Rechtsprechung
   BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R   

Volltextveröffentlichungen (5)

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  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1
    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  • Judicialis(Leitsatz frei, Volltext 3 €)

Kurzfassungen/Presse

  • aerzteblatt.de (Kurzinformation)

    Vergleich mit Fachgruppe: Landarztpraxis ist keine Praxisbesonderheit

Verfahrensgang

  • LSG Hessen, 03.02.1999 - L 7 KA226/98
  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R


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Wird zitiert von ... (90)  

  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R  

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …

    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263).

    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263).

    Ergibt die Prüfung, daß der Behandlungsaufwand des (Zahn-)Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Spartenwerten oder bei Einzelleistungswerten in einem offensichtlichen Mißverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären läßt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 51 S 272).

    Dieser wird allerdings entkräftet, wenn der betroffene (Zahn-)Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, daß bei ihm besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen (Zahn-)Ärzte untypisch sind (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 264 mwN).

    Sie muß durch eine intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden, bei der die für die Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt bzw Zahnarzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind (vgl BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125 und zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 266 mwN).

    Eine Methode könnte die beispielhafte Prüfung von Einzelfällen sein (s dazu zuletzt - zusammenfassend - BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267 f).

  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R  

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

    Der Senat hat auch bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten einen Beurteilungsspielraum der Prüfgremien nicht etwa generell hinsichtlich aller Fragen der Sachverhaltsermittlung und Beweisführung, sondern nur in Bezug auf solche Fragestellungen angenommen, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139;… BSGE 77, 53, 55 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 186 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… pauschaler noch BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f).

    Fehlt eine Richtgrößenvereinbarung, so sind Wirtschaftlichkeitsprüfungen aber trotzdem durchführbar, nämlich mit der Methode der Verordnungsprüfung gemäß § 106 Abs. 1 iVm Abs. 2 Nr. 1 SGB V, insbesondere durch Vergleich des Verordnungsaufwandes des geprüften Vertragsarztes mit dem Durchschnitt seiner Arztgruppe entsprechend den vom BSG konkretisierten Vorgaben für diese Regelprüfmethode, ggf mit der Folge eines Verordnungsregresses (vgl dazu die stRspr, zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 ff; Nr. 51 S 271 ff; Nr. 53 S 288 ff).

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R  

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-(zahn)ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 55 S 306).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn)Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 51 S 272;… zuletzt Urteil des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319).

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