Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (5)

• nrw.de (Pressemitteilung)

  Rückzahlung bei intensivmedizinischer Komplexbehandlung

• raheinemann.de (Kurzinformation)

  Erstattungsanspruch der Krankenkasse, wenn Krankenhaus intensivmedizinische Komplexbehandlung nicht ordnungsgemäß durchführt?

• aerztezeitung.de (Pressemeldung, 22.02.2019)

  Intensivmedizin: Vergütungsregeln gelten "streng nach Wortlaut"

• Jurion (Kurzinformation)

  Rückzahlung bei intensivmedizinischer Komplexbehandlung

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 59 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Vergütungsanspruch/Fälligkeit | Nachweis von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit | Keine leitliniengerechte Behandlung/Unzureichende Dokumentation

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (9)

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 25/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung einer intensivmedizinischen …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 02.07.2018 - S 47 KR 1598/13

  Im Übrigen trägt sie unter Hinweis auf die Stellungnahmen des MDK zur Begründung vor, die strukturellen Voraussetzungen des OPS 8-980 - maßgeblich sei die OPS-Version 2009 - seien unter Berücksichtigung des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 18.07.2013, Az.: B 3 KR 25/12 R, nicht erfüllt.

  Dies ist abzulehnen, wenn ein Arzt auf der Intensivstation nicht durchgehend, sondern nur im Notfall bzw. nach Bedarf anwesend ist, oder dieser neben seinen Aufgaben auf der Intensivstation nach der Dienststruktur auch weitere, auf anderen Stationen anfallende ärztliche Aufgaben zu übernehmen hat, da er während eines solchen Einsatzes auf der Intensivstation planmäßig nicht anwesend ist (BSG, Urteil vom 18.07.2013, B 3 KR 25/12 R, Juris, Rn. 18).

  Dies ist insbesondere der Fall, wenn der für die Betreuung der Intensivstation zuständige Arzt zugleich auch für die Betreuung einer weiteren Station, ggf. im Rahmen eines einheitlichen Bereitschaftsdienstes, zuständig ist (vgl. BSG, Urteil vom 18.07.2013, a.a.O., Rn. 18).

  Die "Gewährleistung" der ständigen Anwesenheit eines Arztes auf der Intensivstation ist dabei nicht im Einzelfall zu beurteilen, sondern im Sinne einer Planungs- und Strukturkomponente festzustellen mit der Folge, dass diese nur bei einer die Anwesenheit unter allen - vorhersehbaren - Umständen sicherstellenden, speziell auf die Intensivstation bezogenen (Bereitschafts-) Dienstplanung des Krankenhauses gegeben ist (BSG, Urteil vom 18.07.2013, a.a.O., Rn. 18).

  Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Kodes und der Kodierrichtlinien in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen (BSG, Urteil vom 18.07.2013, a.a.O., Rn. 15).

  Diese Auslegungs- und Anwendungsprinzipien für die vereinbarten Vergütungsregelungen gelten in vergleichbarer Weise auch für die vom DIMDI erteilten "Hinweise" zur Auslegung und Anwendung einzelner OPS-Kodes (BSG, Urteil vom 18.07.2013, a.a.O., Rn. 15) mit der Folge, dass auch insoweit eine rückwirkende Anwendung grundsätzlich nicht in Betracht kommt (LSG NRW…, Urteil vom 08.12.2016, a.a.O.).

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 02.07.2018 - S 47 KR 1598/13

  Als solcher setzt er voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (BSG, Urteil vom 08.11.2011, Az.: B 1 KR 8/11 R, Juris, Rn. 11 m.w.N.).

  Dies zugrunde gelegt liegen die Voraussetzungen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs vor, da die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus insbesondere öffentlich-rechtlicher Natur sind (BSG, Urteil vom 08.11.2011, a.a.O.) und im Übrigen die Klägerin der Beklagten auch die streitbefangene Vergütung in Höhe eines Betrages von 17.115.60 EUR mangels eines korrespondierenden Vergütungsanspruchs ohne Rechtsgrund gezahlt hat.

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (BSG, Urteil vom 08.11.2011, a.a.O., Rn. 13 m.w.N.; Urteil vom 23.07.2002, Az.: B 3 KR 64/01 R, Sozialgerichtsbarkeit.de).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.03.2018 - L 5 KR 174/15

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus SG Düsseldorf, 02.07.2018 - S 47 KR 1598/13

  Dies ist jedoch nicht ausreichend (vgl. LSG NRW, Urteil vom 08.03.2018, L 5 KR 174/15, Juris).

  Dies findet seine Begründung darin, dass sich gerade auf einer Intensivstation die Situation bzw. die Krankheitsbilder der Patienten auch kurzfristig stark ändern können, sodass eine (Übergabe-)Visite, die ggf. einige Stunden vor der Übernahme der Verantwortung erfolgt, nicht ausreicht, um mit den aktuellen Problemen aller Patienten auf der Intensivstation vertraut zu sein (LSG NRW, Urteil vom 08.03.2018, a.a.O.).

 
• SG Düsseldorf, 27.01.2015 - S 11 KR 1238/11

  Anspruch eines Krankenversicherers gegenüber einem Krankenhausbetreiber auf …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 02.07.2018 - S 47 KR 1598/13

  Auch dem in einem Parallelverfahren ergangenen Urteil des SG Düsseldorf vom 27.01.2015, Az.: S 11 KR 1238/11, sei nicht zu folgen.

  Vielmehr ist dieser während der Nacht- und Wochenendschichten planmäßig für alle notfallartigen Situationen im Krankenhaus, welche des Einsatzes eines Anästhesisten bedürfen, eingesetzt und nimmt damit neben der Aufgabe der Betreuung der Intensivstation weitere Aufgaben, welche seine Anwesenheit ausschließen, wahr (vgl. SG Düsseldorf, Urteil vom 27.01.2015, Az.: S 11 KR 1238/11, Juris, Rn. 22).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 11.05.2017 - L 16 KR 523/14

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus SG Düsseldorf, 02.07.2018 - S 47 KR 1598/13

  Die Höhe der Verzugszinsen richtet sich nach § 15 Abs. 1 des Vertrags über allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 2 SGB V, welcher auf die Rückforderung überzahlter Vergütung analoge Anwendung findet (vgl. LSG NRW, Urteil vom 11.05.2017, Az.: L 16 KR 523/14).
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 02.07.2018 - S 47 KR 1598/13

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (BSG, Urteil vom 13.11.2012, Az.: B 1 KR 24/11 R, Sozialgerichtsbarkeit.de, Rn. 37 m.w.N.; LSG NRW…, Urteil vom 08.12.2016, a.a.O.).
• SG Düsseldorf, 10.11.2014 - S 9 KR 1240/11

  Anspruch einer Krankenversicherung gegenüber einem Krankenhausbetreiber auf …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 02.07.2018 - S 47 KR 1598/13

  Nichts anderes folge aus dem zu einem Schwesterhaus ergangenen Urteil des Sozialgerichts (SG) Düsseldorf vom 10.11.2014, Az.: S 9 KR 1240/11.
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 02.07.2018 - S 47 KR 1598/13

  Die Klage einer Krankenkasse gegen den Träger eines Krankenhauses auf Rückzahlung der bereits gezahlten Vergütung für die Behandlung eines Versicherten ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom 10.04.2008, Az.: B 3 KR 19/05 R, Juris).
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus SG Düsseldorf, 02.07.2018 - S 47 KR 1598/13

  Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist (BSG…, Urteil vom 08.11.2011, a.a.O., Rn. 13 m.w.N.; Urteil vom 23.07.2002, Az.: B 3 KR 64/01 R, Sozialgerichtsbarkeit.de).