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   BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R   

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https://dejure.org/2000,232
BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R (https://dejure.org/2000,232)
BSG, Entscheidung vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R (https://dejure.org/2000,232)
BSG, Entscheidung vom 06. September 2000 - B 6 KA 24/99 R (https://dejure.org/2000,232)
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Volltextveröffentlichungen (8)

     
  • Wolters Kluwer

    Arzneikostenregreß - Wirtschaftlichkeit - Regelprüfmethode - Vergleichsgruppe - Einzelfallprüfung

  • Judicialis

    SGG § 163 Halbsatz 2

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1
    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  • datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • aerzteblatt.de (Kurzinformation)

    Vergleich mit Fachgruppe: Landarztpraxis ist keine Praxisbesonderheit

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (196)Neu Zitiert selbst (12)

  • BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R

    Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses - Praktischer Arzt - Homöopathie - …

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Prüfung die Regelprüfmethode (…dazu zuletzt BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; BSG, Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R -).

    Ergibt die Prüfung, daß die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Mißverhältnis zu den durchschnittlichen seiner Fachkollegen stehen, sie nämlich in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären läßt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…st Rspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 S 152 f und S 154; Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R -).

    Dieser wird allerdings entkräftet, wenn der betroffene Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, daß bei seiner Arztpraxis besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen Ärzte untypisch sind (…BSG aaO S 154 und Urteil vom 28. Juni 2000 aaO).

    Die Bildung einer engeren Vergleichsgruppe kann nach der Rechtsprechung des Senats nur in Betracht kommen, wenn sich die Struktur einer Praxis sowohl hinsichtlich der Zusammensetzung der Patientenklientel als auch hinsichtlich des ärztlichen Diagnose- und Behandlungsangebots so weit von der Typik einer allgemeinärztlichen Praxis entfernt hat, daß der primärärztliche Versorgungsauftrag nicht mehr umfassend wahrgenommen wird (st Rspr, zuletzt Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - mwN).

    Aus den vorstehenden Ausführungen ergibt sich zugleich, daß der Beklagte und die Vorinstanzen - entgegen der Ansicht der Kläger - auch dem Erfordernis ergänzender intellektueller Betrachtung unter medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkten ausreichend Rechnung getragen haben (…vgl dazu zB BSGE 76, 53, 56 f = SozR aaO Nr. 26 S 147 f; Urteile vom 10. Mai 2000 - B 6 KA 25/99 R - und vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - mwN).

    Prüfungen der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise können grundsätzlich auf die Versicherten einzelner KKn beschränkt werden (vgl zusammenfassend BSG, Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - mwN).

    Vor diesem Hintergrund brauchte nicht noch zusätzlich zum Abzug wegen des Apothekenrabatts ein weiterer Abzug wegen der Selbstbeteiligungen der Patienten zu erfolgen (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 212/213 und Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R -).

  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

    Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
    Diese Einzelfallprüfung braucht nicht den Maßstäben zu genügen, die für Einzelfallprüfungen gelten, die als sog Prüfungsgrundmethode durchgeführt werden (zu den Methoden der Einzelfallprüfung s zB BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53;… BSGE 77, 53, 55 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 185 ff;… BSGE 84, 85, 88 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 mwN).

    Sie muß weder den Anforderungen für umfassende Einzelfallprüfungen noch denen für sog repräsentative Einzelfallprüfungen mit Hochrechnung genügen (bei letzteren Prüfung von mindestens 20 % der abgerechneten Fälle und von mindestens 100 Behandlungsfällen: BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53;… s auch BSG SozR 3-2500 § 106 S 245).

    Der Sicherheitsabschlag war mit 30 % großzügig bemessen (vgl BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53).

  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Prüfung die Regelprüfmethode (dazu zuletzt BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; BSG, Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R -).

    Diese Einzelfallprüfung braucht nicht den Maßstäben zu genügen, die für Einzelfallprüfungen gelten, die als sog Prüfungsgrundmethode durchgeführt werden (…zu den Methoden der Einzelfallprüfung s zB BSGE 70, 246, 255 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 53;… BSGE 77, 53, 55 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 185 ff; BSGE 84, 85, 88 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 mwN).

     
  • BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 69/96 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten - Praxisbesonderheit - …

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
    Praxisbesonderheiten sind regelmäßig durch einen bestimmten Patientenzuschnitt charakterisiert, der zB durch eine spezifische Qualifikation des Arztes etwa aufgrund einer Zusatzbezeichnung bedingt sein kann (s BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 240 mwN).

    Allein aufgrund eines breiteren Leistungsspektrums, dessen Vorliegen die Kläger im übrigen nicht einmal konkret dargelegt haben, kann eine Praxisbesonderheit nicht anerkannt werden (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 240 mwN).

  • BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (hierzu zuletzt Urteil vom 10. Mai 2000 - B 6 KA 25/99 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

    Aus den vorstehenden Ausführungen ergibt sich zugleich, daß der Beklagte und die Vorinstanzen - entgegen der Ansicht der Kläger - auch dem Erfordernis ergänzender intellektueller Betrachtung unter medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkten ausreichend Rechnung getragen haben (…vgl dazu zB BSGE 76, 53, 56 f = SozR aaO Nr. 26 S 147 f; Urteile vom 10. Mai 2000 - B 6 KA 25/99 R - und vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - mwN).

  • BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

    Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
    Diese liegt zwischen dem Bereich der normalen Streuung, der Überschreitungen um bis zu ca 20 % erfaßt (…vgl zB BSGE 46, 136, 138 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 S 45; SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225), und der Grenze zum sog offensichtlichen Mißverhältnis.

    In jüngerer Zeit hat er - unter bestimmten Voraussetzungen - niedrigere Werte um ca 40 % ausreichen lassen (s zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 und 227; Nr. 43 S 239; Nr. 45 S 247).

  • BSG, 26.04.1978 - 6 RKa 10/77
    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
    Diese liegt zwischen dem Bereich der normalen Streuung, der Überschreitungen um bis zu ca 20 % erfaßt (vgl zB BSGE 46, 136, 138 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 S 45;… SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225), und der Grenze zum sog offensichtlichen Mißverhältnis.

    Erforderlich, aber auch ausreichend, ist vielmehr, daß die Unwirtschaftlichkeit anhand einer die Behandlungs- bzw Verordnungsweise des Arztes "genügend beleuchtenden Zahl von Beispielen" nachgewiesen wird (vgl zB BSGE 46, 136, 138 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 S 45;… SozR aaO Nr. 19 S 52).

  • BSG, 29.01.1997 - 6 RKa 5/96

    Berücksichtigung von Apothekenrabatt und Patientenzuzahlungen bei der Festsetzung …

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
    Vor diesem Hintergrund brauchte nicht noch zusätzlich zum Abzug wegen des Apothekenrabatts ein weiterer Abzug wegen der Selbstbeteiligungen der Patienten zu erfolgen (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 38 S 212/213 und Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R -).
  • BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

    Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
    Ergibt die Prüfung, daß die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Mißverhältnis zu den durchschnittlichen seiner Fachkollegen stehen, sie nämlich in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären läßt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (st Rspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 S 152 f und S 154; Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R -).
  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

    Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
    Aus den vorstehenden Ausführungen ergibt sich zugleich, daß der Beklagte und die Vorinstanzen - entgegen der Ansicht der Kläger - auch dem Erfordernis ergänzender intellektueller Betrachtung unter medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkten ausreichend Rechnung getragen haben (vgl dazu zB BSGE 76, 53, 56 f = SozR aaO Nr. 26 S 147 f; Urteile vom 10. Mai 2000 - B 6 KA 25/99 R - und vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - mwN).
  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

    Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen …

  • LSG Baden-Württemberg, 22.05.1996 - L 5 Ka 3282/95

    Praxisbesonderheit bei ländlicher Lage und geringer Überweisungszahl

  • BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - …

    Bei Rezepturarzneimitteln, die nicht von Apotheken bezogen werden, ist im Übrigen nicht einmal Raum für einen Abzug von Apothekenrabatt und/oder Patienteneigenanteilen (vgl hierzu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 269 mwN;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 32;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 21 und BSG MedR 2010, 276, jeweils RdNr 33) .
  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …

    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250;… SozR aaO Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263).

    Ergänzt durch die sog intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (…dazu zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 49 S 257; SozR aaO Nr. 50 S 263).

    Ergibt die Prüfung, daß der Behandlungsaufwand des (Zahn-)Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Spartenwerten oder bei Einzelleistungswerten in einem offensichtlichen Mißverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären läßt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f;… SozR aaO Nr. 51 S 272).

    Dieser wird allerdings entkräftet, wenn der betroffene (Zahn-)Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, daß bei ihm besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen (Zahn-)Ärzte untypisch sind (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 264 mwN).

    Sie muß durch eine intellektuelle Prüfung und Entscheidung ergänzt werden, bei der die für die Wirtschaftlichkeit relevanten medizinisch-ärztlichen Gesichtspunkte, wie das Behandlungsverhalten und die unterschiedlichen Behandlungsweisen innerhalb der Arztgruppe und die bei dem geprüften Arzt bzw Zahnarzt vorhandenen Praxisbesonderheiten, in Rechnung zu stellen sind (vgl BSGE 74, 70, 72 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125 und zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 266 mwN).

    Eine Methode könnte die beispielhafte Prüfung von Einzelfällen sein (s dazu zuletzt - zusammenfassend - BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267 f).

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

    Das führt nach Abzugsbeträgen für den Apothekenrabatt und für die Patientenzuzahlungen (zu diesen Abzugsposten s BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 269 und BSG SozR 4-2500 § 130 Nr. 1 RdNr 13 ff) zu dem Regressbetrag von 1.407,77 Euro.
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