Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 87 Abs 1 SGB 5, § 106a Abs 2 S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106a Abs 2 S 2 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106a Abs 2 S 3 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106a Abs 2 S 4 SGB 5 vom 14.11.2003
  Vertragsärztliche Vergütung - Abrechnung der hausärztlichen Versichertenpauschale - persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt - keine Mindestzeit - Chroniker-Zuschlag - Dokumentation des Hausarztwechsels

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• christmann-law.de (Kurzinformation und Auszüge)

  Hausarzt wehrt Regress über 300.000 EUR vor Gericht ab

Verfahrensgang

• SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18
• LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (12)

• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Auszug aus SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18

  Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (…vgl. u.a. BSG Urteil vom 29.November 2017 - B 6 KA 33/16 R, Rn. 19;… BSG Urteil vom 2. April 2014 - B 6 KA 20/13 R, Rn. 13;… BSG Urteil vom 24.Oktober 2018 - B 6 KA 45/17 R, Rn. 14; BSG Urteil vom 24.Oktober 2018 - B 6 KA 42/17 R, Rn. 10, jeweils m.w.N.).

  Eine weitere Überprüfung nach § 12 erfolgt gemäß § 8 Abs. 3 S. 1 Abrechnungsprüfungsrichtlinie, wenn die ermittelte arbeitstägliche Zeit bei Tageszeitprofilen an mindestens drei Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im Quartalszeitprofil mehr als 780 Stunden beträgt (vgl. BSG Urteil vom 24. Oktober 2018 - B 6 KA 42/17 R, Rn. 11;… BSG Urteil vom 24. Oktober 2018 - B 6 KA 44/17 R, Rn. 15).

  Nach ständiger Rechtsprechung des BSG kann aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden (vgl. u.a. BSG, Urteil vom 24. Oktober 2018 - B 6 KA 42/17 R, Rn. 20 m.w.N.).

  Bei zeitgebundenen, nicht delegierbaren Leistungen werden Prüf- und Kalkulationszeit dagegen regelmäßig übereinstimmen" (BSG, Urteil vom 24. Oktober 2018 - B 6 KA 42/17 R, Rn. 14).

• LSG Hessen, 27.05.2015 - L 4 KA 50/12

  Auszug aus SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18

  Soweit ein Arzt diesen Pflichten nicht nachkomme, sei der entsprechende Honoraranspruch verwirkt (Verweis auf LSG Hessen, Urteil vom 27.05.2015 - L 4 KA 50/12).

  Das Hessische LSG hat darin ausgeführt, dass davon ausgegangen werden könne, "dass nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen sind und daher nicht abgerechnet werden können" (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 27. Mai 2015 - L 4 KA 50/12 -, Rn. 171).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.05.2019 - L 11 KA 70/18

  Einstweiliger Rechtsschutz im sozialgerichtlichen Verfahren gegen die …

  Auszug aus SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18

  Nach Ziffer 2.1 des EBM ist die Vollständigkeit der Leistungserbringung gegeben, "wenn die obligaten Leistungsinhalte erbracht worden sind und die in den Präambeln, Leistungslegenden und Anmerkungen aufgeführten Dokumentationspflichten - auch die der Patienten- bzw. Prozedurenklassifikation (z. B. OPS, ICD 10 GM) - erfüllt, sowie die erbrachten Leistungen dokumentiert sind" (vgl. auch Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 22. Mai 2019 - L 11 KA 70/18 B ER).

 
• BSG, 09.05.2012 - B 6 KA 19/11 R

  Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Notwendigkeit der Hinzuziehung eines …

  Auszug aus SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18

  Hinsichtlich der Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung hat das BSG deutlich gemacht, dass die Auslegung der Leistungslegenden der Gebührenordnungen, Regelungen über wechselseitige Ausschlüsse bei verschiedenen Leistungspositionen und die Voraussetzungen von zulässigen Parallelabrechnungen in der Regel auch rechtliche Fragen aufwerfen, zu deren Klärung anwaltliche Hilfe nicht zuletzt auch zur Wahrung der "Waffengleichheit" gegenüber der KV, für die im Widerspruchsverfahren zumindest häufig Juristen tätig werden, angezeigt ist (BSG, Urteil vom 09. Mai 2012 - B 6 KA 19/11 R -, SozR 4-1300 § 63 Nr. 18, Rn. 14).
• BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung - …

  Auszug aus SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18

  Bei den in der Anlage 3 zum EBM ausgewiesenen Prüfzeiten handele es sich "um durchschnittliche Zeiten, die auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden" (vgl. u.a. BSG, Urteil vom 21. März 2018 - B 6 KA 47/16 R, Rn. 26 m.w.N.).
• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 45/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Qualitätssicherungsvereinbarung Spezial-Labor auch …

  Auszug aus SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18

  Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (…vgl. u.a. BSG Urteil vom 29.November 2017 - B 6 KA 33/16 R, Rn. 19;… BSG Urteil vom 2. April 2014 - B 6 KA 20/13 R, Rn. 13; BSG Urteil vom 24.Oktober 2018 - B 6 KA 45/17 R, Rn. 14;… BSG Urteil vom 24.Oktober 2018 - B 6 KA 42/17 R, Rn. 10, jeweils m.w.N.).
• BSG, 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Kassenärztliche …

  Auszug aus SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18

  Zwar wäre die Beklagte in diesem Fall auch berechtigt gewesen, hinsichtlich der GOP, auf die sich das Fehlverständnis bezieht, auch in den Quartalen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung durchzuführen, in denen der Vertragsarzt die Grenze zur Auffälligkeit nach § 8 Abs. 3. S 1. der Abrechnungsprüfungsrichtlinie nicht überschritten hat (vgl. zu einem erkennbaren Muster hinsichtlich des Fehlverständnisses BSG, Urteil vom 15. Mai 2019 - B 6 KA 63/17 R, Rn. 23).
• BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R

  Vertragsarzt - Honorarabrechnung für belegärztlich erbrachte stationäre …

  Auszug aus SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18

  Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl. u.a. BSG Urteil vom 29.November 2017 - B 6 KA 33/16 R, Rn. 19;… BSG Urteil vom 2. April 2014 - B 6 KA 20/13 R, Rn. 13;… BSG Urteil vom 24.Oktober 2018 - B 6 KA 45/17 R, Rn. 14;… BSG Urteil vom 24.Oktober 2018 - B 6 KA 42/17 R, Rn. 10, jeweils m.w.N.).
• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …

  Auszug aus SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18

  Von der Beachtung der höchstrichterlichen Vorgabe hinsichtlich der Bemessung des Zeitaufwandes - nämlich dass die Zeiten so bemessen sein müssen, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten für eine ordnungsgemäße Leistungserbringung benötigt werden (vgl. BSG, Urteil vom 24. November 1993 - 6 RKa 70/91, Rn. 26) - kann "im Regelfall ausgegangen werden, wenn die Prüfzeit die für die Ermittlung der Punktzahlen im EBM-Ä zugrunde gelegte Kalkulationszeit unterschreitet.
• BSG, 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R

  Vertragsärztliche Versorgung - ermächtigte Hochschulambulanz keine …

  Auszug aus SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18

  Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragsarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (…vgl. u.a. BSG Urteil vom 29.November 2017 - B 6 KA 33/16 R, Rn. 19; BSG Urteil vom 2. April 2014 - B 6 KA 20/13 R, Rn. 13;… BSG Urteil vom 24.Oktober 2018 - B 6 KA 45/17 R, Rn. 14;… BSG Urteil vom 24.Oktober 2018 - B 6 KA 42/17 R, Rn. 10, jeweils m.w.N.).
• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung …
• BSG, 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Eignung von Tages- und …