Rechtsprechung
   BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95   

Volltextveröffentlichungen (2)

  • REHADAT Informationssystem (Volltext/Leitsatz/Kurzinformation)

    Leistungspflicht - Krankenkasse - Drogensubstitution Remedacen - neue Behandlungsmethode (Außenseitermethode) - Anforderungen an Nachweis der Wirksamkeit

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, Wirksamkeit neuer Behandlungsmethoden

Verfahrensgang

  • BSG - B 1 RK 6/95
  • SG Gießen, 17.05.1991 - S 9 KR 651/90
  • LSG Hessen, 27.05.1994 - L 1 KR 595/91
  • LSG Hessen, 27.05.1994 - L 1 Kr 595/91
  • BSG, 31.01.1995 - 1 BK 31/94
  • BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

Zeitschriftenfundstellen

  • BSGE 76, 194
  • NJW 1996, 2451
  • MDR 1996, 397
  • NZS 1996, 169
  • DB 1996, Beil. 14 S. 4


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Wird zitiert von ... (141)  

  • BSG, 30.09.1999 - B 8 KN 9/98 KR R  

    Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - erektile Dysfunktion - …

    Anhaltspunkte dafür, daß die arterielle Durchblutungsstörung des Penisschwellkörpers, auf der die erektile Dysfunktion des Klägers beruht, entweder selbst vorrangig behandelbar ist oder wiederum auf eine vorrangig behandelbare Grundkrankheit zurückzuführen ist (s hierzu BSG vom 5. Juli 1995, BSGE 76, 194, 201), fehlen.

    Die Befürchtungen, damit würde eine "Lifestyle-Droge", die das Leben lediglich angenehmer mache, jedoch keine Heilung bewirke, die gesetzliche Krankenversicherung ausbluten (Krimmel, Deutsches Ärzteblatt 95 - 1998 -, C-1107 f), es werde sich insbesondere ein Schwarzmarkt an von den Versicherten nicht persönlich gebrauchten Tabletten entwickeln (s "bw" in: Der Kassenarzt 36/1998, 22; allg zur Wirtschaftlichkeit bei der Möglichkeit einer Weitergabe eines Arzneimittels: BSG, 1. Senat, vom 5. Juli 1995, BSGE 76, 194, 201 f und 6. Senat vom 18. Oktober 1995, SozR 3-5550 § 17 Nr. 2 S 8), mögen nachvollziehbar sein.

    Auf diese Frage ist der 1. Senat zunächst nicht eingegangen (…s BSG vom 8. März 1995, SozR 3-2500 § 31 Nr. 3, S 11 - Edelfosin - zum Hinweis des damaligen Klägers auf das "Aciclovir"-Urteil des OLG Köln), später hat er sie jedoch zumindest konkludent bejaht: Im "Remedacen"-Urteil vom 5. Juli 1995 (BSGE 76, 194, 196) geht der 1. Senat davon aus, daß die beklagte Krankenkasse nicht zur Kostenerstattung verpflichtet wäre, wenn das Präparat zu den nicht verkehrsfähigen oder nicht verschreibungsfähigen Arzneimitteln gehörte (Hinweis auf die Urteile "Goldnerz-Aufbaucreme" und "Edelfosin").

    Dem ganz entsprechend hat auch der 1. Senat des BSG die noch im "Remedacen"-Urteil (BSG vom 5. Juli 1995, BSGE 76, 194, 197 ff) vertretene Ansicht aufgegeben, (noch) nicht vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen empfohlene neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürften dann zu Lasten der Krankenkassen abgerechnet werden, wenn bestimmte Voraussetzungen (Nachweis der Wirksamkeit anhand von Statistiken; keine durchgreifenden Bedenken hinsichtlich von Nebenwirkungen) erfüllt seien.

    Der Senat kann für den hier zu entscheidenden Fall ebenfalls dahingestellt sein lassen, ob die Behandlung mit einem Arzneimittel außerhalb seines zugelassenen Anwendungsbereichs nicht (auch) zumindest eine "neue Behandlungsmethode" iS des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, § 135 Abs. 1 SGB V darstellt (so in der Tendenz bereits BSG, 1. Senat, vom 5. Juli 1995, BSGE 76, 194, 197), deren Anwendung nach der neueren Rechtsprechung des BSG grundsätzlich eine vorherige Empfehlung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in den entsprechenden Richtlinien voraussetzt (s BSG, 1. Senat, vom 16. September 1997, BSGE 81, 54, 57 ff).

    Der Senat trägt damit dem durch das Urteil des 1. Senats vom 5. Juli 1995 (BSGE 76, 194, 196) begründeten Vertrauen darauf Rechnung, daß auch indikationsfremde Verordnungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zulässig sind.

  • BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95  

    Amtlich veröffentlichte Entscheidung

    Da zahlreiche nichtschulmedizinische Methoden auf ganzheitlichen Gestaltungsprinzipien beruhten, könne entgegen der Auffassung des Bundessozialgerichts (BSG) im Urteil vom 5. Juli 1995 (BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5) ein statistischer Wirksamkeitsnachweis nicht gefordert werden.

    Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Vorschriften des SGB V, insbesondere des § 2 Abs. 1, § 13 Abs. 3 und § 135 Abs. 1, sowie eine Abweichung vom Urteil des Senats vom 5. Juli 1995 (BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5).

    Von der anderslautenden Rechtsprechung zur Rechtslage vor Inkrafttreten des SGB V (…BSGE 70, 24 = SozR 3-2500 § 12 Nr. 2;… BSGE 64, 255 = SozR 2200 § 182 Nr. 114 jeweils mwN; für das Recht der privaten Krankenversicherung daran anknüpfend: BGHZ 133, 208, 215 = LM AVB f Krankheitskosten- u Krankenhaustagegeldvers Nr. 26 Bl 3; zur Rechtslage im Beihilferecht vgl BVerwG Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 15 S 9 = NJW 1996, 801, 802; Buchholz 238.927 BVO NW Nr. 6 = NJW 1985, 1413) hat sich der Senat bereits im Urteil vom 5. Juli 1995 teilweise distanziert (BSGE 76, 194 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5).

    Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen für die Drogensubstitution mit dem Hustenmittel Remedacen hat der Senat in diesem Sinne davon abhängig gemacht, ob der Erfolg der Ersatzdroge in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen aufgrund wissenschaftlich einwandfrei geführter Statistiken belegt werden kann (BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S 12).

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R  

    Krankenversicherung - neue im Ausland

    Hieran fehlte es im Falle des Klägers, denn Krankenkassen sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn die streitige Therapie im konkreten Fall nach Einschätzung des Versicherten oder seiner behandelnden Ärzte positiv verlaufen ist bzw wenn einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben (vgl BSGE 76, 194, 198 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S 11 - Remedacen(r);… BSGE 93, 236, 239 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 RdNr 11).

    Letztere erfordert, dass Qualität und Wirksamkeit der streitbefangenen Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, die sich in zuverlässigen wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen haben müssen (stRspr seit BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 - Remedacen(r);… BSGE 81, 54, 66 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71;… BSGE 94, 221, 232 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 23); für den Fall rechtswidriger Untätigkeit sind Lockerungen hinsichtlich dieses Wirksamkeitsnachweises in dem Sinne anerkannt worden, dass für den dann in Betracht kommenden Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V die bloße Verbreitung einer Methode ausreichen kann (…vgl BSGE 81, 54, 68 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71;… BSGE 94, 221, 232 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 23 mwN).

    Seine Aufgabe ist es vielmehr, sich einen Überblick über die veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der in Rede stehenden Behandlungsweise besteht (…BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 S 3 f; BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S 12 zum Erfordernis des Wirksamkeitsnachweises;… BSGE 84, 90, 96 f = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 18 und SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71 f jeweils zum Begriff des "allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse"; Senats-Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R).

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