Rechtsprechung
   BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R   

Volltextveröffentlichungen (5)

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - Behandlungsbedürftigkeit - Überprüfung - Unwirtschaftlichkeit - statistische Methode - Kostenübernahmeerklärung - Befristung - Verweildauer - Rahmenvertrag - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung - Amtsermittlung - Erschütterung - Anscheinsbeweis

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • NWB SteuerXpert START
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  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 39 Abs. 1 § 109 Abs. 4 S. 3 § 112 Abs. 2 § 113 Abs. 1
    Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung, Verweildauer

  • Judicialis(Leitsatz frei, Volltext 3 €)

Kurzfassungen/Presse (3)

  • 123recht.net (Pressemeldung)

    Befristete Kostenübernahme für Kliniken unzulässig // Krankenkassen verlieren "Berliner Krankenhauskrieg"

  • aok-business.de (Kurzinformation)

    Krankenversicherung: Die Kassen dürfen nicht pauschal kürzen

  • rp-online.de (Kurzinformation)

    Krankenkassen dürfen Zahlungen nicht pauschal kürzen

Verfahrensgang

Zeitschriftenfundstellen

  • BSGE 89, 104
  • NZS 2003, 28


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Wird zitiert von ... (146)  

  • BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R  

    Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …

    Eine Zahlungspflicht der KK für die stationäre Versorgung eines Versicherten entfällt lediglich dann, wenn sich die Entscheidung des Krankenhausarztes nach seinen jeweiligen Erkenntnismöglichkeiten als nicht vertretbar herausstellt (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).

    Somit kommt es auf die objektive Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung für die von einer Kostenübernahmeerklärung nicht abgedeckte Zeitspanne an (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).

    Dies setzt auch die Regelung in § 17 Abs. 1 Satz 3 BPflV, wonach eine zeitnahe Zahlung der Pflegesätze an das Krankenhaus zu gewährleisten ist, um und trägt dem Umstand Rechnung, dass mit der Entscheidung des verantwortlichen Krankenhausarztes die Notwendigkeit und die Dauer einer Krankenhausbehandlung im Sinne eines Anscheinsbeweises hinreichend belegt, die in Rechnung gestellten Krankenhauskosten also einstweilen als gerechtfertigt anzusehen sind (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).

    Die Regelung in § 9 der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten begründet - ähnlich wie in einigen auf Landesebene geschlossenen Sicherstellungsverträgen nach § 112 Abs. 1 SGB V (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2, BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3) - die Fälligkeit der Zahlung, die unabhängig davon entsteht, ob ein Prüfungsverfahren noch eingeleitet werden soll bzw ein solches noch nicht abgeschlossen ist, und bei der trotz der Zahlung etwaige Einwendungen gegen Grund und Höhe der geltend gemachten Behandlungskosten erhalten bleiben.

    Davon kann hier aber keine Rede sein, weil - wie ausgeführt - für den Kläger der aus der Entscheidung des verantwortlichen Krankenhausarztes resultierende "Anscheinsbeweis" (BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2) für die Notwendigkeit und die Dauer der stationären Behandlung der Versicherten spricht.

    Dies bleibt möglich, weil die Pflegesatzvereinbarung insoweit keine Ausschlussfrist vorsieht und der Beklagten keine Verletzung für das Prüfungsverfahren maßgebender Vereinbarungen in Sicherstellungsverträgen auf Landesebene (vgl BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2 zur Situation im Lande Berlin) vorzuwerfen ist, die eine nachträgliche Durchführung einer solchen Prüfung rechtsmissbräuchlich (§ 242 BGB) erscheinen ließe.

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06  

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Wird er dagegen, wie zumeist, wegen einer akuten Erkrankung oder eines Krankheitsverdachts ohne vorherige Konsultation der Krankenkasse stationär aufgenommen, so entscheidet diese über den Behandlungsanspruch lediglich indirekt, indem sie, erforderlichenfalls nach Einschaltung des MDK, dem die Leistung erbringenden Krankenhaus eine - in der Regel befristete - Kostenzusage (Kostenübernahmeerklärung) erteilt (…zur rechtlichen Wirkung der Kostenübernahmeerklärung siehe: BSGE 86, 166, 170 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 5 f; BSGE 89, 104, 106 = SozR 3- 2500 § 112 Nr. 2 S 12 f).
  • BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R  

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

    Entscheidend ist nach den einschlägigen Entscheidungen des Senats (…BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 89, 104, 105 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9) aber nicht, dass in einem Bundesland überhaupt ein Vertrag auf der Grundlage von § 112 Abs. 2 SGB V abgeschlossen worden ist.

    Die Prognose des Krankenhausarztes, dass eine weitere psychiatrische Behandlung im Krankenhaus notwendig ist, muss vielmehr von der Krankenkasse hingenommen werden, sofern sie vertretbar ist, weil der Arzt auch die volle strafrechtliche und zivilrechtliche Verantwortung für seine Entscheidung trägt (…zur Maßgeblichkeit der Vertretbarkeit der Entscheidung des Krankenhausarztes vgl BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4; BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).

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