Volltextveröffentlichungen (3)

• adipositas-anwalt.de

  Adipositaschirurgie

• Justiz Baden-Württemberg

  § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 39 Abs 1 SGB 5, § 275 SGB 5, § 301 Abs 1 SGB 5, § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG
  Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten - Ausschlussfrist für Datenverwertung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18
• LSG Baden-Württemberg, 30.03.2021 - L 11 KR 2846/19
• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

Wird zitiert von ... (10)Neu Zitiert selbst (14)

• BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

  Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen …

  Auszug aus SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18

  Laut BSG (BSG, Urteil vom 11. April 2002, B 3 KR 24/01 R; Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R) berühre eine (bestandskräftige) Ablehnung, welche von einer Krankenkasse gegenüber einem Versicherten ausgesprochen worden sei, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht.

  Insofern ist das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenkasse und Krankenhaus vom Behandlungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Versichertem sowie vom Versicherungsverhältnis zwischen Versichertem und Krankenkasse, kraft dessen der Versicherte nach Maßgabe des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V die Krankenhausbehandlung als Naturalleistung (Sachleistung) verlangen kann zu trennen (vgl. BSG, Urteil vom 11. April 2002, B 3 KR 24/01 R).

  Die Kammer schließt sich hier dem BSG an, welches bereits entschieden hat, dass die im Versicherungsverhältnis ergangene bindende Leistungsablehnung mangels Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit für das Abrechnungsverhältnis ohne Bedeutung ist (Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 11. April 2002, B 3 KR 24/01 R, jeweils juris).

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18

  Laut BSG (BSG, Urteil vom 11. April 2002, B 3 KR 24/01 R; Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R) berühre eine (bestandskräftige) Ablehnung, welche von einer Krankenkasse gegenüber einem Versicherten ausgesprochen worden sei, den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht.

  Wie bereits ausgeführt, entsteht die Zahlungspflicht der Krankenkasse im Abrechnungsverhältnis, das für den Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers gegen die Krankenkasse entscheidend ist, unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (vgl. bspw. BSG, Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R, juris).

  Die Kammer schließt sich hier dem BSG an, welches bereits entschieden hat, dass die im Versicherungsverhältnis ergangene bindende Leistungsablehnung mangels Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit für das Abrechnungsverhältnis ohne Bedeutung ist (Urteil vom 17. Mai 2000, B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 11. April 2002, B 3 KR 24/01 R, jeweils juris).

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18

  Die Regelung in § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V hat zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (BSG, Urteil vom 16. Mai 2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 17, juris).

  Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG, Urteil vom 16. Mai 2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunftsund Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen.

 
• BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 40/17 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsstreit - Behandlungsunterlagen - …

  Auszug aus SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18

  Da demnach bereits eine sozialmedizinische Bewertung gem. § 275 SGB V zu dem hier strittigen Sachverhalt stattgefunden habe, könne ein Beweisverwertungsverbot im vorliegenden Fall nicht eingreifen, auch unter Verweis auf die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19.12.2017, B 1 KR 19/17 R; Urteil vom 18.12.2018, B 1 KR 40/17 R).

  Die von der Beklagten genannten Entscheidungen des BSG (Urteil vom 18.12.2018, B 1 KR 40/17 R; Urteil vom 19. Dezember 2017, B 1 KR 19/17 R) sind mit dem vorliegenden Streitfall freilich nicht zu vergleichen - denn dort hat jedes Mal ein MDK- Prüfverfahren im Verhältnis zwischen Krankenhaus uns Krankenkasse stattgefunden.

• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

  Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

  Auszug aus SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18

  Da demnach bereits eine sozialmedizinische Bewertung gem. § 275 SGB V zu dem hier strittigen Sachverhalt stattgefunden habe, könne ein Beweisverwertungsverbot im vorliegenden Fall nicht eingreifen, auch unter Verweis auf die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 19.12.2017, B 1 KR 19/17 R; Urteil vom 18.12.2018, B 1 KR 40/17 R).

  Die von der Beklagten genannten Entscheidungen des BSG (Urteil vom 18.12.2018, B 1 KR 40/17 R; Urteil vom 19. Dezember 2017, B 1 KR 19/17 R) sind mit dem vorliegenden Streitfall freilich nicht zu vergleichen - denn dort hat jedes Mal ein MDK- Prüfverfahren im Verhältnis zwischen Krankenhaus uns Krankenkasse stattgefunden.

• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18

  Zudem bestehe nach der aktuellen Rechtsprechung ein Anspruch auf eine bariatrische OP nur dann, wenn diese Maßnahme sich als Ultima Ratio darstelle, was sich aus dem Grundsatzurteil des BSG (Urteil vom 19. Februar 2003, B 1 KR 1/02 R) ergebe.
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  Auszug aus SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18

  Die notwendige medizinische Behandlung muss in jeder Hinsicht und ausschließlich mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden können Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlungen einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung (vgl. BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014, B 1 KR 27/13 R; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 14.Juni 2013, L 1 KR 170/11, juris).
• LSG Baden-Württemberg, 21.01.2015 - L 5 KR 731/13

  Krankenversicherung - Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18

  Der Anspruch ist auf vollstationäre Behandlung gerichtet, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V; vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21. Januar 2015, L 5 KR 731/13, juris).
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und - was vorliegend streitig ist - im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014, B 1 KR 25/13 R, juris).
• SG Stuttgart, 01.02.2018 - S 18 KR 5146/16

  Gesetzliche Krankenversicherung: Vergütung von Behandlungsleistungen eines …

  Auszug aus SG Stuttgart, 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18

  Es besteht ein Beweisverwertungsverbot bzgl. der Patientenakte (…vgl. BSG, a.a.O., Rn. 30; ebenso. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 01. Februar 2018, S 18 KR 5146/16, jeweils juris).
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• LSG Berlin-Brandenburg, 08.06.2011 - L 9 KR 504/08

  Stationäre Krankenhausbehandlung - Abgrenzung zu stationärer …
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
• LSG Berlin-Brandenburg, 14.06.2013 - L 1 KR 170/11

  Krankenversicherung - Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung als Voraussetzung …

• SG Duisburg, 17.06.2020 - S 60 KR 566/19
  Entsprechend ist eine Präklusionswirkung in Hinblick auf mögliche medizinische Einwendungen eingetreten (vgl. zu § 275 Absatz 1c SGB V a. F. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18 -, Rn.18).
• SG Duisburg, 14.12.2020 - S 60 KR 2374/19
  Indem die Klägerin es unterlassen hat, eine MDK-Prüfung im Verhältnis zur Beklagten einzuleiten oder die Rechnungskürzung innerhalb der Frist zur Einleitung eines Prüfverfahrens anzuzeigen, ist eine Präklusionswirkung in Hinblick auf mögliche medizinische Einwendungen, insbesondere im Hinblick auf die Einhaltung des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebots, eingetreten (vgl. zu § 275 Absatz 1c: SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, juris, Rn.18;… SG Duisburg, Gerichtsbescheid vom 04.05.2020 - S 60 KR 2844/18 -, juris, Rn. 19).
• SG Itzehoe, 30.05.2022 - S 26 KR 2186/18
  Dies betrifft hier zumindest die Patientenakte (vgl. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, juris; SG Detmold, Urteil vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 -, juris;… Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).

  Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG…, Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen (SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, Rn. 1 - 22, juris).

 
• SG Itzehoe, 31.01.2023 - S 26 KR 106/19

  Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des …

  Dies betrifft hier zumindest die Patientenakte (vgl. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, juris; SG Detmold, Urteil vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 -, juris;… Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).

  Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG…, Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen (SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, Rn. 1 - 22, juris).

• SG Itzehoe, 17.06.2022 - S 26 KR 104/19
  Dies betrifft hier zumindest die Patientenakte (vgl. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, juris; SG Detmold, Urteil vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 -, juris;… Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).

  Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG…, Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen (SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, Rn. 1 - 22, juris).

• SG Itzehoe, 30.05.2022 - S 26 KR 6/19

  Voraussetzungen der Fälligkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine …

  Dies betrifft hier zumindest die Patientenakte (vgl. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, juris; SG Detmold, Urteil vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 -, juris;… Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).

  Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG…, Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen (SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, Rn. 1 - 22, juris).

• SG Itzehoe, 30.05.2022 - S 26 KR 446/18
  Dies betrifft hier zumindest die Patientenakte (vgl. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, juris; SG Detmold, Urteil vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 -, juris;… Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).

  Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG…, Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen (SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, Rn. 1 - 22, juris).

• SG Itzehoe, 30.05.2022 - S 26 KR 14/19

  Ermittlung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre …

  Dies betrifft hier zumindest die Patientenakte (vgl. SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, juris; SG Detmold, Urteil vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 -, juris;… Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm. 2).

  Andernfalls würde das bereits beschriebene vorgesehene Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V a.F. samt seinem Schutzzweck bzw. das vom BSG (vgl. bspw. BSG…, Urteil vom 16.05.2012, B 3 KR 14/11 R, Rn. 18ff., juris) entwickelte dreistufige Prüfverfahren samt der Auskunfts- und Mitwirkungspflichten der beteiligten Krankenkasse und des beteiligten Krankenhauses leerlaufen (SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, Rn. 1 - 22, juris).

• SG Duisburg, 04.05.2020 - S 60 KR 2844/18
  Indem die Klägerin es unterlassen hat, eine MDK-Prüfung im Verhältnis zur Beklagten einzuleiten, ist eine Präklusionswirkung in Hinblick auf mögliche medizinische Einwendungen eingetreten (SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23. Juli 2019 - S 15 KR 6688/18 -, Rn.18).
• SG Duisburg, 30.03.2022 - S 60 KR 2053/20
  bb) In dem es die Klägerin indes unterlassen hat, ein Prüfverfahren im Hinblick auf die Behandlung der Versicherten im verlegenden Krankenhaus einzuleiten, ist die Klägerin mit sämtlichen medizinischen Einwendungen präkludiert und die Klägerin nicht mehr berechtigt, die Patientenakte bezüglich der medizinischen Abwägung eines Für und Widers der Verlegung auszuwerten (vgl. zu § 275 Absatz 1c: SG Stuttgart, Gerichtsbescheid vom 23.07.2019 - S 15 KR 6688/18 -, juris, Rn.18;… SG Duisburg, Gerichtsbescheid vom 04.05.2020 - S 60 KR 2844/18 -, juris, Rn. 19; SG Duisburg, Urteil vom 14.12.2020 - S 60 KR 2374/19 -, juris).