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   LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16   

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https://dejure.org/2017,27795
LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16 (https://dejure.org/2017,27795)
LSG Bayern, Entscheidung vom 27.06.2017 - L 5 KR 260/16 (https://dejure.org/2017,27795)
LSG Bayern, Entscheidung vom 27. Juni 2017 - L 5 KR 260/16 (https://dejure.org/2017,27795)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • IWW

    SGB V § 13 Abs. 3a, § 87, § 197b, § 275; SGB X § 45, § 47; SGG § 54 Abs. 1, § 54 Abs. 5, § 96; VwVfG § 42a

  • Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
  • rewis.io

    Eintritt der Genehmigungsfiktion bei Durchführung eines gesetzlich nicht vorgesehenen Gutachterverfahrens, Rücknahme der fiktiven Genehmigung

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Implantatversorgung mit Augmentation im Unter- und Oberkiefer; Ausschließliche Zuständigkeit des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung für die Begutachtung; Verkürzung der Entscheidungsfrist für den ...

  • rechtsportal.de

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Implantatversorgung mit Augmentation im Unter- und Oberkiefer

  • datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (4)

  • raheinemann.de (Kurzinformation)

    Krankenkassen dürfen Auftrag für zahnmedizinische Begutachtung nur an den MDK vergeben

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Kassen dürfen Gutachter wegen Zahnbehandlung nicht beliebig wählen

  • anwalt24.de (Kurzinformation)

    Zahnmedizinische Versorgung: Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 59 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung | Genehmigungsfiktion | Entscheidungsfrist von drei Wochen bei Gutachterverfahren nach BMV-Z/EKV-Z

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2017, 672
 
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Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (14)

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) -

    Auszug aus LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16
    Es handelt sich nach Blatt 1 - 9 der Beklagtenakte um einen konkret auf eine Leistung gerichteten fiktionsfähigen Antrag, da er so bestimmt gestellt ist, dass die auf der Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (zu den Anforderungen an die hinreichende Bestimmtheit BSG, Urt. v. 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, Rn. 23 - juris).

    Dieser Einschätzung ist daher nicht zu folgen, sie ist ob dieser Verkürztheit nicht geeignet, die fundierte Einschätzung des Facharztes für Oralchirurgie B. soweit zu widerlegen, dass die Klägerin diese nicht mehr für erforderlich halten durfte und diese als offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegend ansehen musste (vgl. BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R, Rn. 25 - juris - siehe hierzu unten e)).

    Die Schreiben der Beklagten vom 18.11.2014 (Mitteilung der Arztanfrage) und vom 03.12.2014 (Mitteilung der Beauftragung eines Gutachters) stellen keine den Eintritt der Genehmigungsfiktion verhindernde schriftliche Mitteilung nach § 13 Abs. 3a S. 5 SGB V dar (vgl. hierzu BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R).

    Nach BSG Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R muss eine Krankenkasse, die den Eintritt der Genehmigungsfiktion hinausschieben will, einen hierfür hinreichenden Grund benennen und den Antragsteller über eine taggenau bestimmte Fristverlängerung vor Fristablauf in Kenntnis setzen.

    e) Der Antrag betraf auch eine Leistung, die die Klägerin für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung lag (zu diesem Erfordernis BSG, Urt. v. 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, Rn. 24f - juris).

    Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V soll nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (BSG, Urt. v. 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, Rn. 25 - juris).

    b) Für § 13 Abs. 3a SGB V ist der vierte Leitsatz des BSG zur Entscheidung vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R zu beachten: "Eine Krankenkasse kann eine fingierte Leistungsgenehmigung nur zurücknehmen, widerrufen oder aufheben, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion von Anfang an nicht vorlagen oder später entfallen sind".

  • SG Speyer, 18.11.2016 - S 19 KR 329/16

    (Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a

    Auszug aus LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16
    Die Klägerin verfolgt den Sachleistungsanspruch zutreffend mit einer echten Leistungsklage gem. § 54 Abs. 5 SGG wegen der eingetretenen Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V (vgl. SG Speyer, Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16; SG Berlin, Urteil vom 19.10.2016 - S 89 KR 2036/15; SG Augsburg, Urteil vom 12.04.2016 - S 10 KR 50/15; SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13; SG Nürnberg, Urteil vom 27.03.2014 - S 7 KR 520/13).

    Damit kann es nicht darauf ankommen, ob die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion vorlagen (so SG Speyer Urt. v. 18.11.2016 - S 19 KR 329/16).

  • LSG Bayern, 03.02.2017 - L 5 KR 471/15

    Genehmigungsfiktion gem. § 13 Abs. 3a SGB V bei medizinischen Hilfsmittel

    Auszug aus LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16
    Zutreffend ist dieses Begehren mit einer Anfechtungsklage gem. § 54 Abs. 1 SGG kombiniert im Hinblick auf den Ablehnungsbescheid vom 30.12.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.07.2015 sowie des Rücknahmebescheids vom 11.08.2016 (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 31. Januar 2017 - L 5 KR 471/15 -, Rn. 21, juris).

    e) Auch ein Vergleich mit entsprechenden prozessualen Konstellationen im Anwendungsbereich der Verwaltungsgerichtsordnung bestätigt dieses Ergebnis (vgl. hierzu Schoch/Schneider/Bier/Pietzcker VwGO § 79 Rn. 7; Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 31. Januar 2017 - L 5 KR 471/15 -, Rn. 27, juris).

  • SG München, 16.06.2016 - S 7 KR 409/15

    Rücknahme einer Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs. 3a SGB V) - Mammareduktionsplastik

    Auszug aus LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16
    b) Sinn und Zweck des § 96 Abs. 1 SGG verlangen jedoch den Einbezug des Rücknahmebescheides vom 03.12.2015 in das Verfahren analog § 96 SGG (so SG München, Urteil v. 16.06.2016 - S 7 KR 409/15, NZS 2016, 788).

    Genau eine solche Fallkonstellation soll § 96 SGG aber erfassen (so zutreffend SG München, Urteil v. 16.06.2016 - S 7 KR 409/15, NZS 2016, 788).

  • SG Lüneburg, 17.02.2015 - S 16 KR 96/14

    Gesetzliche Krankenversicherung: Kostenübernahme für Heilbehandlung;

    Auszug aus LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16
    Die vorgeschriebene Schriftform trägt der Bedeutung der Mitteilung Rechnung und hat Klarstellungs- und Beweisfunktion (vgl. SG Marburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14).
  • SG Marburg, 15.01.2015 - S 6 KR 160/13

    Die Beteiligten streiten über das Bestehen einer Genehmigungsfiktion nach § 13

    Auszug aus LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16
    Die vorgeschriebene Schriftform trägt der Bedeutung der Mitteilung Rechnung und hat Klarstellungs- und Beweisfunktion (vgl. SG Marburg, Urteil vom 15.01.2015 - S 6 KR 160/13; SG Lüneburg, Urteil vom 17.02.2015 - S 16 KR 96/14).
  • BVerwG, 12.07.2012 - 5 C 16.11

    Anfechtungsklage; Rechtsschutzinteresse; Fiktion; Fiktion eines Verwaltungsakts;

    Auszug aus LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16
    Einer fingierten Genehmigung kann keine höhere Bestandskraft zukommen als einer innerhalb der Entscheidungsfrist erteilten Genehmigung (vgl. zur Parallelproblematik bei § 42a VwVfG vgl. BVerwG, Urt. v. 12.07.2012 - 5 C-16/11, NJW 2013, 99 und Stelkens in: Stelkens/Bonk/Sachs, Verwaltungsverfahrensgesetz, 8. Auflage 2014, § 42a Rn. 60 ff).
  • LSG Baden-Württemberg, 15.12.2009 - L 11 KR 4668/09

    Krankenversicherung - implantologische Leistungen bei dauerhaft bestehender

    Auszug aus LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16
    Zwar ist die Versorgung mit Implantaten nur in eng begrenzten Ausnahmefällen nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V iVm. der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses möglich, jedoch ist sie im konkreten Fall der Klägerin und ihrem Gesundheitszustand nicht völlig ausgeschlossen und es finden sich zudem obergerichtliche Entscheidungen, die bei Xerostomie einen Anspruch auf Implantatversorgung zubilligen (vgl. nur LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15. Dezember 2009 - L 11 KR 4668/09 - juris).
  • BSG, 18.05.1989 - 6 RKa 10/88

    Überprüfung der Notwendigkeit einer geplanten Zahnersatz-Maßnahmen durch die

    Auszug aus LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16
    ff) Das Bundessozialgericht hatte bereits mit Urteil vom 18. Mai 1989 (6 RKa 10/88 -, BSGE 65, 94-100, SozR 2200 § 182 Nr. 115) zur Rechtslage vor der Errichtung des MDK sinngemäß entschieden, dass ein Gutachten eines Dritten nicht Entscheidungsgrundlage einer ablehnenden Leistungsentscheidung sein darf, wenn dieses Gutachten ohne rechtliche Grundlage eingeholt worden ist.
  • SG Berlin, 19.10.2016 - S 89 KR 2036/15

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion - Zuordnung von

    Auszug aus LSG Bayern, 27.06.2017 - L 5 KR 260/16
    Die Klägerin verfolgt den Sachleistungsanspruch zutreffend mit einer echten Leistungsklage gem. § 54 Abs. 5 SGG wegen der eingetretenen Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V (vgl. SG Speyer, Urteil vom 18.11.2016 - S 19 KR 329/16; SG Berlin, Urteil vom 19.10.2016 - S 89 KR 2036/15; SG Augsburg, Urteil vom 12.04.2016 - S 10 KR 50/15; SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 - S 6 KR 339/13; SG Nürnberg, Urteil vom 27.03.2014 - S 7 KR 520/13).
  • Drs-Bund, 28.08.2014 - BT-Drs 18/2438
  • SG Augsburg, 12.04.2016 - S 10 KR 50/15

    Genehmigungsgsfiktion nach § 13 IIIa SGB V

  • SG Nürnberg, 27.03.2014 - S 7 KR 520/13

    Genehmigungsfiktion, Kostenerstattungsanspruch, Erstattungsansprüche, SGB V,

  • SG Augsburg, 03.06.2014 - S 6 KR 339/13

    Die auf einen Versorgungsanspruch gem. § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V gerichtete Klage

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 05.01.2018 - L 11 KR 405/17

    Krankenversicherung

    Unabhängig von der Frage, ob die Krankenkasse eine solche Genehmigungsfiktion überhaupt zurücknehmen kann (dafür mit überzeugenden Gründen: BSG, Urteil vom 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R - zu den damit verbundenen Problemen ausführlich: LSG Bayern, Urteil vom 27.06.2017 - L 5 KR 260/16-), verfügt der Bescheid keine Aufhebung eines (fingierten) Verwaltungsaktes, sondern geht von einer Erstbescheidung des Antrages des Antragstellers aus.
  • SG Aachen, 28.11.2017 - S 14 KR 311/17

    Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Versorgung mit dem Cannabinnoid

    Unabhängig von der Frage, ob die Krankenkasse eine solche Genehmigungsfiktion überhaupt zurücknehmen kann (dafür mit überzeugenden Gründen: BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 30/15 R -, BSGE (vorgesehen), SozR 4 (vorgesehen), Rn. 50 in Abgrenzung zu BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, Leitsatz 4 und Rn. 32; BSG; zu den damit verbundenen Problemen vgl. ausführlich Bayerisches LSG, Urteil vom 27. Juni 2017 - L 5 KR 260/16, Rn. 49 ff., juris.), verfügt der Bescheid keine Aufhebung eines (fingierten) Verwaltungsaktes, sondern erhebt den Anspruch einer Erstverbescheidung des Antrages der Klägerin.
  • SG Koblenz, 05.10.2017 - S 11 KR 558/17

    Krankenversicherung - Kostenübernahme für eine Therapie mit Cannabisblüten -

    Unabhängig von der Frage, ob die Krankenkasse eine solche Genehmigungsfiktion überhaupt zurücknehmen kann (zu den damit verbundenen Problemen vgl. ausführlich Bayerisches LSG, Urteil vom 27.06.2017 - L 5 KR 260/16, juris Rn. 49 ff.), so liegen hier die Voraussetzungen für eine wirksame Aufhebung nach § 45 SGB X, wie sie von der Antragsgegnerin erklärt wurde, nicht vor.
  • BSG, 21.03.2018 - B 1 KR 66/17 B

    Nichtzulassungsbeschwerde

    Bayerisches LSG 27.06.2017 - L 5 KR 260/16.
  • SG Schleswig, 11.08.2017 - S 28 KR 383/15

    Gesetzliche Krankenversicherung: Genehmigungsfiktion bei nicht rechtzeitiger

    Die Benennung der Fristen ist erforderlich, damit der Versicherte weiß, ob eine Entscheidung fristgerecht erfolgt oder eine Selbstbeschaffung zulässig ist (LSG Bayern, Urteil vom 27. Juni 2017, Az.: L 5 KR 260/16, Rn. 44,- zitiert nach juris).
  • LSG Baden-Württemberg, 20.10.2020 - L 4 KR 1631/20
    Der Anordnungsanspruch ergebe sich aus der Genehmigungsfiktion (Verweis auf Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 27. Juni 2017 - L 5 KR 260/16 -).
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