmen, wenn die Kassenärztliche Vereinigung es unterlassen hatte, bei der Erteilung des Honorarbescheids auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung hinzuweisen (…vgl. Clemens a.a.O. Rn. 200 ff. m.N.) und dadurch schützenswertes Vertrauen bei den Vertragsärzten hervorgerufen wurde, oder wenn die Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen herrührt, die die besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertragsärztlicher Honorierung nicht konkret tangieren (BSG, Urteil vom 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R -, veröffentlicht in Juris), insbesondere nicht verteilungsrelevant sind (…vgl. Clemens a.a.O. Rn. 204 ff. m.N.).

• BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 22/09 B

  Kassenärztliche Vereinigung - Entfallen der Befugnis zur sachlich-rechnerischen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11

  Das Gleiche gilt, wenn die KV eine Honorarabrechnung im Rahmen eines Vergleiches bestätigt (BSG, Beschluss vom 03.02.2010 - B 6 KA 22/09 B -, a.a.O.).

  Jedenfalls kommt in derartigen Fällen die Zugrundelegung eines höheren Toleranzwertes in Betracht (BSG, Beschluss vom 03.02.2010 - B 6 KA 22/09 B -, veröffentlicht in Juris).

  Ob diese Aussagen, die im Zusammenhang mit einer nachträglichen grundsätzlichen Änderung des Honorarverteilungsgefüges entwickelt wurden, überhaupt für alle Fälle sachlich-rechnerischer Richtigstellungen Geltung beanspruchen oder allein auf pauschale Richtigstellungsvorbehalte bezogen sind, hat das BSG offen gelassen (BSG, Beschluss vom 03.02.2010 - B 6 KA 22/09 B -, veröffentlicht in Juris).

  Auch diesen Wert maßvoll überschreitende Rückforderungsanteile liegen jedenfalls noch deutlich unter der in der Rechtsprechung des BSG als inakzeptabel genannten "Hälfte" des sich aus dem Honorarbescheid ergebenden Betrages (BSG, Beschluss vom 03.02.2010 - B 6 KA 22/09 B -, veröffentlicht in Juris).

 
• BSG, 26.06.2002 - B 6 KA 26/01 R

  Vertragsarzt - Kassenärztliche Vereinigung - Korrektur - Honorarbescheid - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11

  Diese Rechtsprechung sei durch die Urteile des BSG vom 26.06.2002 - B 6 KA 26/01 R - dort Rn 20 und vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R - dort Rn 21 ausdrücklich nochmals bestätigt worden.

  (vgl. BSG, Urteil vom 26.06.2002 a.a.O. …und vom 14.12.2005 a.a.O. mit Billigung einer Minderung um 12 % bzw. 15 %).

• BSG, 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R

  Kassenärztliche Vereinigung - unrichtiger Honorarbescheid wegen Fehlern im Rahmen …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11

  Grundlage für die gesamte Betrachtungsweise sei das Urteil des BSG vom 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R - Rn 33).

  Ein Fehler der sachlich-rechnerischen Richtigkeit des Honorarbescheids und damit seine Unrichtigkeit im Sinne der Vorschriften ist daher auch gegeben, wenn diese auf Gründen beruht, die nicht dem Verantwortungsbereich des Vertragsarztes zuzurechnen sind (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R - und BSG, Urteil vom 30.06.2004 - B 6 KA 34/03 R -, veröffentlicht in Juris).

• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 1/08 R

  Vertragszahnarzt - Besuch - keine Abrechnung von Untersuchungsleistung neben …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11

  Durch die Einfügung von § 106 a in das SGB V ist eine Änderung der zuvor durch die Bestimmungen der Bundesmantelverträge geregelten sachlich-rechnerischen Berichtigung weder hinsichtlich deren Voraussetzungen noch hinsichtlich deren Rechtsfolgen erfolgt (BSG, Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 1/08 R -, veröffentlicht in Juris), weswegen die zu den früheren Rechtsgrundlagen ergangene Rechtsprechung des BSG weiterhin Anwendung findet.

  Festzustellen ist, ob die Abrechnungen mit den Abrechnungsvorgaben des Regelungswerks, also mit den Einheitlichen Bewertungsmaßstäben, den Honorarverteilungsverträgen sowie weiteren Abrechnungsbestimmungen übereinstimmen oder ob zu Unrecht Honorare angefordert werden (BSG, Urteil vom 05.11.2008 a.a.O.).

• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

  Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11

  Die vorliegende Situation sei mit einer "wissentlichen Duldung einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung" nicht vergleichbar (vgl. dazu: BSG, Urt. v. 12.12.2001, B 6 KA 3/01 R, BSGE 89, 90;… Urt. v. 28.01.1998, B 6 KA 93/96 R, SozR 3-2500 § 135 Nr. 6).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.05.2008 - L 3 KA 8/07

  Anforderung an eine ordnungsgemäße Honorarabrechnung einer als Job-Sharing-Praxis …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11

  Es kann offen bleiben, ob die Beklagte die ursprünglich festgesetzten Obergrenzen nicht im Wege der Anpassung hätte absenken müssen (vgl. auch Pawlita;… in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 101 SGB V, Rn.161; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 28.05.2008 - L 3 KA 8/07 -, veröffentlich in Juris).
• LSG Hessen, 12.12.2007 - L 4 KA 62/06

  Kassenärztliche Vereinigung - Festsetzung des Honoraranspruchs - Bindung an …

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11

  Die hierauf beruhende Festsetzung mit Bescheid des Zulassungsausschusses für Ärzte vom 01.10.2004, der bestandskräftig geworden ist, ist für alle Beteiligten bindend erfolgt (vgl. LSG Hessen, Urteil vom 12.12.2007 - L 4 KA 62/06 - nachfolgend BSG, Beschl. vom 28.01.2009 - B 6 KA 17/08 B -, jeweils veröffentlicht in Juris; Urteil des Senats vom 26.9.2012 - L 5 KA 4604/11).
• BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 17/08 B

  Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11

  Die hierauf beruhende Festsetzung mit Bescheid des Zulassungsausschusses für Ärzte vom 01.10.2004, der bestandskräftig geworden ist, ist für alle Beteiligten bindend erfolgt (vgl. LSG Hessen, Urteil vom 12.12.2007 - L 4 KA 62/06 - nachfolgend BSG, Beschl. vom 28.01.2009 - B 6 KA 17/08 B -, jeweils veröffentlicht in Juris; Urteil des Senats vom 26.9.2012 - L 5 KA 4604/11).
• LSG Baden-Württemberg, 09.12.2008 - L 13 AS 651/07

  Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Erstattung von zu Unrecht erbrachten …
• LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 4604/11
• BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 93/96 R

  Abrechnung - ärztliche Leistung - Qualifikationsnachweis - Vertreter des …
• BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R

  Honorarverteilung - Einbeziehung - Arztgruppe (hier: Laborärzte) - …
• BSG, 22.03.1995 - 10 RKg 10/89

  Vorliegen von rechtswirksamen Kindergeldbewilligungen mit Dauerwirkung - …
• BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R

  Vertragsarzt - Gemeinschaftspraxis - keine Tätigkeit in freier Praxis bei Fehlen …
• BSG, 17.03.2010 - B 6 KA 43/08 R

  Bewertungsausschuss - Partner der Honorarverteilungsverträge - Absehen von der …
• BSG, 21.06.2001 - B 7 AL 18/01 B

  Grundsatz des rechtlichen Gehörs, Prozeßhandlungen rechtskundig vertretener …
• BSG, 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R

  Kassen (zahn) ärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur eines rechtswidrig …

• LSG Baden-Württemberg, 26.04.2017 - L 5 KA 2448/15

  Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - nachgehende Richtigstellung …

  Ermessen habe man nicht ausüben müssen (vgl. Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 24.10.2012, - L 5 KA 5778/11 -, Bundessozialgericht , Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 50/12 R -, beide in juris).

  Aus dem Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 24.10.2012 (- L 5 KA 5778/11 -, in juris) folge nichts anderes.

• SG Marburg, 20.03.2013 - S 12 KA 833/11

  Vertragsärztliche Versorgung - Vertrauensschutz hinsichtlich Honorarrückforderung …

  Bei einem Auseinanderdriften von Job-Sharing-Punktzahlvolumenobergrenze und Regelleistungsvolumen besteht Anlass, bei der KV nachzufragen, welche Punktzahlen denn tatsächlich vergütet werden (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11 - juris Rdnr. 105, Revision anhängig: B 6 KA 50/12 R).

  Eine vom Zulassungsausschuss vorgenommene bestandskräftige Festsetzung ist für alle Beteiligten und das Gericht bindend (…vgl. LSG Hessen, Urt. v. 12.12.2007 - L 4 KA 62/06 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris, Nichtzulassungsbeschwerde zurückgewiesen durch BSG, Beschl. vom 28.01.2009 - B 6 KA 17/08 B - BeckRS;… LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 26.09.2012 - L 5 KA 4604/11 - juris Rdnr. 50, Revision anhängig: B 6 KA 43/12 R; v. 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11 - juris Rdnr. 66, Revision anhängig: B 6 KA 50/12 R).

  Bei einem Auseinanderdriften von Job-Sharing-Punktzahlvolumenobergrenze und Regelleistungsvolumen besteht Anlass, bei der KV nachzufragen, welche Punktzahlen denn tatsächlich vergütet werden (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 24.10.2012 - L 5 KA 5778/11 - a.a.O., Rdnr. 105).

• LSG Baden-Württemberg, 26.10.2016 - L 5 KA 665/13
  Im Urteil vom 24.10.2012 (- L 5 KA 5778/11 -, in juris) habe das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg ausgeführt, Honorarbescheide könnten nur berichtigt werden, wenn Vertrauensschutz in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 2 Satz 3 SGB X i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X ausgeschlossen sei.

  Eine Fallgestaltung, bei der dem Vertragsarzt bzw. der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Einrichtung Vertrauensschutz nach Maßgabe dieser Vorschrift zukommen kann (dazu näher etwa Urteil des erkennenden Senats vom 24.10.2012, - L 5 KA 5778/11; nachfolgend BSG…, Urteil vom 28.08.2013, - B 6 KA 50/12 R -, in juris Rdnr. 22 ff.) liegt nicht vor, insbesondere ist die nachgehende Richtigstellung innerhalb der hierfür maßgeblichen Vierjahresfrist verfügt worden.

• LSG Baden-Württemberg, 16.03.2016 - L 5 KA 3901/12
  Die hierauf beruhende Festsetzung mit Bescheid des ZA für Ärzte vom 27.05.2002, der bestandskräftig geworden ist, ist für alle Beteiligten bindend erfolgt (vgl. Urteil des erkennenden Senats vom 24.10.2012, - L 5 KA 5778/11 -, m.w.N., nichtveröffentlicht; LSG Hessen, Urteil vom 12.12.2007, - L 4 KA 62/06 - nachfolgend BSG, Beschluss vom 28.01.2009, - B 6 KA 17/08 B -, letztere beide veröffentlicht in juris).