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   BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R   

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BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R (https://dejure.org/2004,1754)
BSG, Entscheidung vom 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R (https://dejure.org/2004,1754)
BSG, Entscheidung vom 28. April 2004 - B 6 KA 24/03 R (https://dejure.org/2004,1754)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertrags (zahn) arzt - Ermessensspielraum der Prüfgremien bei Festlegung der Honorarkürzung - Gesichtspunkt der Anfängerpraxis - hoher Stellenwert des Wirtschaftlichkeitsgebotes - Reduzierung der Honorarkürzung

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
     
  • Wolters Kluwer

    Honorarkürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung; Unwirtschaftliche Behandlungsweise mit Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts; Statistische Vergleichsprüfung als Regelprüfmethode; Voraussetzungen des Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit; ...

  • Judicialis

    SGB V § 106 Abs 2 Nr 1; ; SGB V § 72 Abs 1 Satz 2

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 12 Abs. 1 S. 2 § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1
    Ermessensspielraum bei der Honorarkürzung, Anfängerpraxis, Absehen von der Honorarkürzung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • MedR 2004, 577
 
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Wird zitiert von ... (60)Neu Zitiert selbst (18)

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R
    Die Notwendigkeit einer Honorarkürzung in einem Fall vorliegender Art ergebe sich auch aus dem zwischenzeitlich ergangenen Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 21. Mai 2003 (SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

    Gerade die Gruppe der Zahnärzte zeichnet sich allgemein durch große Homogenität aus (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 11 aE mwN).

    Bei so homogener Zusammensetzung der Vergleichsgruppe (…vgl BSG aaO) und bei einer Leistungssparte mit Leistungen, die für die Gruppe typisch sind wie die konservierend-chirurgischen (…zur Leistungstypik und -häufigkeit s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN), kann der Ansatz des offensichtlichen Missverhältnisses bei einer Leistungsmenge von 50 % über dem Fachgruppendurchschnitt nicht beanstandet werden (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12).

    Dieser ermöglicht eine ganze Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen, vom gänzlichen Unterlassen einer Kürzung über die Zubilligung einer Toleranz im Bereich der Übergangszone bis hin zur Kürzung des gesamten unwirtschaftlichen Mehraufwandes (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 15 mwN).

    Der Gesichtspunkt der Anfängerpraxis ist auf die Anfangsphase vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit während einiger Quartale beschränkt (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17 aE).

    Eine Bindung für eine erneute Ermessensausübung kann nur im Rahmen erlaubter Ermessenserwägungen in Betracht kommen (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 20).

    Diese verpflichten die Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung (…so zB BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 134;… BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f;… BSG SozR aaO Nr. 51 S 273 f;… SozR aaO § 87 Nr. 32 S 185; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17).

    Er hat dem in § 12 Abs. 1 SGB V normierten Gebot, dass die Leistungserbringer unwirtschaftliche Leistungen nicht bewirken dürfen, zusätzlich durch § 2 Abs. 1 Satz 3, § 70 Abs. 1 Satz 2, § 72 Abs. 2, § 75 Abs. 1 SGB V Ausdruck verliehen (vgl dazu auch die Angaben in BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17).

    Grundsätzlich muss der Umfang der Honorarkürzungen in angemessener Weise mit dem Ausmaß der festgestellten Unwirtschaftlichkeit korrespondieren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17).

    Der Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot muss weder "verschuldet" sein, noch muss irgend eine sonstige besondere Vorwerfbarkeit festgestellt werden (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18).

    Gezielte Beratungen vor Honorarkürzungen sind nicht zwingend gefordert (…BSGE 78, 278, 280 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 195 f, 198; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 19 mwN).

    In Anwendung dieser Grundsätze, insbesondere wegen des hohen Rangs des Wirtschaftlichkeitsgebots, hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 21. Mai 2003 ausgeführt, dass die Honorarkürzung nicht deshalb reduziert (und erst recht nicht gänzlich von ihr abgesehen) werden darf, weil der Vertrags(zahn)arzt in den streitigen Quartalen noch nicht auf das Ergebnis einer auf das Vorquartal bezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung hat reagieren können (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18).

    Der Beigeladene zu 2. könnte sich gegenüber einer Heraufsetzung der streitigen Honorarkürzung nicht auf das Vorliegen einer unzulässigen reformatio in peius berufen; denn die Kürzung wurde von dem Kläger, dh einem Dritten, als zu niedrig bemessen angefochten (vgl § 49 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch und dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 21;… vgl auch BSG SozR 3-5520 § 44 Nr. 1 S 7).

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 54 S 298; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8).

    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-(zahn)ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 54 S 298; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8).

    Diese Prüfung kann nicht nur den Gesamtfallwert zum Gegenstand haben, sondern unter der Voraussetzung hinreichender Vergleichbarkeit auch Ansätze einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu einer Leistungssparte zusammengefasster Leistungspositionen (…so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO Nr. 23 S 124 und zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 9; SozR aaO Nr. 3 RdNr 9).

    Ein Vertrags(zahn)arzt ist nämlich verpflichtet, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu handeln, dass er das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit wahrt (…vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91, 93; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn)Arztes je Fall entweder bei dem Gesamtfallwert oder bei einem Sparten- oder einem Einzelleistungswert in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f; SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8 mwN).

    Bei so homogener Zusammensetzung der Vergleichsgruppe (…vgl BSG aaO) und bei einer Leistungssparte mit Leistungen, die für die Gruppe typisch sind wie die konservierend-chirurgischen (zur Leistungstypik und -häufigkeit s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN), kann der Ansatz des offensichtlichen Missverhältnisses bei einer Leistungsmenge von 50 % über dem Fachgruppendurchschnitt nicht beanstandet werden (…vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 12).

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R
    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-(zahn)ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 54 S 298;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn)Arztes je Fall entweder bei dem Gesamtfallwert oder bei einem Sparten- oder einem Einzelleistungswert in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8 mwN).

    Dieser wird allerdings entkräftet, wenn der betroffene (Zahn)Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, dass bei ihm besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen (Zahn)Ärzte untypisch sind (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 264;… SozR aaO Nr. 54 S 299).

     
  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; SozR aaO Nr. 54 S 298;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8).

    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-(zahn)ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 54 S 298;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8).

    Dieser wird allerdings entkräftet, wenn der betroffene (Zahn)Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, dass bei ihm besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen (Zahn)Ärzte untypisch sind (…vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 264; SozR aaO Nr. 54 S 299).

  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 8/94

    Krankenversicherung - Kassenärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R
    Dieses hat auch zu Recht darauf hingewiesen, dass der Gesichtspunkt der Anfängerpraxis keine Praxisbesonderheit begründen, vielmehr nur ggf im Rahmen der Ermessenserwägungen zum Ausmaß der Honorarkürzung berücksichtigt werden kann (…s BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 163;… BSG SozR aaO Nr. 50 S 170;… BSGE 63, 6, 8 = SozR aaO Nr. 52 S 179 f; BSG MedR 1996, 136, 137).

    Es hat - ebenfalls zu Recht - abgelehnt, eine Praxisbesonderheit wegen eines hohen Anteils unterversorgter Patienten durch viele Aussiedler bzw Ausländer anzunehmen (vgl dazu BSG MedR 1996, 136, 137 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 258 ff mwN).

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R

    Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R
    Diese Prüfung kann nicht nur den Gesamtfallwert zum Gegenstand haben, sondern unter der Voraussetzung hinreichender Vergleichbarkeit auch Ansätze einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu einer Leistungssparte zusammengefasster Leistungspositionen (…so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88; BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO Nr. 23 S 124 und zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 9;… SozR aaO Nr. 3 RdNr 9).

    Insbesondere sind keine Einwände unter dem Gesichtspunkt der Homogenität zu erheben (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 13 ff).

  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 54 S 298;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 8).

    Diese verpflichten die Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Versorgung (…so zB BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 134; BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f;… BSG SozR aaO Nr. 51 S 273 f;… SozR aaO § 87 Nr. 32 S 185;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17).

  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R
    Diese Prüfung kann nicht nur den Gesamtfallwert zum Gegenstand haben, sondern unter der Voraussetzung hinreichender Vergleichbarkeit auch Ansätze einzelner Leistungspositionen bzw mehrerer zu einer Leistungssparte zusammengefasster Leistungspositionen (so schon BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88;… BSGE 74, 70, 71 = SozR aaO Nr. 23 S 124 und zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 9;… SozR aaO Nr. 3 RdNr 9).

    Ein Vertrags(zahn)arzt ist nämlich verpflichtet, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu handeln, dass er das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit wahrt (vgl BSGE 71, 194, 199, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 91, 93;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9 mwN).

  • BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

    Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R
    Dabei ist zu beachten, dass jeder Vertrags(zahn)arzt sogleich von Beginn seiner Tätigkeit an zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet ist (s BSGE 78, 278, 283 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 198).

    Gezielte Beratungen vor Honorarkürzungen sind nicht zwingend gefordert (BSGE 78, 278, 280 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 195 f, 198;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 19 mwN).

  • BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …

    Auszug aus BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R
    Es hat - ebenfalls zu Recht - abgelehnt, eine Praxisbesonderheit wegen eines hohen Anteils unterversorgter Patienten durch viele Aussiedler bzw Ausländer anzunehmen (vgl dazu BSG MedR 1996, 136, 137 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 258 ff mwN).
  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 76/97 R

    Zulassungsrecht - Kassenarztrecht - Begründung des Widerspruchs

  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

  • BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

    Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

  • BSG, 15.12.1987 - 6 RKa 19/87

    Prüfung - Ermessen - KZÄV - Honorar-Kürzung - Neuzulassung

  • BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Behandlungsweise eines …

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

    Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …

  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

    Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

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