Angesichts der Fragen, die sich aus der Anwendung der Grundsätze des Artikels 49 EG - in der Auslegung durch den Gerichtshof in den Urteilen Smits und Peerbooms sowie Müller-Fauré(6) - auf den NHS ergeben, hielt es der Court of Appeal für erforderlich, dem Gerichtshof eine Reihe von Fragen vorzulegen.

Ist im Hinblick auf den Charakter des NHS und seiner Stellung nach nationalem Recht Artikel 49 EG im Licht der Urteile Smits und Peerbooms, Müller-Fauré und Inizan so auszulegen, dass Personen mit gewöhnlichem Aufenthalt im Vereinigten Königreich nach EU-Recht grundsätzlich Anspruch auf Krankenhausbehandlung in anderen Mitgliedstaaten auf Kosten des United Kingdom National Health Service (NHS) haben?.

Nach einem Anfang in den Urteilen Decker und Kohll arbeitete der Gerichtshof diese Grundsätze, die er später im Urteil Müller-Fauré präzisierte(10), vor allem im Urteil Smits und Peerbooms heraus.

Die Klägerin, die belgische und die französische Regierung tragen vor, Artikel 49 EG in der Auslegung durch den Gerichtshof insbesondere in den Urteilen Smits und Peerbooms, Müller-Fauré und Inizan(16) finde auf den NHS Anwendung, so dass Personen mit gewöhnlichem Aufenthalt im Vereinigten Königreich Anspruch auf Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat auf Kosten des NHS hätten.

Gegenüber den entsprechenden Erwägungen im Urteil Smits und Peerbooms(26) war der ausdrückliche Hinweis auf die "nationalen Gesundheitsdienste" in den Erwägungen des Urteils Müller-Fauré neu.

Zwar prüfte der Gerichtshof im Urteil Smits und Peerbooms, nachdem er zunächst festgestellt hatte, dass die betreffenden Patienten ihre ärztliche Behandlung selbst bezahlt hatten, darüber hinaus, ob die Zahlungen der Krankenkassen im Rahmen der ZFW an die Krankenhäuser ein Entgelt darstellten, und kam zum Ergebnis, dass dies der Fall sei.

Ohne dass die Erwägungen im Urteil Smits und Peerbooms, die oben dargelegt wurden, wiederholt werden müssten, genügt der Hinweis, dass der Gerichtshof in diesem Urteil hervorgehoben hat, dass ärztliche Leistungen ohne Rücksicht darauf in den Geltungsbereich des Artikels 49 EG fielen, ob sie in einer Krankenanstalt erbracht werden, und dass im Rahmen der ZFW Zahlungen, die die Krankenkassen an die Krankenhäuser leisteten, ein Entgelt für die Leistungen der Letzteren darstellten.

Die Rechtfertigungsgründe, die vom Gerichtshof anerkannt wurden, sind im Urteil Smits und Peerbooms sachdienlich zusammengefasst.

Soweit Wartezeiten und klinische Prioritäten aufgrund einer individuellen Untersuchung, wie sie beschrieben wurde, festgelegt werden, können sie als mit den vom Gerichtshof in den Urteilen Smits und Peerbooms sowie Müller-Fauré entwickelten Kriterien vereinbar angesehen werden.

Im Urteil Inizan(46) nahm der Gerichtshof eine Auslegung dieser zweiten in Artikel 22 Absatz 1 Buchstabe c enthaltenen Voraussetzung vor, die, wenn sie erfüllt ist, einen Mitgliedstaat daran hindert, die Genehmigung der Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat zu versagen, und bezog sich hierbei unmittelbar auf seine Erwägungen zur "Rechtzeitigkeit" in den Urteilen Smits und Peerbooms sowie Müller-Fauré(47) .

(2)  - Urteile vom 28. April 1998 in der Rechtssache C-158/96 (Kohll, Slg. 1998, I-1931), vom 12. Juli 2001 in der Rechtssache C-157/99 (Smits und Peerbooms, Slg. 2001, I-5473) und vom 13. Mai 2003 in der Rechtssache C-385/99 (Müller-Fauré und van Riet, Slg. 2003, I-4509).

(8)  - Schlussanträge in der Rechtssache C-157/99 (zitiert in Fußnote 2, Nr. 46).

(9)  - Siehe Urteile vom 12. April 2005 in der Rechtssache C-145/03 (Keller, Slg. 2005, I-2529) und in der Rechtssache C-157/99 (zitiert in Fußnote 2).

(16)  - Urteile in den Rechtssachen C-157/99 und C-385/99 (zitiert in Fußnote 2) sowie in der Rechtssache C-56/01 (zitiert in Fußnote 11).

(18)  - Urteile in der Rechtssache C-157/99 und in der Rechtssache C-385/99 (zitiert in Fußnote 2).

(23)  - Urteile Smits und Peerbooms (zitiert in Fußnote 2, Randnr. 55) und Müller-Fauré (zitiert in Fußnote 2, Randnr. 39).

(24)  - Urteil Smits und Peerbooms (zitiert in Fußnote 2, Randnr. 55).

(26)  - Urteil Smits und Peerbooms (zitiert in Fußnote 2, Randnr. 55).

(31)  - Urteil Smits und Peerbooms (zitiert in Fußnote 2, Randnr. 61).

(32)  - Urteil Smits und Peerbooms (zitiert in Fußnote 2, Randnr. 69).

(33)  - Urteil Smits und Peerbooms (zitiert in Fußnote 2, Randnrn. 78 bis 80).

(34)  - Urteil Smits und Peerbooms (zitiert in Fußnote 2, Randnr. 81).

(35)  - Urteil Smits und Peerbooms (zitiert in Fußnote 2, Randnr. 90).

(40)  - Urteil Smits und Peerbooms (zitiert in Fußnote 2, Randnrn. 72 bis 75).

(43)  - Urteile Smits und Peerbooms (Randnr. 104) und Müller-Fauré (Randnr. 90).

Siehe auch Urteil Smits und Peerbooms (zitiert in Fußnote 2, Randnr. 104).

Es vertrat zwar die Auffassung, dass "jede nationale Behörde, die sich an die vom [Gerichtshof] insbesondere in [den Urteilen vom 12. Juli 2001 in der Rechtssache C-157/99 (Smits und Peerbooms, Slg. 2001, I-5473) sowie Müller-Fauré und van Riet] festgelegten Grundsätze hielt, im Oktober/November 2002 hätte zu dem Schluss kommen müssen, dass eine Behandlung nach einer voraussichtlichen Wartezeit von ungefähr einem Jahr unter keinem Gesichtspunkt "rechtzeitig" gewesen wäre und dementsprechend einen Anspruch ... nach Artikel 49 [EG] auf Erstattung der Kosten für eine zeitigere Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat begründet hätte", stellte aber fest, dass bei Frau Watts das Merkmal "nicht rechtzeitig" entfallen sei, nachdem ihr Fall Ende Januar 2003 noch einmal geprüft worden sei.

In einer Entscheidung vom 20. Februar 2004 führt das vorlegende Gericht aus, dass in Anbetracht der Urteile Smits und Peerbooms sowie Müller-Fauré und van Riet staatlich finanzierte nationale Gesundheitsdienste wie der NHS in den Anwendungsbereich des Artikels 49 EG fielen.

Ist im Hinblick auf den Charakter des NHS und seine Stellung nach nationalem Recht Artikel 49 EG im Licht der Urteile Smits und Peerbooms, Müller-Fauré und van Riet sowie Inizan so auszulegen, dass Personen mit gewöhnlichem Aufenthalt im Vereinigten Königreich nach EU-Recht grundsätzlich Anspruch auf Krankenhausbehandlung in anderen Mitgliedstaaten auf Kosten des United Kingdom National Health Service (NHS) haben?.

Wie Frau Watts, die belgische und die französische Regierung sowie die Kommission in ihren schriftlichen Erklärungen vorgetragen haben, hat der Gerichtshof in den Randnummern 45 und 46 des Urteils Inizan den in Artikel 22 Absatz 2 Unterabsatz 2 der Verordnung Nr. 1408/71 genannten Zeitraum ausgelegt, indem er die Auslegung des Begriffes "rechtzeitig" aufgegriffen hat, die er in den Urteilen Smits und Peerbooms (Randnrn. 103 und 104) sowie Müller-Fauré und van Riet (Randnrn. 89 und 90) entwickelt hatte, in denen er geprüft hatte, ob eine nationale Vorschrift, die die Übernahme der Kosten einer in einem anderen Mitgliedstaat beabsichtigten Krankenhausbehandlung von der Notwendigkeit dieser Behandlung abhängig macht, mit Artikel 49 EG vereinbar ist.

Wenn nämlich Patienten, die Anspruch auf Leistungen eines nationalen Gesundheitsdienstes wie des im Ausgangsverfahren in Rede stehenden haben, erlaubt werden müsste, sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, um dort zu Lasten des zuständigen Trägers eine Krankenhausbehandlung zu erhalten, die ihnen durch die Infrastrukturen des betreffenden Dienstes innerhalb eines medizinisch vertretbaren zeitlichen Rahmens im Sinne von Randnummer 68 des vorliegenden Urteils erbracht werden kann, nur weil die gleiche oder eine ebenso wirksame Behandlung rascher in diesem anderen Mitgliedstaat verfügbar ist, würde dies zu Wanderungsströmen von Patienten führen, die sämtliche Planungs- und Rationalisierungsanstrengungen in Frage stellen könnten, die der zuständige Mitgliedstaat im äußerst wichtigen Sektor der Gesundheitsversorgung unternommen hat, um die Probleme einer Überkapazität von Krankenhäusern, eines Ungleichgewichts im Angebot an medizinischer Krankenhausversorgung sowie logistischer wie auch finanzieller Verschwendung und Verluste zu verhindern (vgl. in diesem Sinne Urteile Smits und Peerbooms, Randnr. 106, sowie Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 91).

Nach ständiger Rechtsprechung fallen entgeltliche medizinische Leistungen in den Anwendungsbereich der Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr (vgl. u. a. Urteile vom 4. Oktober 1991 in der Rechtssache C-159/90, Society for the Protection of Unborn Children Ireland, Slg. 1991, I-4685, Randnr. 18, und Kohll, Randnr. 29), ohne dass danach zu unterscheiden wäre, ob die Versorgung in einem Krankenhaus oder außerhalb eines solchen erbracht wird (Urteile Vanbraekel u. a., Randnr. 41, Smits und Peerbooms, Randnr. 53, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 38, sowie Inizan, Randnr. 16).

Der Umstand, dass die Erstattung der Kosten dieser Krankenhausbehandlung später bei einem nationalen Gesundheitsdienst wie dem im Ausgangsverfahren in Rede stehenden beantragt wird, schließt die Anwendung der Bestimmungen über den durch den Vertrag gewährleisteten freien Dienstleistungsverkehr nicht aus (vgl. in diesem Sinne Urteile Smits und Peerbooms, Randnr. 55, sowie Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 39).

Zwar steht fest, dass das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt lässt und dass in Ermangelung einer Harmonisierung auf Gemeinschaftsebene das Recht jedes Mitgliedstaats bestimmt, unter welchen Voraussetzungen Leistungen der sozialen Sicherheit gewährt werden; gleichwohl müssen die Mitgliedstaaten bei der Ausübung dieser Befugnis das Gemeinschaftsrecht beachten, insbesondere die Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr (vgl. u. a. Urteile Smits und Peerbooms, Randnrn. 44 bis 46, Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 100, sowie Inizan, Randnr. 17).

Nach ständiger Rechtsprechung verstößt jede nationale Regelung gegen Artikel 49 EG, die die Leistung von Diensten zwischen Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaats erschwert (Urteile vom 5. Oktober 1994 in der Rechtssache C-381/93, Kommission/Frankreich, Slg. 1994, I-5145, Randnr. 17, Kohll, Randnr. 33, sowie Smits und Peerbooms, Randnr. 61).

Somit ist festzustellen, dass das in Randnummer 95 des vorliegenden Urteils genannte System der vorherigen Genehmigung die betroffenen Patienten davon abschreckt oder sogar daran hindert, sich an Erbringer von Leistungen der Krankenhausversorgung in einem anderen Mitgliedstaat zu wenden, und sowohl für diese Patienten als auch für die Leistungserbringer eine Behinderung des freien Dienstleistungsverkehrs darstellt (vgl. in diesem Sinne Urteile Smits und Peerbooms, Randnr. 69, sowie Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 44).

Der Gerichtshof hat bereits entschieden, dass eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen kann, der eine Beschränkung des Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs rechtfertigen kann (Urteile Kohll, Randnr. 41, Smits und Peerbooms, Randnr. 72, sowie Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 73).

Ferner hat der Gerichtshof anerkannt, dass auch das Ziel, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, zu den Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit nach Artikel 46 EG zählen kann, soweit dieses Ziel zur Erreichung eines hohen Niveaus des Gesundheitsschutzes beiträgt (Urteile Kohll, Randnr. 50, Smits und Peerbooms, Randnr. 73, sowie Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 67).

Der Gerichtshof hat überdies klargestellt, dass Artikel 46 EG den Mitgliedstaaten erlaubt, den freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der ärztlichen und klinischen Versorgung einzuschränken, soweit die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde im Inland für die Gesundheit oder sogar das Überleben ihrer Bevölkerung erforderlich ist (Urteile Kohll, Randnr. 51, Smits und Peerbooms, Randnr. 74, sowie Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 67).

Daher ist zu prüfen, ob die fragliche Beschränkung tatsächlich mit derartigen zwingenden Gründen gerechtfertigt werden kann; für diesen Fall ist gemäß der ständigen Rechtsprechung sicherzustellen, dass die Beschränkung nicht über dasjenige hinausgeht, was zu diesem Zweck objektiv notwendig ist, und dass das gleiche Ergebnis nicht durch weniger einschneidende Regelungen erreicht werden kann (vgl. Urteil Smits und Peerbooms, Randnr. 75 und die dort zitierte Rechtsprechung).

Zum niederländischen Krankenversicherungssystem, um das es in den dem Urteil Smits und Peerbooms zugrunde liegenden Rechtssachen geht, hat der Gerichtshof in Randnummer 81 dieses Urteils festgestellt, dass jede Planungsanstrengung, die über das System der vertraglichen Vereinbarungen unternommen wird, um dazu beizutragen, ein Angebot an Krankenhauspflege zu gewährleisten, das rationell, stabil, ausgewogen und gut zugänglich ist, automatisch vereitelt würde, wenn die Patienten unter allen Umständen Krankenhäuser, ob in den Niederlanden oder in einem anderen Mitgliedstaat, aufsuchen könnten, mit denen ihre Krankenkasse keine vertragliche Vereinbarung geschlossen hat.

Die Voraussetzungen für die Erteilung einer derartigen Genehmigung müssen jedoch nach Maßgabe der erwähnten zwingenden Gründe gerechtfertigt sein und dem Erfordernis der Verhältnismäßigkeit genügen, auf das in Randnummer 106 des vorliegenden Urteils hingewiesen worden ist (vgl. in diesem Sinne Urteile Smits und Peerbooms, Randnr. 82, sowie Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 83).

Nach ständiger Rechtsprechung kann ein System der vorherigen Genehmigung keine Ermessensausübung der nationalen Behörden rechtfertigen, die geeignet ist, den Bestimmungen des Gemeinschaftsrechts, insbesondere wenn sie eine Grundfreiheit wie die in Rede stehende betreffen, ihre praktische Wirksamkeit zu nehmen (vgl. Urteile Smits und Peerbooms, Randnr. 90, sowie Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 84, und die in diesen Randnummern zitierte Rechtsprechung).

Ein derartiges Genehmigungssystem muss außerdem auf einem leicht zugänglichen Verfahren beruhen und geeignet sein, den Betroffenen zu garantieren, dass ihr Antrag innerhalb angemessener Frist sowie objektiv und unparteiisch behandelt wird, wobei eine Versagung der Genehmigung im Rahmen eines gerichtlichen Verfahrens anfechtbar sein muss (Urteile Smits und Peerbooms, Randnr. 90, sowie Müller-Fauré und van Riet, Randnr. 85).

Nach ständiger Rechtsprechung lässt das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt (vgl. u. a. Urteile vom 28. April 1998, Kohll, C-158/96, Slg. 1998, I-1931, Randnr. 17, vom 12. Juli 2001, Smits und Peerbooms, C-157/99, Slg. 2001, I-5473, Randnr. 44, und vom 16. Mai 2006, Watts, C-372/04, Slg. 2006, I-4325, Randnr. 92).

Was die Auslegung der Art. 49 EG und 50 EG betrifft, ist daran zu erinnern, dass in Ermangelung einer Harmonisierung auf Gemeinschaftsebene das Recht jedes betroffenen Mitgliedstaats bestimmt, unter welchen Voraussetzungen ein Recht auf Anschluss an ein System der sozialen Sicherheit oder die Verpflichtung hierzu besteht, da das Gemeinschaftsrecht, wie bereits in Randnr. 37 des vorliegenden Urteils ausgeführt, die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt lässt (vgl. insbesondere Urteile Kohll, Randnr. 18, Smits und Peerbooms, Randnr. 45, und Watts, Randnr. 92).

Zwar ist es nach der in Randnr. 71 des vorliegenden Urteils angeführten ständigen Rechtsprechung in Ermangelung einer gemeinschaftlichen Harmonisierung Sache des Rechts jedes Mitgliedstaats, insbesondere die Voraussetzungen der Verpflichtung, sich bei einem System der sozialen Sicherheit zu versichern, und damit die Art der Finanzierung dieses Systems festzulegen, doch müssen die Mitgliedstaaten bei der Ausübung dieser Befugnis gleichwohl das Gemeinschaftsrecht beachten (vgl. u. a. Urteile Kohll, Randnr. 19, und Smits und Peerbooms, Randnr. 46).

Außerdem steht Art. 49 EG nach ständiger Rechtsprechung der Anwendung jeder nationalen Regelung entgegen, die die Leistung von Diensten zwischen Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaats erschwert (Urteile Kohll, Randnr. 33, und Smits und Peerbooms, Randnr. 61).

Außerdem kann ein solches System auch die ihm unterliegenden Unternehmen davon abschrecken oder sogar daran hindern, sich an solche in anderen Mitgliedstaaten als dem ihrer Mitgliedschaft niedergelassene Versicherungsdienstleister zu wenden, und stellt auch für diese Unternehmen ein Hemmnis für den freien Dienstleistungsverkehr dar (vgl. entsprechend Urteile vom 31. Januar 1984, Luisi und Carbone, 286/82 und 26/83, Slg. 1984, 377, Randnr. 16, Kohll, Randnr. 35, sowie Smits und Peerbooms, Randnr. 69).

Insoweit kann nach der Rechtsprechung des Gerichtshofs eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit als solche einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen, der eine Beschränkung des Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs rechtfertigen kann (vgl. u. a. Urteile Kohll, Randnr. 41, Smits und Peerbooms, Randnr. 72, und vom 19. April 2007, Stamatelaki, C-444/05, Slg. 2007, I-3185, Randnr. 30).