Rechtsprechung
BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 25/89 |
Volltextveröffentlichungen (3)
- JLaw (App) | www.prinz.law
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
EKV-Z § 12 Nr. 6; BGB § 628 Abs. 2, § 611
Schadensersatzanspruch einer Ersatzkasse wegen Mängeln bei der prothetischen Versorgung - juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse
- Wolters Kluwer (Leitsatz)
Ersatzkasse - Zahnprothese - Zahnersatz
Verfahrensgang
- SG Hannover, 25.06.1986 - S 21 Ka 331/84
- LSG Niedersachsen, 02.08.1989 - L 5 Ka 25/86
- BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 25/89
Papierfundstellen
- NJW 1992, 1590
Wird zitiert von ... (41) Neu Zitiert selbst (8)
- BSG, 10.04.1990 - 6 RKa 11/89
Schadensersatzansprüchen einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt
Auszug aus BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 25/89
Insbesondere ist die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) auch zuständig die Feststellung von Schadensersatzansprüchen einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt wegen Verletzung von Pflichten aus dem (BSG, SozR 3-5555 § 12 Nr. 1).Der Ersatzkasse steht ein Ersatzanspruch gegen den Vertragszahnarzt zu, wenn dieser Pflichten aus dem ZEKV schuldhaft verletzt und dadurch einen Schaden der Kasse verursacht (BSG, SozR 3-5555 § 12 Nr. 1).
- BGH, 07.12.1987 - II ZR 206/87
Einhaltung bestimmter Dienstzeiten durch den Geschäftsführer einer GmbH
Auszug aus BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 25/89
Deshalb kann der Gläubiger einen Betrag in Höhe seiner Leistung als Mindestbetrag seines Schadens verlangen (BGH, NJW 1982, 1279, 1280 ; BGH, NJW-RR 1988, 420 ;… Staudinger/Otto, aaO., § 325 Rdn. 35;… Palandt/Heinrichs, Kommentar zum BGB , 43. Aufl., § 325 Anm. 4 Bb). - BGH, 09.12.1974 - VII ZR 182/73
Zahnprothetische Behandlung als Dienstvertrag
Auszug aus BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 25/89
Vertrag ist grundsätzlich Dienstvertrag, nur die Gewährleistung für die technische Herstellung der Prothese richtet sich nach dem Recht des Werksvertrages (BGH, NJW 1975, 305, 306; Könning, VersR 1989, 223 m.w.N.).
- BGH, 10.02.1982 - VIII ZR 27/81
Schadensersatz wegen Nichterfüllung eines Kaufvertrages - Rücknahme einer …
Auszug aus BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 25/89
Deshalb kann der Gläubiger einen Betrag in Höhe seiner Leistung als Mindestbetrag seines Schadens verlangen (BGH, NJW 1982, 1279, 1280 ; BGH, NJW-RR 1988, 420 ;… Staudinger/Otto, aaO., § 325 Rdn. 35;… Palandt/Heinrichs, Kommentar zum BGB , 43. Aufl., § 325 Anm. 4 Bb). - BSG, 11.06.1987 - 7 RAr 105/85
Aufhebung der Bewilligung - Rückforderung von Wintergeld/Schlechtwettergeld - …
Auszug aus BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 25/89
Da die Beklagte das Honorar für die Leistungen des Vertragszahnarztes auf Grund eines Verwaltungsaktes zahlt und der Verwaltungsakt über die Vergütung für den Zahnersatz bei der Patientin L. nicht aufgehoben ist, ist der Leistungsbezug des Klägers rechtmäßig (vgl. BSGE 62, 32, 43 = SozR 4100 § 71 Nr. 2). - BSG, 09.05.1990 - 6 RKa 5/89
Honorarabrechnung; Vergangenheit
Auszug aus BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 25/89
Die Zahlung des Kassenanteils beim Zahnersatz an den Zahnarzt nach § 10 ZEKV a.F. erfolgt wie allgemein die Honorarzahlung durch Verwaltungsakt (vgl. Urteil des Senats vom 9. Mai 1990 - 6 RKa 5/89 -). - BSG, 20.07.1966 - 6 RKa 11/63
Kassenzahnärztliche Versorgung - Verordnen von Zahnersatz - Zahnärztliche …
Auszug aus BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 25/89
Bei dem auf zahnprothetische Behandlung gerichteten Vertrag ist zu unterscheiden zwischen der handwerklich-technischen Fertigung des Zahnersatzes und den übrigen Tätigkeiten von der Verordnung bis zur Eingliederung des Zahnersatzes in den Mund; diese sind typische zahnärztliche Tätigkeiten auf der Grundlage medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisse (BSGE 25, 116, 118). - BSG, 10.03.1987 - 3 RK 7/86
Rückforderung von Krankengeld - Rücknahme eines Verwaltungsaktes - Verwaltungsakt …
Auszug aus BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 25/89
Im Urteil vom 10. März 1987 (SozR 1300 § 50 Nr. 15) hat der 3. Senat es als möglich angesehen, die zum alten Recht vorgenommene Auslegung trotz des § 33 Abs. 1 und des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB X bei einem Rückforderungsbescheid nach § 50 Abs. 1 SGB X weiterhin zu vertreten.
- BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 15/16 R
Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung - Schadensregress gegen einen Zahnarzt bei …
Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (…BSG Urteil vom 10.4.1990 - 6 RKa 11/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 1 S 3; BSG Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 25/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 8;… BSG Urteil vom 20.5.1992 - 14a/6 RKa 9/90 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 3 S 13, jeweils im Hinblick auf die Befugnis der KZÄV, Schadensersatzansprüche einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt wegen Verletzung von Pflichten aus dem Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte durch Verwaltungsakt geltend zu machen) .Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (…BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 15/14 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 13 RdNr 16;… BSG Urteil vom 10.4.1990 - 6 RKa 11/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 1 S 3; BSG Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 25/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 8;… BSG Urteil vom 20.5.1992 - 14a/6 RKa 9/90 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 3 S 13;… zur Erstattung von Gutachterkosten vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 46/13 R - SozR 4-5555 § 22 Nr. 1 RdNr 13) .
Allerdings ist der Senat in seiner Rechtsprechung bis Anfang der 1990er Jahre davon ausgegangen, dass ein zur Kündigung berechtigendes schuldhaftes vertragswidriges Verhalten des Zahnarztes vorliegt, wenn dessen Arbeitsergebnis vollständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten nicht zumutbar ist (…BSG Urteil vom 2.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91 - SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 = Juris RdNr 24; BSG Urteil vom 16.1.1991 - 6 RKa 25/89 - SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 = Juris RdNr 18) .
- BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 15/14 R
Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Komplexleistung für die Betreuung …
Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (…BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 1 S 3; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 8;… BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 3 S 13, jeweils im Hinblick auf die Befugnis der KZÄV, Schadensersatzansprüche einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt wegen Verletzung von Pflichten aus dem Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte durch Verwaltungsakt geltend zu machen) . - BSG, 29.11.2006 - B 6 KA 21/06 R
Besetzung der Spruchkörper mit ehrenamtlichen Richtern in vertrags (zahn) …
Zudem muss eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sein (vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 10;… SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6).Nach der Rechtsprechung ist für eine Regresspflicht allein Voraussetzung, dass eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder dass eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar ist (s oben mit Hinweis auf BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 10;… SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6).
Soweit vereinzelt ergänzend darauf hingewiesen worden ist, der Versicherte sei zur Kündigung berechtigt gewesen und habe das Behandlungsverhältnis endgültig beendet (…vgl zB BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6; s auch BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 10 mit Bezugnahme auf die Bewertung als wichtigen Grund zur Kündigung), ist damit nicht eine weitere Voraussetzung für die Festsetzung eines Schadensregresses bezeichnet worden.
Entsprechend der Befugnis zum Wechsel des behandelnden Arztes innerhalb eines Quartals bei Vorliegen eines wichtigen Grundes ist ein Zahnarztwechsel bei nicht erfolgreicher Prothetikbehandlung dann zu akzeptieren, wenn eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder wenn eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar ist (s die oben zitierten Urteile BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 10;… SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6).
Erfüllt ist auch die weitere Voraussetzung, dass eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des bisherigen Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/ oder dass eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Zahnarzt nicht zumutbar ist (s oben mit Hinweis auf BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 10;… SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6).
- OLG Naumburg, 13.12.2007 - 1 U 10/07
Vertrag auf zahnprothetische Behandlung als Dienstvertrag - vorzeitiger Abbruch …
Dies umfasst vor allem die Anzeige von Druckstellen, Lockerungserscheinungen oder Beweglichkeiten sowie die Wiedervorstellung, um Gelegenheit zur Fortsetzung der Behandlung zu geben (vgl. auch OLG Oldenburg, Urteil v. 11. Februar 1997, 5 U 164/96 - OLGR Oldenburg 1997, 153 = MedR 1997, 359, sowie Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit seit BSG, Urteil v. 16. Januar 1991, 6 RKa 25/89 - NJW 1992, 1590, und Urteil v. 2. Dezember 1992, 14a / 6 RKa 43/91 - NZS 1992, 178; ebenso v. Ziegner MDR 2001, 1088, 1090; Schinnenburg MedR 2000, 185, 186; Martis/ Winkhart, Arzthaftungsrecht aktuell, S. 502 f.; a.A. - BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 35/11 R
Vertragszahnarzt - Schadensersatzanspruch der Krankenkasse wegen fehlerbehafteter …
Nicht anders als im Ersatzkassenbereich, zu dem - bezogen auf die weitgehend gleichlautenden Regelungen des Ersatzkassenvertrags-Zahnärzte (EKV-Z) - zahlreiche Entscheidungen des Senats ergangen sind (…vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 1 S 2; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 9;… BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 3 S 14 ff;… BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 3;… BSG SozR 3-5555 § 15 Nr. 1 S 4;… BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 5 S 24;… BSG SozR 4-5555 § 12 Nr. 1 RdNr 4;… zuletzt BSG SozR 4-5555 § 15 Nr. 1 RdNr 13) , ergibt sich aus dieser Gesamtschau auch im Primärkassenbereich die öffentlich-rechtliche Pflicht des Vertragszahnarztes, der Krankenkasse den Schaden zu ersetzen, der dieser entsteht, wenn sie ihrem Versicherten erneut eine prothetische Versorgung gewähren muss, weil die prothetische Erstversorgung durch den Vertragszahnarzt mangelhaft war.Zudem muss eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sein (vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 10;… BSG SozR 3-5555 § 9 Nr. 1 S 6;… BSG SozR 4-5555 § 15 Nr. 1 RdNr 16) .
- BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 10/14 R
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Keine Abrechnung der Komplexleistung für …
Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (…BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 1 S 3; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 S 8;… BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 3 S 13, jeweils im Hinblick auf die Befugnis der KZÄV, Schadensersatzansprüche einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt wegen Verletzung von Pflichten aus dem Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte durch Verwaltungsakt geltend zu machen). - BSG, 20.05.1992 - 14a/6 RKa 6/90
Vorliegen einer Angelegenheit der Kassenzahnärzte oder des Kassenzahnarztrechts; …
Dementsprechend hat auch der 6. Senat des BSG in seinem Urteil vom 16. Januar 1991 zum Schadensersatzanspruch einer Ersatzkasse wegen Mängel bei der prothetischen Versorgung ohne Erörterung der Besetzungsfrage in der Besetzung mit zwei Kassenzahnärzten entschieden (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2).Denn bei der Versorgung mit Zahnersatz handelt es sich gegenüber dem Patienten nicht um einen Werkvertrag iS des § 631 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), sondern um einen Dienstvertrag gemäß § 611 BGBüber Dienstleistungen höherer Art, der gemäß § 627 BGB grundsätzlich jederzeit gekündigt werden kann (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 auf S 10; BGH NJW 1975, 305; OLG Zweibrücken NJW 1983, 2094 [OLG Zweibrücken 10.03.1983 - 4 U 76/82]).
Soweit die Versicherte aufgrund vertragswidrigen Verhaltens des Klägers zur Kündigung - ausgedrückt durch ihre Weigerung, sich weiter behandeln zu lassen - berechtigt gewesen sein sollte, wäre an einen öffentlich-rechtlichen Schadensersatzanspruch analog § 628 Abs. 2 BGB zu denken (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2), der allerdings nur den Schaden erfaßt, der durch die Aufhebung des Dienstverhältnisses als solcher entstanden ist, also vor allem die zur vollständigen Erreichung des Vertragszieles noch erforderlich gewordenen Mehrkosten abdecken soll (vgl Palandt-Putzo, BGB, § 628 Anm 3).
Der durch mangelhafte Leistung als solcher entstandene Schaden kann daneben in Analogie zum zivilrechtlichen Schadensersatzanspruch wegen positiver Vertragsverletzung ermittelt werden (von BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2 noch offengelassen).
- BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 6/92
Behandlungsfehler - Aufrechnungsausschluss - Verwaltungsakt
Denn diese rechtsmitteleinschränkenden Bestimmungen erfassen nur Leistungsansprüche einzelner gegen Körperschaften oder Anstalten des öffentlichen Rechts (BSGE 3, 234, 235; 5, 140, 141; SozR 3-5555 § 12 Nr. 2), ua auch Honoraransprüche der Ärzte gegen die Kassenärztliche Vereinigung (BSGE 11, 102;… SozR 1500 § 144 Nr. 1). - LSG Schleswig-Holstein, 16.01.2008 - L 5 KR 57/06
Anspruch des Versicherten auf Zustimmung der Krankenkasse zu einem …
Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) liegt ein derartiges vertragswidriges Verhalten bei Zahnersatz dann vor, wenn dieser vollständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten nicht zuzumuten gewesen ist (BSG, Urteil vom 16. Januar 1991, 6 RKa 25/89, SozR 3-5555 § 12 Nr. 2;… Urteil vom 2. Dezember 1992, 14a/6 RKa 43/91, SozR 3-5555 § 9 Nr. 1; siehe auch Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 20. Juni 2006, L 4 KA 9/04). - BSG, 20.05.1992 - 14a/6 RKa 9/90
Krankenversicherung - Kassenarzt - Schadensersatzansprüche - Feststellung - …
Sie kann dieses Rechtsverhältnis durch Verwaltungsakt regeln (Anschluß an BSG vom 10.4. 1990 - 6 RKa 11/89 und vom 16.1. 1991 - 6 RKa 25/89 = SozR 3-5555 § 12 Nrn. 1 und 2).«.Dementsprechend hat auch der 6. Senat des BSG in seinem Urteil vom 16. Januar 1991 zum Schadensersatzanspruch einer Ersatzkasse wegen Mängeln bei der prothetischen Versorgung ohne Erörterung der Besetzungsfrage in der Besetzung mit zwei Kassenzahnärzten entschieden (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr. 2).
- LSG Berlin-Brandenburg, 21.11.2007 - L 7 KA 18/03
Schadensersatzanspruch einer Krankenkasse gegenüber einem behandelnden …
- BSG, 08.03.1995 - 1 RK 7/94
Umfang der Versicherungsleistungen bei der Versorgung mit Zahnersatz - Anspruch …
- BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 46/13 R
Kassenzahnärztliche Vereinigung - Mängelgutachten - Zulässigkeit der …
- BSG, 02.12.1992 - 14a/6 RKa 43/91
Schadensersatzansprüche der Krankenkasse - Heil- und Kostenplan - Genehmigung - …
- BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 5/14 R
Kassenzahnärztliche Versorgung - Übernahme der Kosten eines Mängelgutachtens im …
- LSG Bayern, 07.07.2004 - L 3 KA 521/02
Voraussetzungen eines Schadensersatzanspruches wegen mangelhafter prothetischer …
- BSG, 29.06.2001 - B 6 KA 74/00 B
Höhe des Schadensersatzanspruchs in der vertragszahnärztlichen Versorgung
- LSG Bayern, 07.07.2004 - L 3 KA 504/03
Schadensersatzanspruch wegen mangelhafter prothetischer Versorgung; Zuständigkeit …
- LSG Bayern, 12.02.2020 - L 12 KA 1/19
Kassenartzrecht: Bagatellgrenze und Ordnungsfristen bei der sachlich-rechnerische …
- LSG Bayern, 19.03.2019 - L 18 AY 12/19
Wegen einstweiliger Anordnung
- LSG Bayern, 07.07.2004 - L 3 KA 533/02
Anspruch einer kassenzahnärztlichen Vereinigung gegen Vertragszahnarzt wegen …
- BSG, 13.03.1991 - 6 RKa 35/89
Rücknahme eines Honorarbescheides durch die Kassenärztliche Vereinigung
- LSG Baden-Württemberg, 12.10.2011 - L 5 KA 1066/10
- LSG Bayern, 09.03.2005 - L 3 KA 520/02
Vorliegen eines zur Kündigung des Zahnarztbehandlungsvertrages berechtigendes …
- LSG Hamburg, 29.05.2013 - L 1 KA 13/10
- LSG Niedersachsen-Bremen, 19.05.2017 - L 3 KA 108/12
Vertrags(zahn)arztangelegenheiten
- BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 51/02 B
Schaden infolge mangelhaften Zahnersatzes im Vertragszahnarztrecht
- LSG Schleswig-Holstein, 20.06.2006 - L 4 KA 9/04
Vertragszahnärztliche Versorgung - Zuständigkeit für Festsetzung des …
- LSG Sachsen, 22.04.2020 - L 1 KR 74/17
- LSG Bayern, 22.10.2003 - L 3 KA 521/01
Anspruch auf Durchführung eines Gutachterverfahrens; Auswirkungen der teilweisen …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 29.03.2017 - L 3 KA 108/12
Festsetzung von Schadensersatzansprüchen einer Ersatzkasse gegen einen …
- LSG Bayern, 12.07.2006 - L 3 KA 511/03
Streit um die Rechtmäßigkeit der Feststellung der Mangelhaftigkeit einer …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 29.03.2017 - L 3 KA 91/13
- LSG Hamburg, 07.10.2015 - L 5 KA 22/14
Festsetzung eines Schadensersatzes wegen mangelhafter Prothetik im …
- LSG Niedersachsen, 21.02.2001 - L 3/5 KA 37/00
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.02.2018 - L 3 KA 80/15
- LSG Niedersachsen-Bremen, 25.06.2014 - L 3 KA 5/11
- LSG Niedersachsen-Bremen, 25.06.2014 - L 3 KA 50/11
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.02.2018 - L 3 KA 65/15
- LSG Mecklenburg-Vorpommern, 07.05.2014 - L 1 KA 2/12
- SG Hannover, 14.03.2007 - S 35 KA 456/05
Rechtsprechung
BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 20/90 |
Volltextveröffentlichungen (4)
- JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
Parodontosebehandlung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Abrechnungsfähige Behandlung
- rechtsportal.de
Zuständigkeit für die Prüfung der Abrechnungsfähigkeit einer Parodontose-Behandlung
- juris (Volltext/Leitsatz)
Verfahrensgang
- SG Mainz, 18.05.1988 - S 1a Ka 145/87
- BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 20/90
Papierfundstellen
- BSGE 69, 154
- NJW 1992, 1590 (Ls.)
Wird zitiert von ... (25) Neu Zitiert selbst (1)
- BSG, 05.05.1988 - 6 RKa 27/87
Kassenarzt - Regreß - Nichtbeachtung eines Verbots - Wirtschaftlichkeit - …
Auszug aus BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 20/90
Der Bundesausschuß der Zahnärzte und Krankenkassen sei zum Erlaß von Richtlinien nach § 368p Abs. 1 der Reichsversicherungsordnung (RVO) nur im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot befugt; das ergebe sich aus der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 5. Mai 1988, 6 RKa 27/87, BSGE 63, 163, 165 [BSG 05.05.1988 - 6 RKa 27/87].
- BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 17/90
Zuständigkeit - Gremium - Parodontopathie - Wirtschaftlichkeit - Honorarkürzung - …
Zur Zuständigkeit der für die Wirtschaftlichkeitsprüfung zuständigen Gremien bei Streitigkeiten über die Einhaltung der ParodontopathieRL (Anschluß an BSG vom 31.7.1991 - 6 RKa 20/90 = BSGE 69, 154 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 8).Die Entscheidung, ob für die streitige Honorarkürzung wegen Nichteinhaltung der Pa-RL die paritätisch besetzten Prüfungsorgane zuständig sind, wie das BSG im Urteil vom 31. Juli 1991 -6 RKa 20/90- (SozR 3-2500 § 106 Nr. 8), oder die KZÄV, wie das LSG im angefochtenen Urteil vom 22. März 1990 entschieden hat, kann gegenüber dem Prüfungsausschuß und der KZÄV nur einheitlich ergehen.
Der Senat sieht jedoch in Übereinstimmung mit der angeführten Entscheidung des 6. Senats (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 8) die Kompetenz des Prüfungsausschusses als gegeben an.
Das BSG hat dies bereits im Urteil vom 31. Juli 1991 (6 RKa 20/90 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 8) vor allem aus der Systematik der Überwachung des Wirtschaftlichkeitsgebotes im Kassenarztrecht gefolgert, wonach diese Aufgabe im Zweifel von kassen(zahn)ärztlicher Vereinigung und KK gemeinsam zu erfüllen ist.
Der 6. Senat des BSG hat allerdings im Urteil vom 31. Juli 1991 (6 RKa 20/90 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 8) den Kürzungsbescheid der KZÄV hinsichtlich der Ablehnung einer weiteren Kürzung in zwei Fällen wegen fehlender Zuständigkeit aufgehoben und damit im Ergebnis einen Fall der notwendigen Beiladung des Prüfungsausschusses verneint.
- BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 56/94
Festsetzung von Schadenersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen …
§ 106 SGB V enthält eine verbindliche, abweichender Vereinbarung nicht zugängliche Kompetenzzuweisung nur insofern, als die Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung besonderen, paritätisch besetzten und personell wie organisatorisch unabhängigen Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen übertragen und damit der Zuständigkeit der K(Z)ÄV entzogen ist (…zur Unzulässigkeit der Verlagerung von Kompetenzen im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf die K(Z)ÄV vgl. BSGE 63, 163 = SozR 2200 § 368p Nr. 2; BSGE 69, 154, 155 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 8 S. 39).Deren Gewährleistungsverpflichtung ist indessen, wie der Senat im Urteil vom 31. Juli 1991 (BSGE 69, 154, 157 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 8) mit Bezug auf die frühere inhaltsgleiche Regelung in § 368n Abs. 1 und Abs. 4 Satz 1 der Reichsversicherungsordnung (RVO) näher dargelegt hat, nicht im Sinne einer prinzipiellen Alleinzuständigkeit zu interpretieren.
- BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R
Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …
Während die Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V bei der Menge der erbrachten Leistungen ansetzt, erstreckt sich die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung auf die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß - also ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht worden sind (vgl hierzu BSG Urteile des Senats vom 31. Juli 1991 - 6 RKa 20/90 - BSGE 69, 154, 156 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 8 S 40 - und 20. September 1995 - 6 RKa 56/94 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 162; Clemens in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1, Krankenversicherungsrecht, 1994, § 34 RdNr 1).
- BSG, 16.06.1993 - 14a RKa 4/92
Zahnarzt - Parodontosebehandlung - Unwirtschaftlichkeit - Rechtsmittelbefugnis - …
In der Sache ist das Berufungsgericht im Anschluß an das Urteil des BSG vom 31. Juli 1991 (BSGE 69, 154 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 8) zutreffend davon ausgegangen, daß die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 368n Abs. 5 RVO aF - der hier noch anzuwenden ist, weil es sich um vor Inkrafttreten des SGB V am 1. Januar 1989 erlassene Bescheide handelt - zuständigen Gremien auch darüber zu entscheiden haben, ob eine Parodontosebehandlung den dazu ergangenen Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen entsprochen hat und zu vergüten ist. - BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 61/91
Rechtmäßigkeit eines Regressbescheides der kassenzahnärztlichen Vereinigung - …
Erläßt die KZÄV einen Verwaltungsakt, für dessen Erlaß allein die Prüforgane zuständig waren, so ist der Verwaltungsakt allein wegen fehlender Zuständigkeit aufzuheben, wie das Bundessozialgericht (BSG) bereits entschieden hat (SozR 3 - 2500 § 106 Nr. 8).Entsprechend schließt die Kostenübernahme nach der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei Behandlung von Parodontopathien die Zuständigkeit der Prüfeinrichtungen für die Prüfung der Einhaltung der Parodontose-Richtlinien nicht aus (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 8).
Der 6. Senat des BSG hat allerdings im Urteil vom 31. Juli 1991 (6 RKa 20/90 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 8) den Kürzungsbescheid der KZÄV hinsichtlich der Ablehnung einer weiteren Kürzung in zwei Fällen wegen fehlender Zuständigkeit aufgehoben und damit im Ergebnis einen Fall der notwendigen Beiladung des Prüfungsausschusses verneint.
- LSG Hessen, 13.04.2016 - L 4 KA 55/13
Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise in …
Über die Frage, ob der Vertrags(zahn)arzt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen habe, und welche Maßnahmen zu treffen seien, entschieden die Prüfgremien (§ 106 Abs. 1 und Abs. 5 Satz 1 SGB V; Hinweis auf Urteil des Bundessozialgerichts - BSG - vom 31. Juli 1991, 6 RKa 20/90, [...] Rn. 11 ff.).Auch die Entscheidung darüber, ob eine Parodontose- Behandlung nicht den dazu ergangenen Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen entsprochen hat und deshalb nicht abrechnungsfähig ist, obliegt den für die Wirtschaftlichkeitsprüfung zuständigen Gremien (vgl. BSG, Urteil vom 31. Juli 1991, 6 RKa 20/90, Leitsatz; LSG Brandenburg…, Urteil vom 31. August 2011, L 7 KA 157/07, [...] Rn. 26).
- BSG, 16.10.1991 - 6 RKa 32/90
Auslegung des § 38 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte
Im Rechtssystem der gesetzlichen KV sind die (hierzu gehörigen) kassenärztlichen Aufgaben ferner nicht im Zweifel und im Sinn einer Auffangzuständigkeit von der KÄV zu erfüllen; es besteht vielmehr der Grundsatz der gemeinsamen Aufgabenerfüllung (Urteil des Senats vom 31. Juli 1991 - 6 RKa 20/90 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 8). - LSG Schleswig-Holstein, 20.06.2006 - L 4 KA 35/03
Sozialgerichtliches Verfahren - Besetzung der Richterbank in Angelegenheiten des …
Vor diesem Hintergrund hat das BSG die Frage, ob die kassenärztlichen Aufgaben von den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinsam oder allein von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu erfüllen sind, im Zweifel im Sinne einer Gemeinsamkeit der Aufgabenerfüllung beantwortet (vgl. BSG, Urteil v. 31. Juli 1991 - 6 RKa 20/90 - BSGE 69, 154 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 8, juris Rz. 21). - SG Marburg, 21.11.2012 - S 12 KA 8/12
Vertragszahnärztliche Versorgung - Überprüfung des Bescheids der Prüfungsstelle - …
Über die Frage, ob der Vertrags(zahn)arzt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind, entscheiden die Prüfgremien (§ 106 Abs. 1 und Abs. 5 Satz 1 SGB V; vgl. hierzu Urteil des Bundessozialgerichts - BSG - v. 31.07.1991 - 6 RKa 20/90 - BSGE 69, 154 =…">106%20SGB%20V%20Nr.%208#0 | " style="color:red" title="');…">SozR 3-2500 § 106 SGB V Nr. 8 = USK 91179, hier zitiert nach juris, Rdnr. 11 ff.). - SG Marburg, 22.02.2012 - S 12 KA 9/11
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Einhaltung der …
Über die Frage, ob der Vertrags(zahn)arzt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind, entscheiden die Prüfgremien (§ 106 Abs. 1 und Abs. 5 Satz 1 SGB V; vgl. hierzu BSG, Urt. v. 31.07.1991 - 6 RKa 20/90 - BSGE 69, 154 =…">106%20SGB%20V%20Nr.%208#0 | " style="color:red" title="');…">SozR 3-2500 § 106 SGB V Nr. 8 = USK 91179, juris, Rdnr. 11 ff.). - LSG Niedersachsen-Bremen, 28.02.2018 - L 3 KA 136/15
Vertrags(zahn)arztangelegenheiten
- SG Marburg, 15.11.2017 - S 12 KA 796/16
Vorbehandlung bei Parodontosebehandlung muss überprüfbar dokumentiert werden
- SG Marburg, 06.04.2011 - S 12 KA 831/10
Vertragszahnärztliche Versorgung - Dokumentationspflicht - Nachweis einer …
- BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 47/97 R
Einzelfallbezogene Begründung bei der Abrechnung erbrachter Leistungen, …
- SG Marburg, 16.06.2010 - S 12 KA 60/10
Vertragszahnärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Verwirkung …
- SG Marburg, 05.12.2007 - S 12 KA 804/06
Kürzung des vertragszahnärztlichen Honorars wegen unwirtschaftlicher …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.1992 - L 11 Ka 16/91
Krankenversicherung; Kassenzahnarzt; Wirtschaftlichkeitsprüfung; Zuständigkeit; …
- SG Marburg, 16.06.2010 - S 12 KA 794/09
Vertragszahnärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - …
- BSG, 16.10.1991 - 6 RKa 8/91
Eintragung einer nicht zuständigen Krankenkasse auf dem Verordnungsblatt eines …
- BSG, 05.01.1993 - 14a BKa 5/92
Darlegung einer Zulassungsgrundes als Voraussetzung einer …
- SG Marburg, 07.12.2005 - S 12 KA 21/05
- LSG Bayern, 28.11.2001 - L 12 KA 509/99
- BSG, 16.10.1991 - 6 RKa 11/91
Kennzeichnung einer unzuständigen Krankenkasse auf Verordnungsblättern eines …
- BSG, 16.10.1991 - 6 RKa 7/91
Eintragung einer nicht zuständigen Krankenkasse auf dem Verordnungsblatt eines …
- BSG, 16.10.1991 - 6 RKa 9/91
Eintragung einer unzuständigen Krankenkasse auf dem Verordnungsblatt eines Arztes …