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   BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95   

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BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95 (https://dejure.org/1996,671)
BSG, Entscheidung vom 18.12.1996 - 6 RKa 66/95 (https://dejure.org/1996,671)
BSG, Entscheidung vom 18. Dezember 1996 - 6 RKa 66/95 (https://dejure.org/1996,671)
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Volltextveröffentlichungen (5)

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Krankenkasse - Zahnarzt - KZÄV - Vergütung - Erstattung - Zulassung - Verjährung

  • kkh.de PDF

    Erstattung von Vergütung nach Abrechnungsbetrug

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Erstattung der Vergütung nicht ordnungsgemäßer Leistungen eines Zahnarztes, Verjährung des Erstattungsanspruchs

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 80, 1
 
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Wird zitiert von ... (56)Neu Zitiert selbst (15)

  • BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 7/94

    Anspruch auf Erstattung von Vergütungen für nicht abrechnungsfähige Leistungen

    Auszug aus BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95
    Vergütungen, die eine Krankenkasse für nicht ordnungsgemäße Leistungen eines Zahnarztes an die Kassenzahnärztliche Vereinigung gezahlt hat, sind von dieser ohne vorherige Honorarberichtigung zu erstatten, wenn der Zahnarzt nicht mehr zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist (Abgrenzung zu BSG vom 10.5.1995 - 6 RKa 7/94 = BSGE 76, 113 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 1).

    Der Senat hat allerdings mit Urteil vom 10. Mai 1995 (BSGE 76, 113 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 1) entschieden, daß eine Krankenkasse (KK) die Erstattung von Vergütungen, die sie für nicht abrechnungsfähige Leistungen gezahlt hat, erst verlangen kann, wenn das Nichtbestehen des Honoraranspruchs von der KZÄV im Honorarberichtigungsverfahren nach § 19 BMV-Z gegenüber dem Vertragszahnarzt rechtsverbindlich festgestellt worden ist.

    Indessen entstehen Erstattungsansprüche der hier in Rede stehenden Art nach der zitierten Rechtsprechung des Senats nicht schon mit der Auszahlung der zu Unrecht berechneten Gesamtvergütungsanteile, sondern grundsätzlich erst in dem Zeitpunkt, in dem das Nichtbestehen des Vergütungsanspruchs gegenüber dem Kassen- bzw Vertragszahnarzt in dem dafür vorgesehenen Verfahren von der KZÄV rechtsverbindlich festgestellt wird (BSGE 76, 113, 114 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 1).

  • BSG, 01.08.1991 - 6 RKa 9/89

    Verjährung von Erstattungsansprüchen

    Auszug aus BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95
    Bei einer solchen Behandlung liegt deshalb eine abgeschlossene und damit abrechnungsfähige Leistung erst vor, wenn die Gesamtmaßnahme beendet ist (in diesem Sinne, allerdings ohne nähere Begründung, schon Urteil des Senats vom 1. August 1991 - BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-2300 § 113 Nr. 1).

    Es trifft zwar zu, daß Erstattungsansprüche zwischen Körperschaften des öffentlichen Rechts auch im Bereich des Kassenzahnarztrechts einer vierjährigen Verjährungsfrist unterliegen, die entsprechend § 113 Abs. 1 SGB X nach Ablauf des Kalenderjahres zu laufen beginnt, in dem der Erstattungsanspruch entstanden ist (BSGE 69, 158, 160 = SozR 1300 § 113 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 3 S 16; vgl auch BSGE 76, 117, 118 [BSG 10.05.1995 - 6 RKa 17/94] = SozR 3-1200 § 45 Nr. 5).

  • BSG, 13.01.1993 - 14a/6 RKa 68/91

    Zahnarzt; Materialkosten; Laborkosten; Erstattungsanspruch; Beiladung

    Auszug aus BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95
    Die Bezahlung tatsächlich nicht verauslagter Materialkosten steht, wie das BSG entschieden hat, in rechtlicher Hinsicht der Vergütung tatsächlich nicht erbrachter Leistungen gleich (Urteil des 14a-Senats vom 13. Januar 1993 - BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 3; vgl auch Senatsurteil vom 2. Juni 1987 - 6 RKa 22/86 - in USK 87200).

    Es trifft zwar zu, daß Erstattungsansprüche zwischen Körperschaften des öffentlichen Rechts auch im Bereich des Kassenzahnarztrechts einer vierjährigen Verjährungsfrist unterliegen, die entsprechend § 113 Abs. 1 SGB X nach Ablauf des Kalenderjahres zu laufen beginnt, in dem der Erstattungsanspruch entstanden ist (BSGE 69, 158, 160 = SozR 1300 § 113 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 3 S 16; vgl auch BSGE 76, 117, 118 [BSG 10.05.1995 - 6 RKa 17/94] = SozR 3-1200 § 45 Nr. 5).

  • BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 30/94

    Anwendung des § 45 SGB X auf nachträgliche Honorarberichtigungen,

    Auszug aus BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95
    Dasselbe gilt für Leistungen, die der Kassenzahnarzt von einem anderen Zahnarzt erbringen läßt und als eigene abrechnet (vgl zum Vergütungsausschluß bei Leistungen eines nicht genehmigten Assistenten Senatsurteil vom 10. Mai 1995 in SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f).

    Die Klägerin kann sich demgegenüber ebensowenig wie der rechtswidrig handelnde Zahnarzt selbst darauf berufen, die beanstandeten Leistungen seien qualitativ einwandfrei gewesen, so daß den KKn Kosten für eine anderweitige Behandlung erspart worden seien (zum Ausschluß des Bereicherungseinwands in derartigen Fällen: BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f; BSGE 76, 153, 155 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 5 S 22 f; BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 4).

  • BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 18/94

    Erstattung der Vergütungen für unwirtschaftliche Leistungen eines

    Auszug aus BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95
    Werden solche Leistungen dennoch mit der nach Einzelleistungen berechneten Gesamtvergütung von der Krankenkasse (KK) bezahlt, so erwächst dieser ein gegen die Klägerin als Empfängerin der Gesamtvergütung gerichteter öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, dem sie auch dann ausgesetzt ist, wenn ihr selbst ein Rückgriff gegen den Zahnarzt nicht mehr möglich ist (BSGE 76, 120 = SozR 3-5545 § 24 Nr. 10).

    Wie in dem zitierten Urteil ebenfalls dargelegt worden ist, werden durch die Anbindung des Erstattungsanspruchs an die Entscheidung der KZÄV als der für die Honorarberichtigung zuständigen Vertragsinstanz auch keine berechtigten Interessen der KKn gefährdet, weil einerseits die KZÄVen wegen ihrer Haftung für die Rückerstattung rechtsgrundlos empfangener Vergütungen (dazu BSGE 76, 120 = SozR 3-5545 § 24 Nr. 10) selbst an einer ordnungsgemäßen und zügigen Abwicklung der Honorarprüfungen interessiert sein müssen und andererseits die Kassen durch die Möglichkeiten der Einflußnahme auf das Honorarprüfungsverfahren hinreichend geschützt sind.

  • BGH, 22.02.1979 - VII ZR 256/77

    Verjährung von Schadensersatzansprüchen gegen Steuerberater

    Auszug aus BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95
    Für die Anspruchsentstehung iS der Verjährungsvorschriften kommt es darauf an, wann der Anspruch erstmals geltend gemacht und notfalls im Wege der Klage gerichtlich durchgesetzt werden kann (vgl zu § 198 S 1 BGB: BGHZ 55, 340 [BGH 17.02.1971 - VIII ZR 4/70] ; 73, 363; 79, 176).
  • BSG, 20.05.1992 - 14a/6 RKa 6/90

    Vorliegen einer Angelegenheit der Kassenzahnärzte oder des Kassenzahnarztrechts;

    Auszug aus BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95
    Etwas anderes gilt lediglich dann, wenn die angefangene Behandlung wegen Ausbleibens oder Weigerung des Patienten nicht zu Ende geführt werden kann; auch dann beschränkt sich der Vergütungsanspruch jedoch auf diejenigen Teilleistungen, bei denen der Leistungsinhalt der einschlägigen Gebührenordnungspositionen des Bema-Z im Zeitpunkt des Abbruchs der Behandlung bereits in vollem Umfang erfüllt war (vgl dazu Urteil des 14a-Senats des BSG vom 20. Mai 1992 - 14a/6 RKa 6/90 - in USK 92167 S 827).
  • BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 17/94

    Verjährungsfristen bei kassenärztlichen Honoraransprüchen

    Auszug aus BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95
    Es trifft zwar zu, daß Erstattungsansprüche zwischen Körperschaften des öffentlichen Rechts auch im Bereich des Kassenzahnarztrechts einer vierjährigen Verjährungsfrist unterliegen, die entsprechend § 113 Abs. 1 SGB X nach Ablauf des Kalenderjahres zu laufen beginnt, in dem der Erstattungsanspruch entstanden ist (BSGE 69, 158, 160 = SozR 1300 § 113 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 3 S 16; vgl auch BSGE 76, 117, 118 [BSG 10.05.1995 - 6 RKa 17/94] = SozR 3-1200 § 45 Nr. 5).
  • BGH, 18.12.1980 - VII ZR 41/80

    Beginn der Verjährung von Forderungen aus einem Werkvertrag

    Auszug aus BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95
    Für die Anspruchsentstehung iS der Verjährungsvorschriften kommt es darauf an, wann der Anspruch erstmals geltend gemacht und notfalls im Wege der Klage gerichtlich durchgesetzt werden kann (vgl zu § 198 S 1 BGB: BGHZ 55, 340 [BGH 17.02.1971 - VIII ZR 4/70] ; 73, 363; 79, 176).
  • BGH, 17.02.1971 - VIII ZR 4/70

    Begriff der Entstehung des Anspruchs

    Auszug aus BSG, 18.12.1996 - 6 RKa 66/95
    Für die Anspruchsentstehung iS der Verjährungsvorschriften kommt es darauf an, wann der Anspruch erstmals geltend gemacht und notfalls im Wege der Klage gerichtlich durchgesetzt werden kann (vgl zu § 198 S 1 BGB: BGHZ 55, 340 [BGH 17.02.1971 - VIII ZR 4/70] ; 73, 363; 79, 176).
  • BSG, 04.05.1994 - 6 RKa 40/93

    Krankenversicherung - Dialysebehandlung - Vergütungsanspruch - Vertragsverletzung

  • BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 60/94

    Erlangung der Kassenzulassung durch Vorspiegelung falscher Tatsachen,

  • BSG, 21.04.1993 - 14a RKa 6/92

    Behandlungsfehler - Aufrechnungsausschluss - Verwaltungsakt

  • BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 22/86
  • BSG, 07.12.1988 - 6 RKa 35/87

    Ersatzkasse - Ersatzanspruch - Kassenarzt - Beteiligungsende -

  • BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 17/12 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Regress gegen einen Arzt wegen fehlerhaft

    Die Rechtsbeziehungen zwischen den KKn und der KÄV auf der einen Seite und zwischen der KÄV und dem Vertragsarzt auf der anderen Seite sind zu trennen (vgl BSGE 80, 1, 6 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 11 = Juris RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 9 RdNr 32; vgl auch BSGE 88, 20, 26 = SozR 3-2500 § 75 Nr. 12 S 72 = Juris RdNr 32) .

    a) Richtig ist zwar, dass nach dem Ausscheiden aus dem vertragsärztlichen System die Möglichkeit, Ansprüche gegenüber dem Arzt gegen Honoraransprüche aus vertragsärztlichen Leistungen aufzurechnen und somit die Ansprüche durch Einbehalt fälliger Gegenzahlungen zu realisieren, nicht mehr besteht (vgl BSGE 80, 1, 2 f und 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 7 und 12 = Juris RdNr 14 und 23) .

    Es bestehen vielmehr nachgehende Rechte und Pflichten des Vertragsarztes, die mit einer nachwirkenden Kompetenz der Gremien einhergehen (vgl hierzu BSGE 64, 209, 210, 212 = SozR 5550 § 18 Nr. 1 S 1/2, 3 = Juris RdNr 12, 19; ebenso BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12 = Juris RdNr 23: "nachwirkende Regelungsbefugnisse") .

    Das hat der Senat auch in seinem Urteil vom 18.12.1996 (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12) nicht in Frage gestellt.

    An der Aussage in der Entscheidung des Senats vom 18.12.1996 (BSGE 80, 1, 6 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2) , dass eine KK, die nach Ausscheiden eines (Zahn-)Arztes aus dem vertrags(zahn)ärztlichen System von der K(Z)ÄV eine Abrechnungskorrektur verlangt, keine vorherige Richtigstellung durch die K(Z)ÄV erwirken müsse (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12 f = Juris RdNr 23) , hält der Senat für Ansprüche, die nach Veröffentlichung dieses Urteils erstmals geltend gemacht werden, nicht mehr fest.

    Der Senat knüpft damit umfassend an seine Aussagen an, dass der frühere Status als Vertrags(zahn)arzt Nachwirkungen entfaltet (BSGE 64, 209, 210, 212 = SozR 5550 § 18 Nr. 1 S 1/2, 3 = Juris RdNr 12, 19) und die vertrags(zahn)arztrechtlichen Institutionen nachwirkende Regelungsbefugnisse haben (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12 = Juris RdNr 23) .

  • BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung -

    Auch für Leistungen, die ein Arzt abrechnet, obwohl das Gebot der persönlichen Leistungserbringung missachtet wurde, steht ihm nach ständiger Rechtsprechung kein Honorar zu (BSGE 80, 1 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2; zu Laborleistungen vgl BSG Beschluss vom 8.9.2004 - B 6 KA 25/04 B - Juris) .
  • BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 18/12 R

    Vertragszahnärztliche Versorgung - Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach

    Soweit die Beteiligten eingebunden sind in das vertragszahnärztliche Vergütungssystem, kommen unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungsträgern und den Leistungserbringern regelmäßig nicht in Betracht (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 44; BSG SozR 4-1500 § 55 Nr. 1 RdNr 3 f; BSGE 80, 1, 6 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 11).

    Der Senat hat zwar entschieden, dass eine KK zu Unrecht gezahlte Vergütungen ohne vorherige Richtigstellung durch die KZÄV geltend machen kann, wenn der für die Überzahlung verantwortliche Zahnarzt nicht mehr zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12) .

    Es bestehen vielmehr nach der Beendigung der Zulassung nachgehende Rechte und Pflichten des Vertrags(zahn)arztes, mit denen eine nachwirkende Kompetenz der vertrags(zahn)arztrechtlichen Institutionen korreliert (vgl hierzu BSGE 64, 209, 210, 212 = SozR 5550 § 18 Nr. 1 S 1/2, 3; ebenso BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12: "nachwirkende Regelungsbefugnisse") .

    Der Senat führt insofern die Ausführungen im Urteil vom 7.12.1988 fort, in dem er hervorgehoben hat, dass der frühere Status als Vertragsarzt Nachwirkungen entfaltet (BSGE 64, 209, 210, 212 = SozR 5550 § 18 Nr. 1 S 1/2, 3) und die vertragsarztrechtlichen Institutionen nachwirkende Regelungsbefugnisse haben (so auch BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12).

    Das hat der Senat auch in seiner Entscheidung vom 18.12.1996 (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 12) nicht in Frage gestellt.

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