Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Kostenübernahme für eine neuropychologische Therapie; Neue Behandlungsmethoden in der gesetzlichen Krankenversicherung; Systemmangel in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anerkennungsverfahren für eine neuartige Therapie; Vertragstherapeut am Wohnsitz des Versicherten

• medcontroller.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (4)Neu Zitiert selbst (2)

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 32/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus SG Hamburg, 25.07.2003 - S 23 KR 983/03

  Die ambulante neuropsychologische Behandlung ist allerdings eine "neue", im System der gesetzlichen Krankenversicherung - noch - nicht anerkannte Methode, und nach § 135 Abs. 1 SGB V dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkassen nur abgerechnet werden dürfen, wenn der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V - bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen handelt, die in Verbindung mit § 135 Abs. 1 SGB V verbindlich festlegen, welche neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen sind (vgl. BSG 16.09.1997 - 1 RK 32/95 = SozR 3-2500 § 92) - Empfehlungen über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode gegeben hat.
• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus SG Hamburg, 25.07.2003 - S 23 KR 983/03

  Ein Kostenübernahmeanspruch kommt indessen nach der Rechtsprechung des BSG auch in solchem Fall ausnahmsweise in Betracht, wenn nämlich die fehlende Anerkennung der neuen Methode auf einem Mangel des gesetzlichen Leistungssystems beruht: Ein solcher Systemmangel kann (auch) darin bestehen, daß das Anerkennungsverfahren trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wird; denn die Ermächtigung in § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 iVm § 135 Abs. 1 SGB V besagt nicht, daß es dem Bundesausschuß freigestellt ist, ob und wann er sich mit einem Antrag auf Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode befassen und hierzu eine Empfehlung abgeben will, und ebensowenig kann es im Belieben der antragsberechtigten Körperschaften und Verbände stehen, ob überhaupt ein Verfahren vor dem Bundesausschuß in Gang gesetzt wird; vielmehr dient das präventive Verbot in § 135 Abs. 1 SGB V allein dem Zweck der Qualitätssicherung; nur soweit es dieser Zweck erfordert, ist der Ausschluß ungeprüfter und nicht anerkannter Heilmethoden aus der vertragsärztlichen Versorgung gerechtfertigt, während, wie die ausdrückliche Erwähnung des medizinischen Fortschritts in § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V belegt, grundsätzlich auch neue medizinische Verfahren zum Leistungsumfang der Krankenversicherung gehören: Soweit sie sich als zweckmäßig und wirtschaftlich erweisen, dürfen sie den Versicherten nicht vorenthalten werden; dem muß das Verfahren vor dem Bundesausschuß gerecht werden; es muß gewährleisten, daß bei Vorlage der für die Beurteilung der Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit benötigten Unterlagen in vertretbarer Zeit eine Entscheidung über die Anerkennung der neuen Methode erreicht werden kann; wird die Einleitung oder die Durchführung des Verfahrens willkürlich oder aus sachfremden Erwägungen blockiert oder verzögert und kann deshalb eine für die Behandlung benötigte neue Therapie nicht eingesetzt werden, widerspricht das dem Auftrag des Gesetzes; eine sich daraus ergebende Versorgungslücke muß zugunsten des Versicherten mit Hilfe des § 13 Abs. 3 SGB V geschlossen werden (vgl. BSG 16. September 1997, Az: 1 RK 28/95 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 = BSGE 81, 54 = RdLH 1998, 30 = BKK 1998, 188 = SuP 1998, 252 = Breith 1998, 373 = NZS 1998, 331 = ArztR 1998, 230 = SGb 1999, 31 = NJW 1999, 1805).

• SG Kassel, 01.06.2011 - S 12 KR 45/10

  Krankenversicherung - Behandlung einer Beinspastik - Anspruch auf …

  Insoweit bestätigen die vorstehenden Ausführungen bezogen auf das konkrete Krankheitsbild der Klägerin nicht nur das Vorliegen eines Seltenheitsfalles; nach Ausschöpfung der weiteren Behandlungsmöglichkeiten werden Wirksamkeit und Notwendigkeit der Behandlung mit Botulinumtoxin bzw. hier konkret in Form der Gabe von Xeomin® im Off-Label-Use sodann auch durch den MDK, dessen Ausführungen für die Beklagte nach § 275 SGB V selbst richtungsgebend sein sollten, zuletzt nicht mehr in Frage gestellt, wobei Erfolg versprechende, bereits anerkannte Alternativmethoden mit demselben Erfolg - wie ihn die hier streitige Behandlung nach den vorgelegten Krankenunterlagen zumindest im Sinne einer Milderung und dann auch Linderung der Schmerzsymptomatik zeigt - entweder selbst nicht vorliegen oder - worauf vorliegend entscheidend abzustellen ist - bereits ausgeschöpft sind (vgl. hierzu u.a. LSG Mecklenburg-Vorpommern, Urteil vom 15. Mai 2002, L 4 KR 19/01; SG Hamburg, Beschluss vom 25. Juli 2003, S 23 KR 983/03 ER; SG Duisburg, Urteil vom 20. August 2004, S 7 KR 177/02) oder der Klägerin - wie die intrathekale Baclofentherapie - aus ihrem o.a. Vorbringen und den insoweit vorgelegten ärztlichen Unterlagen hier zumindest aus ärztlich-medizinisch nicht zumutbar sind, ggf. sogar ohnehin nachrangig sein könnte.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.05.2004 - L 16 B 24/04

  Krankenversicherung

  Im Übrigen hat sich der Antragsteller bezogen auf Rechtsprechung des Sozialgerichts Hamburg (S 32 KR 974/03 ER, S 23 KR 983/03 ER, S 32 KR 975/03 ER), die zugunsten der jeweiligen Antragsteller eine Verpflichtung der Krankenkassen zur Gewährung der neuropsychologischen Therapie ausgesprochen habe.
• SG Dresden, 06.04.2006 - S 18 KR 1272/04

  Bereitstellung eines Hilfsmittels in der Krankenversicherung bei fehlender …

  Die Kammer kann letztlich offen lassen, ob vor diesem Hintergrund ein Systemversagen wegen einer Verzögerung der Überprüfung der Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss aus willkürlichen oder sachfremden Erwägungen angenommen werden kann (bejahend: Sozialgericht Hamburg, Beschluss vom 25.07.2003, Az. S 23 KR 983/03 ER; verneinend: Landessozialgericht Hamburg, Beschluss vom 28.02.2005, Az. L 1 B 7/05 ER KR;… vgl. zu dem Problem auch Plagemann MedR 2005, S. 410 ff.).
• SG Hamburg, 19.11.2003 - S 28 KR 1510/03
  Entgegen der Ansicht des Antragstellers sowie den dazu ergangenen gleichlautenden Entscheidungen des SG Hamburg (S 23 KR 983/03, Beschluss vom 25.07.03; S 32 KR 1360/03; Beschluss vom 26.09.03), kann das Gericht einen Systemmangel, der darauf beruhen soll, dass die fehlende Anerkennung der neuen Methode durch den Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wird, nicht mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit der im Eilverfahren gebotenen summarischen Prüfung ohne weiteres erkennen.