Volltextveröffentlichungen (5)

• openjur.de
• Justiz Rheinland-Pfalz

  § 39 Abs 1 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 Alt 2 SGB 5, § 275 Abs 1c S 1 SGB 5, § 275 Abs 1c S 2 SGB 5
  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausbehandlung - Prüfverfahren durch Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - Anspruch auf Aufwandspauschale für jeden überprüften Abrechnungsfall auch bei Prüfungen mit dem Ziel der Fallzusammenführung - keine "Prüfung ...

• IWW

  § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V
  SGB V

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Anspruch eines Krankenhausträgers auf eine Aufwandspauschale gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 56 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Aufwandspauschale | Nur eine Aufwandspauschale/Unzulässigkeit der Schaffung eines eigenen "Prüfregimes"

Papierfundstellen

• NZS 2015, 790

Wird zitiert von ... (23)Neu Zitiert selbst (26)

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit …

  Auszug aus SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  Sofern der 1. Senat des BSG die Auffassung vertritt, dass bei der Erteilung mehrerer selbstständiger Prüfaufträge eine Aufwandspauschale für eine Krankenhausbehandlung im Sinne "eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls" auch mehrfach anfallen könne (BSG…, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Rn. 8 und Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 15), folgt die Kammer dem nicht.

  Sofern hingegen der 1. Senat das mehrfache Anfallen einer Aufwandspauschale auch bei nur "einem abrechnungstechnischen Behandlungsfall" allein mit der Erteilung mehrerer selbstständiger Prüfaufträge (hierauf stellte in der Folge auch der 3. Senat zusätzlich ab: BSG…, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 12/11 -, Rn. 16 …und Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, Rn. 16) begründet bzw. nunmehr bei Prüfungen mit dem Ziel der Fallzusammenführung wohl danach differenziert, wie viele Prüfaufträge erteilt wurde (BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 8), findet sich hierfür keine Stütze im Gesetzestext.

  Es bleibt unklar, ob nach Auffassung des 1. Senates für jeden "selbstständigen" Prüfauftrag der Krankenkasse gesondert zu prüfen sein soll, ob er zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat, ob also auch im Falle einer letztlich erfolgten Minderung für die zuvor nicht "erfolgreichen" selbstständigen Prüfaufträge gleichwohl Aufwandspauschalen zu zahlen sein sollen (in diesem Sinne möglicherweise BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 15;… anders zuvor offenbar im Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 26: keine Aufwandspauschale, obwohl das der sog. "Prüfung der sachlich rechnerischen Richtigkeit" vorausgegangene MDK-Gutachten nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zunächst keine Abrechnungsminderung begründet hatte).

  Auch in einem solchen Fall werden zwei (oder auch mehr) Abrechnungen daraufhin überprüft, ob sie als einheitlicher Fall zusammenzufassen und abzurechnen sind (so schon LSG Hamburg, Urteil vom 21.11.2013 - L 1 KR 125/12 - aufgehoben durch BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R - und - L 1 KR 28/13 - aufgehoben durch BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R - offengelassen vom Schleswig-Holsteinischen LSG…, Urteil vom 07.02.2013 - L 5 KR 117/11 -, Rn. 24 und 28: jedenfalls zwei Aufwandspauschalen, wenn auch die Kodierung der jeweiligen Einzelfälle von der Prüfung umfasst sei).

  Auf die Anzahl der durch die Krankenkasse erteilten Prüfaufträge kommt es auch in einem solchen Fall nicht an (s.o., anders BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R - ebenfalls auf den Prüfauftrag abstellend LSG für das Saarland…, Urteil vom 19.11.2013 - L 2 KR 7/13 -, Rn. 29), so dass hier offen bleiben kann, ob die Beklagte vorliegend zwei oder sogar vier Prüfaufträge an den MDK erteilt hatte.

  Der verursachte Aufwand ändert sich für das Krankenhaus letztlich nicht dadurch, wie die Krankenkasse die Auftragserteilung formuliert und ausgestaltet hat, wie also der Auftrag nach dem vom BSG für maßgeblich gehaltenen "wirklichen Willen" der Krankenkasse (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 19) auszulegen ist.

  Der 1. Senat des BSG vertritt seit dem 01.07.2014 die Auffassung (vgl. nur BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 23), dass es neben dem gesetzlich geregelten Verfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (vom BSG sogenannte "Auffälligkeitsprüfung", mittlerweile "Abrechnungsprüfung im engeren Sinne" , so BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 12) ein weiteres "Prüfregime" ("Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit") für Abrechnungsfragen bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V unter Einschaltung des MDK zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen gebe, welches nicht den Beschränkungen und Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V unterliege.

  Der erkennbare Versuch des BSG, die gesetzlich vorgesehene Überprüfungsmöglichkeit nunmehr durch ein selbst geschaffenes "Prüfregime einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" zumindest teilweise zu ersetzen, kann auf § 301 SGB V nicht gestützt werden (so aber BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 17 ff. und Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 19).

  In jedem Falle bleibt fraglich, ob es von der Entscheidung der Krankenkasse abhängen soll, welches "Prüfregime" zur Anwendung kommt oder ob nach der neueren Auffassung des 1. Senats (Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 12) nunmehr Abrechnungsprüfungen "im engeren Sinne" (gemeint: die gesetzlich geregelte Prüfung) Kodierungsfragen nicht mehr zum Gegenstand haben, weil diese nur noch die "Wirtschaftlichkeit des Verhaltens" betreffen.

  Auch hinsichtlich der Frage, ob die hier durch die Beklagte erfolgte Beauftragung des MDK einen "einheitlichen" Prüfauftrag oder aber zwei bzw. vier selbstständige Prüfaufträge beinhaltete, kann ein Beruhen des Urteils auf einer Abweichung von der Entscheidung des BSG vom 23.06.2015 (B 1 KR 23/14 R) nicht ausgeschlossen werden.

  Der 1. Senat des BSG führt in dieser Entscheidung aus, die Begrenzung des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale für den gesamten Fall einer Abrechnungsprüfung wegen Auffälligkeit folge aus Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck entsprechend der Entstehungsgeschichte (BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 9), um dann die Auffassung zu vertreten, der jeweils von der Krankenkasse erteilte Prüfauftrag bestimme, ob es um eine oder mehrere Abrechnungsprüfungen im engeren Sinne gehe; dies folge aus der sich im Gesetzeswortlaut widerspiegelnden Normstruktur, dem Regelungssystem und dem Regelungszweck in Einklang mit der Entstehungsgeschichte (…a.a.O. Rn. 14).

  Es kann daher auch insofern nicht ausgeschlossen werden, dass die hier getroffene Entscheidung auf einer Abweichung von der Entscheidung des BSG vom 23.06.2015 (B 1 KR 23/14 R) beruht, weil nicht erkennbar ist, ob die Anzahl der von der Krankenkasse erteilten Prüfaufträge entscheidend sein soll oder nicht.

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  Es bleibt unklar, ob nach Auffassung des 1. Senates für jeden "selbstständigen" Prüfauftrag der Krankenkasse gesondert zu prüfen sein soll, ob er zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat, ob also auch im Falle einer letztlich erfolgten Minderung für die zuvor nicht "erfolgreichen" selbstständigen Prüfaufträge gleichwohl Aufwandspauschalen zu zahlen sein sollen (in diesem Sinne möglicherweise BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 15; anders zuvor offenbar im Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 26: keine Aufwandspauschale, obwohl das der sog. "Prüfung der sachlich rechnerischen Richtigkeit" vorausgegangene MDK-Gutachten nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zunächst keine Abrechnungsminderung begründet hatte).

  Der 1. Senat des BSG vertritt seit dem 01.07.2014 die Auffassung (vgl. nur BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 23), dass es neben dem gesetzlich geregelten Verfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V i.V.m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (vom BSG sogenannte "Auffälligkeitsprüfung", mittlerweile "Abrechnungsprüfung im engeren Sinne" , so BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 12) ein weiteres "Prüfregime" ("Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit") für Abrechnungsfragen bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V unter Einschaltung des MDK zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen gebe, welches nicht den Beschränkungen und Rechtsfolgen des § 275 Abs. 1c SGB V unterliege.

  Der erkennbare Versuch des BSG, die gesetzlich vorgesehene Überprüfungsmöglichkeit nunmehr durch ein selbst geschaffenes "Prüfregime einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" zumindest teilweise zu ersetzen, kann auf § 301 SGB V nicht gestützt werden (so aber BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 17 ff. …und Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 19).

  Die Berufung war zuzulassen, weil das Urteil von Entscheidungen des BSG abweicht und zumindest hinsichtlich der Einordnung der hier streitgegenständlichen Prüfungen als solche nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auf einer Abweichung von Urteilen des BSG (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - und Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13; B 1 KR 4/15 R; B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 34/13 R -) beruhen kann (§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG).

  geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 18 zu einem Fall, in dem die richtige Kodierung zweifelhaft war; BSG…, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 - Rn. 17 und gleichlautend Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 4/15 R und B 1 KR 25/13 R -, jeweils Rn. 17;… Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 22),.

  Ob mit der Behauptung, die Auffälligkeitsprüfung betreffe regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkasse Zweifel daran haben könne, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht habe (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 22 …und Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 26), eine Abgrenzung im Sinne eines Ausschließlichkeitsverhältnisses erfolgen soll (entweder Auffälligkeitsprüfung im Sinne des Gesetzes oder aber Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Sinne des 1. Senats), ist nicht sicher zu beurteilen.

  Hierfür spricht, dass der 1. Senat die Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V für nicht anwendbar erklärt (Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;… gegenteiliges legt wiederum Rn. 16 nahe, wonach das Überprüfungsrecht der Krankenkasse auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung bestehen soll) bzw. eine Abgrenzung danach vornimmt, ob es sich um die Prüfung der "Wirtschaftlichkeit des Verhaltens" handelt (…Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 27).

• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht …

  Auszug aus SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  Das Verfahren hinsichtlich der von der Klägerin für die beiden MDK-Prüfungen geltend gemachten jeweils zwei Aufwandspauschalen wurde abgetrennt, unter dem Aktenzeichen S 19 KR 51/14 fortgeführt und auf Antrag der Beteiligten im Hinblick auf das beim BSG anhängige Revisionsverfahren B 1 KR 14/13 R zum Ruhen gebracht.

  Sofern der 1. Senat des BSG die Auffassung vertritt, dass bei der Erteilung mehrerer selbstständiger Prüfaufträge eine Aufwandspauschale für eine Krankenhausbehandlung im Sinne "eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls" auch mehrfach anfallen könne (BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Rn. 8 …und Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 15), folgt die Kammer dem nicht.

  Der 1. Senat bezog sich in seinem Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - zunächst auf ein Urteil des 3. Senats des BSG (BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -).

  Die Aufwandspauschale ist kein Entgelt für die Zurverfügungstellung von Sozialdaten, das mit jeder weiteren Anforderung erneut anfällt (so auch BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Rn. 15).

  Letztlich teilt er mit, eine Aufwandspauschale könne bei einer Krankenhausbehandlung im Sinne eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls mehrfach anfallen, wenn die Krankenkasse dem MDK mehrere selbstständige Prüfaufträge erteile (…a.a.O., Rn. 15 unter Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R -, Rn. 8).

 
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als …

  Auszug aus SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  Die Berufung war zuzulassen, weil das Urteil von Entscheidungen des BSG abweicht und zumindest hinsichtlich der Einordnung der hier streitgegenständlichen Prüfungen als solche nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auf einer Abweichung von Urteilen des BSG (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - und Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13; B 1 KR 4/15 R; B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 34/13 R -) beruhen kann (§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG).

  geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 18 zu einem Fall, in dem die richtige Kodierung zweifelhaft war; BSG…, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 - Rn. 17 und gleichlautend Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 4/15 R und B 1 KR 25/13 R -, jeweils Rn. 17; Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 22),.

  Ob mit der Behauptung, die Auffälligkeitsprüfung betreffe regelmäßig Fälle, in denen die Krankenkasse Zweifel daran haben könne, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht habe (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 22 und Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 26), eine Abgrenzung im Sinne eines Ausschließlichkeitsverhältnisses erfolgen soll (entweder Auffälligkeitsprüfung im Sinne des Gesetzes oder aber Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Sinne des 1. Senats), ist nicht sicher zu beurteilen.

  Hierfür spricht, dass der 1. Senat die Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V für nicht anwendbar erklärt (…Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 23;… gegenteiliges legt wiederum Rn. 16 nahe, wonach das Überprüfungsrecht der Krankenkasse auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung bestehen soll) bzw. eine Abgrenzung danach vornimmt, ob es sich um die Prüfung der "Wirtschaftlichkeit des Verhaltens" handelt (Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 27).

• SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale - …

  Auszug aus SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  Da es zudem eine einschlägige gesetzliche Regelung für ein Verfahren zur Überprüfung von Krankenhausabrechnungen durch die Krankenkassen gibt, verstößt der 1. Senat des BSG nicht nur gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG - ausführlich hierzu SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.), sondern zugleich auch gegen das hiervon getragene Gewaltenteilungsprinzip.

  Zu einer Prüfung unter Mitwirkung des MDK enthält diese Norm keinerlei Regelung (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 37).

  Wenn die Entstehung eines Anspruchs nicht vom Eintritt eines Ereignisses, sondern von dessen Unterbleiben abhängt, kann der Anspruch erst entstehen, wenn feststeht, dass das Ereignis nicht mehr eintreten wird (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 77).

  Versuche, die vom BSG vorgenommene begriffliche Abgrenzung zwischen "Auffälligkeitsprüfungen" und "Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" zu deuten, gehen bislang davon aus, das BSG verstehe unter einer Überprüfung der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Kodierung, während es unter der "Auffälligkeitsprüfung" Prüfungen hinsichtlich der primären und sekundären Fehlbelegung sowie hinsichtlich günstigerer Behandlungsalternativen verstehe (so die Interpretationen der Entscheidungen des BSG durch das LSG Hamburg…, Urteil vom 19.02.2015 - L 1 KR 70/14 - Rn. 23: "Die Auffälligkeitsprüfung betrifft somit nicht die korrekte Abrechnung einer Krankenhausbehandlung..."; Beyer, Die faktische Eliminierung der Aufwandspauschale, KH 2015, 324 (327); SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 39).

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen durch die gesetzliche …

  Auszug aus SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  Die Berufung war zuzulassen, weil das Urteil von Entscheidungen des BSG abweicht und zumindest hinsichtlich der Einordnung der hier streitgegenständlichen Prüfungen als solche nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auf einer Abweichung von Urteilen des BSG (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - und Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13; B 1 KR 4/15 R; B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 34/13 R -) beruhen kann (§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG).

  geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 18 zu einem Fall, in dem die richtige Kodierung zweifelhaft war; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 - Rn. 17 und gleichlautend Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 4/15 R und B 1 KR 25/13 R -, jeweils Rn. 17;… Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 22),.

  zweifelhafte oder sogar der bestehenden Kodierpraxis widersprechende Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften (BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 - Rn. 17 und gleichlautend Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 4/15 R und B 1 KR 25/13 R -, jeweils Rn. 17).

• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  Die Berufung war zuzulassen, weil das Urteil von Entscheidungen des BSG abweicht und zumindest hinsichtlich der Einordnung der hier streitgegenständlichen Prüfungen als solche nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auf einer Abweichung von Urteilen des BSG (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - und Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13; B 1 KR 4/15 R; B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 34/13 R -) beruhen kann (§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG).

  geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 18 zu einem Fall, in dem die richtige Kodierung zweifelhaft war; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 - Rn. 17 und gleichlautend Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 4/15 R und B 1 KR 25/13 R -, jeweils Rn. 17;… Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 22),.

  zweifelhafte oder sogar der bestehenden Kodierpraxis widersprechende Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften (BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 - Rn. 17 und gleichlautend Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 4/15 R und B 1 KR 25/13 R -, jeweils Rn. 17).

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …

  Auszug aus SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  Die Berufung war zuzulassen, weil das Urteil von Entscheidungen des BSG abweicht und zumindest hinsichtlich der Einordnung der hier streitgegenständlichen Prüfungen als solche nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V auf einer Abweichung von Urteilen des BSG (BSG, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - und Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13; B 1 KR 4/15 R; B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 34/13 R -) beruhen kann (§ 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG).

  geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung (BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R -, Rn. 18 zu einem Fall, in dem die richtige Kodierung zweifelhaft war; BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 - Rn. 17 und gleichlautend Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 4/15 R und B 1 KR 25/13 R -, jeweils Rn. 17;… Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R -, Rn. 22),.

  zweifelhafte oder sogar der bestehenden Kodierpraxis widersprechende Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften (BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 - Rn. 17 und gleichlautend Urteile vom 14.10.2014 - B 1 KR 4/15 R und B 1 KR 25/13 R -, jeweils Rn. 17).

• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - MDK - Aufwandspauschale auch bei der Prüfung …

  Auszug aus SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  Der 1. Senat bezog sich in seinem Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - zunächst auf ein Urteil des 3. Senats des BSG (BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -).

  Vor diesem Hintergrund und bei Betonung des jeweiligen Abrechnungsbezuges führte der 3. Senat seinerzeit aus, es könne eine Aufwandspauschale "bei langdauernder" Krankenhausbehandlung sogar mehrfach anfallen (BSG, Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, Rn. 16).

  Sofern hingegen der 1. Senat das mehrfache Anfallen einer Aufwandspauschale auch bei nur "einem abrechnungstechnischen Behandlungsfall" allein mit der Erteilung mehrerer selbstständiger Prüfaufträge (hierauf stellte in der Folge auch der 3. Senat zusätzlich ab: BSG…, Urteil vom 16.05.2012 - B 3 KR 12/11 -, Rn. 16 und Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R -, Rn. 16) begründet bzw. nunmehr bei Prüfungen mit dem Ziel der Fallzusammenführung wohl danach differenziert, wie viele Prüfaufträge erteilt wurde (BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R -, Rn. 8), findet sich hierfür keine Stütze im Gesetzestext.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2014 - L 5 KR 530/12

  Prüfung eines Anspruchs gegen die Krankenversicherung auf Zahlung einer …

  Auszug aus SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  Denn unabhängig davon, ob bereits der MDK das Abrechnungsergebnis bestätigt hat oder dieses erst im gerichtlichen Verfahren (entgegen der Einschätzung des MDK oder wie hier entgegen der rechtlichen Bewertung durch die Beklagte) bestätigt wurde, ändert dies nichts daran, dass eine Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V durchgeführt wurde, die zu einem Aufwand für das Krankenhaus geführt hat, aber ohne Auswirkungen auf den Rechnungsbetrag blieb (vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.02.2014 - L 5 KR 530/12 - laut Terminsbericht bestätigt durch BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R -, noch nicht veröffentlicht).

  Der erhöhte Zinssatz nach §§ 291 S. 2, 288 Abs. 2 BGB greift beim Anspruch auf Aufwandspauschale nicht ein (so auch LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 06.08.2009 - L 5 KR 149/08 - Rn. 25; Schleswig-Holsteinisches LSG…, Urteil vom 07.02.2013 - L 5 KR 117/11 - Rn. 11, 20; SG Mainz…, Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14 -, Rn. 56; a.A. LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 19.05.2009 - L 11 KR 5231/08 - Rn. 25; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 13.02.2014 - L 5 KR 530/12 - Rn. 29), da es sich bei dem Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V weder um eine rechtsgeschäftliche noch um eine Entgeltforderung handelt, sondern um einen gesetzlich eingeräumten Aufwandsersatzanspruch.

• LSG Schleswig-Holstein, 07.02.2013 - L 5 KR 117/11

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung …
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entfallen des Anspruchs auf Zahlung der …
• SG Speyer, 18.06.2014 - S 19 KR 229/12

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs …
• LSG Hamburg, 19.02.2015 - L 1 KR 70/14

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung
• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - zeitnahe Durchführung - …
• LSG Rheinland-Pfalz, 06.08.2009 - L 5 KR 149/08

  Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - …
• BSG, 19.09.2013 - B 3 KR 31/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - keine Hemmung …
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …
• SG Mainz, 22.10.2014 - S 3 KR 288/14

  Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der Abrechnung …
• LSG Saarland, 19.11.2013 - L 2 KR 7/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs …
• LSG Baden-Württemberg, 19.05.2009 - L 11 KR 5231/08

  Klage eines Krankenhausträgers gegen die gesetzliche Krankenkasse auf Zahlung …
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB 5 - …
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
• LSG Hamburg, 21.11.2013 - L 1 KR 28/13

  Fallpauschalen-Abrechnung der Krankenhäuser
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 12/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung …
• LSG Hamburg, 21.11.2013 - L 1 KR 125/12

• SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfung der Abrechnung von …

  Für die Installation eines die Regelungen des § 275 SGB V außer Acht lassenden "Prüfregimes", in dessen Rahmen gleichwohl die Vorlage von Behandlungsunterlagen an den MDK erfolgen soll, fehlt jegliche schon aus Gründen des Patientendatenschutzes erforderliche gesetzliche Grundlage (SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -).

  § 301 SGB V beinhaltet im datenschutzrechtlichen Sinne keine Übermittlungs- und Offenbarungsbefugnis für die Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses an den MDK (SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 44).

  Der Rechtsprechung des 1. Senates zum "eigenen Prüfregime' der Rechnungsprüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit ist entgegenzutreten (so schon SG Mainz, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - SG Osnabrück, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15; SG Osnabrück, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 - SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - SG Rostock, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -).

  Gegenstand einer solchen Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 2. Alternative SGB V können wiederum sowohl Fragen der Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit der erfolgten Behandlung als auch der zutreffenden Kodierung sein (SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 58).

  Zu einer Prüfung unter Mitwirkung des MDK enthält diese Norm keinerlei Regelung (so schon SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 37; SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 44).

  Eine - rechtmäßige - "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit' mit einer Aufforderung des Krankenhauses zur Vorlage weiterer Angaben und Unterlagen (insbesondere der Dokumentation der Behandlung) beim MDK durch diesen oder durch die Krankenkasse kann es ohne Vorliegen der Voraussetzungen des § 276 Abs. 2 Satz 1 1. HS SGB V a.F. (nunmehr Abs. 2 Satz 2) i.V.m. § 275 SGB V nicht geben (vgl. hierzu schon SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 41 ff.).

  Wenn die Entstehung eines Anspruchs nicht vom Eintritt eines Ereignisses, sondern von dessen Unterbleiben abhängt, kann der Anspruch erst entstehen, wenn feststeht, dass das Ereignis nicht mehr eintreten wird (SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 77; SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 48).

  Vielmehr ist sie nach einer durchgeführten MDK-Begutachtung erst dann erfüllt, wenn entweder durch die Krankenkasse gegenüber dem Krankenhaus angezeigt wird, dass die Abrechnung in Folge der Prüfung im Ergebnis endgültig nicht beanstandet wird oder aber wenn die Abrechnung durch ein rechtskräftiges Urteil - auch im Falle der Rechtskrafterstreckung auf die aufgerechnete Forderung nach § 141 Abs. 2 SGG - als zutreffend bestätigt wird (SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 48).

  Der erhöhte Zinssatz nach § 288 Abs. 2 BGB greift beim Anspruch auf Aufwandspauschale nicht ein (SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 51; so auch LSG Rheinland-Pfalz…, Urteil vom 06.08.2009 - L 5 KR 149/08 - Rn. 25; Schleswig-Holsteinisches LSG…, Urteil vom 07.02.2013 - L 5 KR 117/11 - Rn. 11, 20; SG Mainz…, Urteil vom 22.10.2014 - S 3 KR 288/14 -, Rn. 56; a.A. LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 19.05.2009 - L 11 KR 5231/08 - Rn. 25; LSG Nordrhein-Westfalen…, Urteil vom 13.02.2014 - L 5 KR 530/12 - Rn. 29), da es sich bei dem Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V weder um eine rechtsgeschäftliche noch um eine Entgeltforderung handelt, sondern um einen gesetzlich eingeräumten Aufwandsersatzanspruch.

• SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 408/15

  Krankenversicherung

  Vielmehr wird auch die Prüfung einer Krankenhausrechnung im Hinblick auf deren sachlichrechnerische Richtigkeit von § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst (vgl. auch: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az. S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… Schütz, jurisPRSozR 24/2015 Anm. 4).

  Daher sind die neueren Entscheidungen des 1. Senates des Bundessozialgerichts auch stark kritisiert worden (vgl. etwa: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az. S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… RO., jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Dies gilt umso mehr, als sich das "eigene Prüfregime zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" auch nicht mit dem System des SGB V zum Schutz der Patientendaten in Einklang bringen lässt (vgl. dazu: Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14).

  Für jede andere Vorgehensweise fehlt es an der - auch aus Datenschutzgründen - erforderlichen Rechtsgrundlage für die Übermittlung der Patientendaten an den MDK (vgl. dazu: Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14).

• SG Mainz, 18.04.2016 - S 3 KR 580/15

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …

  Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (entgegen BSG…, Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - Rn. 23; BSG…, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R - Rn. 23; Fortführung von SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - Rn. 22 ff.; Anschluss an SG Dortmund…, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - Rn. 2; SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - Rn. 43 ff.; SG Darmstadt…, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - Rn. 77 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - Rn. 27 ff.; SG Rostock…, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 - Rn. 34).

  Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -) (…kritisch u.a. deshalb auch Knispel , GesR 2015, S. 205 f.;… Schütz , jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4;… Beyer , KH 2015, S. 324 ff.;… Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 109 SGB V, Rn. 189, Stand 01.01.2016; die Auffassung des BSG ausdrücklich ablehnend: SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - Rn. 22 ff.; SG Dortmund…, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - Rn. 2; SG Dortmund…, Urteil vom 06.07.2015 - S 40 KR 514/13 - Rn. 2; SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - Rn. 43 ff.; SG Darmstadt…, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - Rn. 77 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 - Rn. 23 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 - Rn. 27 ff.; SG Rostock…, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 - Rn. 34).

  Zur näheren Differenzierung innerhalb des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V wird auf die Ausführungen im Urteil des SG Speyer vom 28.07.2015 (S 19 KR 588/14 - Rn. 58) verwiesen:.

  Eine Einbeziehung des MDK ohne Berücksichtigung der Voraussetzungen des § 275 SGB V verstieße überdies gegen § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V, nach dem der MDK Sozialdaten nur erheben und speichern darf, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 SGB V und für die (weggefallenen) Modellvorhaben nach § 275a SGB V erforderlich ist (vgl. SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - Rn. 45).

  Deshalb verstößt das BSG mit der Beschränkung des Anwendungsbereichs des § 275 Abs. 1c SGB V gegen Gesetzesbindungsgebot und Gewaltenteilungsprinzip (SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 - Rn. 43).

 
• SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15

  Krankenversicherung

  Vielmehr wird auch die Prüfung einer Krankenhausrechnung im Hinblick auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit von § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst (vgl. auch: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… Schütz, jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Daher sind die neueren Entscheidungen des 1. Senates des Bundessozialgerichts auch stark kritisiert worden (vgl. etwa: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az. S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… RO., jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Dies gilt umso mehr, als sich das "eigene Prüfregime zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" auch nicht mit dem System des SGB V zum Schutz der Patientendaten in Einklang bringen lässt (vgl. dazu: Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14).

  Für jede andere Vorgehensweise fehlt es an der - auch aus Datenschutzgründen - erforderlichen Rechtsgrundlage für die Übermittlung der Patientendaten an den MDK (vgl. dazu: Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14).

• SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um …

  Der Anspruch auf Aufwandspauschale ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der durchgeführten Prüfung nicht um eine "Auffälligkeitsprüfung", sondern um eine "Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" gehandelt haben könnte (…entgegen BSG vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R = BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4, RdNr 23;… BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 13/14 R = SozR 4-5560 § 17b Nr. 6, RdNr 23; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R, RdNr 7ff;… BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R = BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 8ff; BSG vom 28.3.2017 - B 1 KR 23/16 R, RdNr 7ff;… BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R = SozR 4-2500 § 301 Nr. 8, RdNr 8ff; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R, RdNr 8ff; Anschluss an SG Mainz vom 4.5.2015 - S 3 KR 428/14, RdNr 22ff; SG Speyer vom 28.7.2015 - S 19 KR 588/14, RdNr 43ff; SG Mainz vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15, RdNr 30ff; SG Speyer vom 22.4.2016 - S 19 KR 370/15, RdNr 23ff).

  Die Auffassung des BSG ist mit Gesetzeswortlaut und -systematik nicht zu vereinbaren und verstößt daher - unter Berücksichtigung der Grenzfunktion des Gesetzeswortlauts - gegen den Grundsatz der Bindung an das Gesetz (Art. 20 Abs. 3 und Art. 97 Abs. 1 Grundgesetz - GG -) (…kritisch u.a. deshalb auch Knispel , GesR 2015, S. 205 f.;… Schütz , jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4;… ders ., jurisPR-SozR 17/2017 Anm. 2;… Beyer , KH 2015, S. 324 ff.;… Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Auflage 2016, § 109 SGB V, Rn. 189, Stand 01.01.2016;… Penner/Büscher/Niemer/Reimer , GuP 2017, S. 19 f.;… Huster/Ströttchen , KrV 2017, S. 45 ff.;…BeckOK SozR/ Heberlein SGB V § 275 Rn. 51 ff., beck-online, Stand 01.09.2017; Makoski , jurisPR-MedizinR 3/2017 Anm. 5;… Hambüchen , KH 2017, S. 978 ff.; die Auffassung des BSG ausdrücklich ablehnend: SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, Rn. 22 ff.; SG Dortmund…, Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 -, Rn. 2; SG Dortmund…, Urteil vom 06.07.2015 - S 40 KR 514/13 -, Rn. 2;SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 43 ff.; SG Darmstadt…, Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 -, Rn. 77 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 10.12.2015 - S 34 KR 238/15 - Rn. 20 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 27.01.2016 - S 34 KR 98/15 -, Rn. 23 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 04.02.2016 - S 24 KR 380/15 -, Rn. 27 ff.; SG Rostock…, Urteil vom 02.03.2016 - S 15 KR 406/13 -, Rn. 34;SG Würzburg…, Urteil vom 24.03.2016 - S 11 KR 628/15 -, Rn. 42 ff.; SG Detmold…, Urteil vom 31.03.2016 - S 3 KR 182/15 -, Rn. 23 ff.; SG Mainz…, Urteil vom 18.04.2016 - S 3 KR 580/15 -, Rn. 30 ff.; SG Speyer…, Urteil vom 22.04.2016 - S 19 KR 370/15 -, Rn. 23 ff.;SG Speyer…, Urteil vom 20.05.2016 - S 19 KR 107/15 -, Rn. 25 ff.; SG Osnabrück…, Urteil vom 21.07.2016 - S 13 KR 601/15 -, Rn. 18;SG München…, Urteil vom 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15 - , Rn. 25 ff.; SG Marburg…, Urteil vom 08.08.2016 - S 6 KR 93/16 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen…, Urteil vom 13.09.2016 - S 13 KR 410/15 -, Rn. 19 ff.;SG Aachen…, Urteil vom 14.03.2017 - S 13 KR 436/16 -, Rn. 18 ff.;SG Augsburg…, Urteil vom 27.03.2017 - S 10 KR 21/16 -, Rn. 18 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 18.07.2017 - S 13 KR 159/17 -, Rn. 30; SG Osnabrück…, Urteil vom 09.08.2017 - S 34 KR 839/16 -, Rn. 4 ff.; SG Aachen…, Urteil vom 22.08.2017 - S 13 KR 164/17 -, Rn. 19).

  Zur näheren Differenzierung innerhalb des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V wird auf die Ausführungen im Urteil des SG Speyer vom 28.07.2015 (S 19 KR 588/14 -, Rn. 58) verwiesen:.

  Eine Einbeziehung des MDK ohne Berücksichtigung der Voraussetzungen des § 275 SGB V verstieße überdies gegen § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V, nach dem der MDK Sozialdaten nur erheben und speichern darf, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 SGB V und für die (weggefallenen) Modellvorhaben nach § 275a SGB V erforderlich ist (vgl. SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, Rn. 45).

• SG Detmold, 31.03.2016 - S 3 KR 182/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für die Prüfung eines Behandlungsfalls durch den …

  Soweit der seit dem 01.01.2015 allein für das Krankenhausvergütungsrecht zuständige 1. Senat des BSG seit dem 01.07.2014 Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung nicht unter den Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V fallen lässt, sondern einem eigenen Prüfregime unterwirft (…vgl. Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 25/13 R, KHE 2014/65; Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 4/15 R, NZS 2015, 422-425; Urteile vom 23.06.2015, B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 17/14 R, B 1 KR 13/14 R, B 1 KR 20/14 R, zitiert nach www.juris.de), folgt die Kammer dieser Rechtsauffassung nicht (so auch Sozialgericht [SG] Mainz, Urteil vom 04.05.2015, S 3 KR 428/14; SG Dortmund, Urteil vom 22.06.2015, S 40 KR 867/13; SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015, S 19 KR 588/14; SG Darmstadt, Urteil vom 07.12.2015, S 8 KR 434/14; SG Osnabrück, Urteil vom 09.12.2015, S 34 KR 238/15; zitiert nach www.juris.de; SG Dortmund Urteil vom 23.10.2015, S 39 KR 31/13; SG Halle, Urteil vom 27.05.2015, S 35 KR 570/13; SG Ulm Urteil vom 18.06.2015, S 13 KR 2461/14; SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016, S 24 KR 380/15; SG Trier, Urteil vom 17.02.2016, S 5 KR 100/15; jeweils nicht veröffentlicht; Knispel, GesR 2015, 200 [205 ff.]; Beyer, KH 2015, 324 [328];… Schütz, jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Ein zusätzliches Prüfverfahren kann aber dem Wortlaut des § 301 SGB V nicht entnommen werden, zumal der MDK namentlich nicht einmal erwähnt wird (vgl. SG Mainz…, Urteil vom 04.05.2015, S 3 KR 428/14, a.a.O.; SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015, S 19 KR 588/14, a.a.O.).

  Für jede andere Verfahrensweise fehlt es an der - auch aus Datenschutzgründen - erforderlichen Rechtsgrundlage für die Übermittlung der Patientendaten an den MDK (vgl. SG Speyer, Urteil vom 28.07.2015, S 19 KR 588/14, a.a.O.).

• SG Darmstadt, 07.12.2015 - S 8 KR 434/14

  Offensichtliche Rechtschreibfehler wurden korrigiert; Dok.

  Daher sind die neueren Entscheidungen des 1. Senates des Bundessozialgerichts auch stark kritisiert worden (vgl. etwa: Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207).

  Dies gilt umso mehr, als sich das "eigene Prüfregime zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" auch nicht mit dem System des SGB V zum Schutz der Patientendaten in Einklang bringen lässt (vgl. dazu: Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14).

  Für jede andere Vorgehensweise fehlt es an der - auch aus Datenschutzgründen - erforderlichen Rechtsgrundlage für die Übermittlung der Patientendaten an den MDK (vgl. dazu: Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14).

• LSG Berlin-Brandenburg, 08.12.2016 - L 1 KR 508/14

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fälligkeit - Aufwandspauschale nach § 275 Abs …

  Die Beklagte beruft sich ergänzend auf das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28. Juli 2015 (S 19 KR 588/14).

  Entgegen der Auffassung des SG Speyer (Urteil vom 28. Juli 2015 - S 19 KR 588/14 - juris-Rdnr. 48) und der Auffassung der Beklagten entsteht er nicht erst, wenn eine Minderung des Abrechnungsbetrages infolge der Abrechnungsprüfung unterbleibt, also wenn rechtskräftig entschieden ist, dass die Prüfung gemäß § 275 Abs. 1 c S. 3 SGB V nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat (…so SG Speyer, a. a. O. unter Bezugnahme auf SG Mainz…, Urteil vom 04. Mai 2015 - S 3 KR 428/14 - juris - Rdnr. 77).

• SG Detmold, 04.02.2016 - S 24 KR 380/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für ein sozialmedizinisches Gutachten durch den …

  Soweit der seit dem 01.01.2015 allein für das Krankenhausvergütungsrecht zuständige 1. Senat des BSG seit dem 01.07.2014 Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung nicht unter den Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V fallen lässt, sondern einem eigenen Prüfregime unterwirft (vgl. BSG Urteil vom 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R - BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 25/13 R - BSG Urteil vom 10.03.2015 - B 1 KR 4/15 R - BSG Urteile vom 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 17/14 R, B 1 KR 13/14 R, B 1 KR 20/14 R -, jeweils juris), folgt die Kammer dieser Rechtsauffassung nicht (so auch Sozialgericht [SG] Mainz Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 - SG Dortmund Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13 - SG Speyer Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, jeweils juris; SG Darmstadt Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14 - SG Dortmund Urteil vom 23.10.2015 - S 39 KR 31/13 - SG Halle Urteil vom 27.05.2015 - S 35 KR 570/13 - SG Osnabrück Urteil vom 09.12.2015 - S 34 KR 238/15 - SG Ulm Urteil vom 18.06.2015 - S 13 KR 2461/14 -, jeweils nicht veröffentlicht; Knispel, GesR 2015, 200 [205 ff.]; Beyer, KH 2015, 324 [328];… Schütz, jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Ein zusätzliches Prüfverfahren kann aber dem Wortlaut des § 301 SGB V nicht entnommen werden, zumal der MDK namentlich nicht einmal erwähnt wird (…vgl. SG Mainz Urteil vom 04.05.2015 - S 3 KR 428/14 -, juris Rn. 37; SG Speyer Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, juris Rn. 44).

  Für jede andere Verfahrensweise fehlt es an der - auch aus Datenschutzgründen - erforderlichen Rechtsgrundlage für die Übermittlung der Patientendaten an den MDK (vgl. SG Speyer Urteil vom 28.07.2015 - S 19 KR 588/14 -, juris).

• SG Marburg, 08.08.2016 - S 6 KR 93/16
  Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung durch den MDK hat ihre Grundlage - entgegen der Auffassung des 1. Senats des Bundessozialgerichts - in § 275 Abs. 1c SGB V in Verbindung mit § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V und nicht (alleine) in § 301 SGB V. Deshalb entsteht bei einer solchen Prüfung ein Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Die Kammer schließt sich den Urteilen der Sozialgerichte Darmstadt (Urteil vom 07.12.2015, S 8 KR 434/14 und Urteile vom 23.05.2016, S 8 KR 408/15 und 353/15), Kassel (Urteil vom 04.05.2016, S 12 KR 72/16), Speyer (Urteil vom 22.04.2016, S 12 KR 72/16 und Urteil vom 28.07.2015, S 19 KR 588/14), Mainz (Urteil vom 18.04.2016, S 3 KR 580/15 und Urteil vom 04.05.2015, S 3 KR 428/14), Detmold (Urteil vom 31.03.2016, S 3 KR 182/15 und Urteil vom 04.02.2016, S 24 KR 380/15), Würzburg (Urteil vom 24.03.2016, S 11 KR 628/15), Rostock (Urteil vom 02.03.2016, S 15 KR 406/13), Osnabrück (Urteil vom 27.01.2016, S 34 KR 98/15 und Urteil vom 09.12.2015, S 34 KR 238/15), Gelsenkirchen (Urteil vom 21.05.2015, S 11 KR 160/13), Dortmund (Urteil vom 06.07.2015, S 40 KR 514/13, Urteil vom 19.01.2016, S 13 KR 357/15, Urteil vom 23.10.2015, S 39 KR 33/13 und Urteil vom 22.06.2015, S 40 KR 867/13), Halle (Urteil vom 27.05.2015, S 35 KR 570/13), Ulm (Urteil vom 18.06.2015, S 13 KR 2461/14), Augsburg (Urteil vom 15.12.2015, S 6 KR 97/15) und Oldenburg (Urteil vom 11.01.2016, S 62 KR 163/15) an.

  § 301 SGB V sieht gerade keine Prüfungskompetenzen durch den MDK vor (vgl. SG Speyer Urteil vom 28.07.2015, S 19 KR 588/14; SG Detmold, Urteil vom 04.02.2016, S 24 KR 380/15).

• SG Kassel, 04.05.2016 - S 12 KR 72/16

  Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung
• SG Würzburg, 24.03.2016 - S 11 KR 628/15

  Anspruch des Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach Prüfung …
• SG Mainz, 11.01.2016 - S 3 KR 349/15

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Verjährungsfrist für …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.12.2022 - L 10 KR 102/22

  Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale; Anwendbarkeit der …
• SG Osnabrück, 27.01.2016 - S 34 KR 98/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für eine Krankenbehandlung nach Durchführung …
• SG Osnabrück, 09.08.2017 - S 34 KR 839/16

  Gesetzliche Krankenversicherung: Vergütungsanspruch für Krankenhausleistungen; …
• LSG Rheinland-Pfalz, 24.08.2023 - L 5 KR 179/22
• SG Berlin, 09.11.2015 - S 81 KR 2480/12

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fallpauschalenvergütung - Kodierung eines …
• SG Osnabrück, 10.12.2015 - S 34 KR 238/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale i.R.d. Abrechnung einer vollstationären …
• SG Stralsund, 26.08.2022 - S 3 KR 191/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Voraussetzung für die Fälligkeit und …
• SG Mainz, 08.09.2015 - S 14 KR 427/14

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - MDK-Prüfung auf Veranlassung der …
• SG Mainz, 08.09.2015 - S 14 KR 56/12

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.10.2019 - L 4 KR 452/16