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   BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R   

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BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R (https://dejure.org/2000,2103)
BSG, Entscheidung vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R (https://dejure.org/2000,2103)
BSG, Entscheidung vom 06. September 2000 - B 6 KA 46/99 R (https://dejure.org/2000,2103)
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Volltextveröffentlichungen (7)

  • Wolters Kluwer

    Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise - Verordnungsweise von Arzneimitteln - Gemeinschaftspraxis - Allgemeinmedizin - Arzneiverordnungskosten Gruppe der Familienversicherten - Überschreitung des ...

  • Judicialis

    SGG § 162; ; SGG § 161 Abs 4

  • datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

  • NZS 2001, 332
 
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Wird zitiert von ... (63)Neu Zitiert selbst (22)

  • BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Behandlungsweise eines

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R
    Er hat betont, daß aus § 106 Abs. 1 SGB V die Verpflichtung der Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung folgt (so BSG aaO, unter Hinweis auf BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 134).

    Daher kommt etwa auch ein sog Vertikalvergleich - bei dem einzelne Quartale desselben Arztes im Zeitablauf miteinander verglichen werden - in Betracht, sofern im Einzelfall andere Prüfmethoden nicht angewandt werden können (BSGE 75, 220, 224 = SozR aaO S 135); eine strikte Anwendung der Regeln der statistischen Wissenschaft ist insoweit nicht geboten (BSGE 76, 53, 54 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 145).

    Denn eines der - wie beschrieben - schon vom GRG verfolgten Hauptanliegen bestand gerade darin, die Notwendigkeit wirtschaftlicher Leistungserbringung rechtlich dadurch abzusichern, daß die im gesundheitlichen Versorgungssystem eine "Schlüsselstellung" einnehmenden ärztlichen Leistungserbringer strikt in der Wirtschaftlichkeit ihrer Behandlungsweise überwacht wurden (dazu bereits ausführlich BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 134 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung zum GRG, Allgemeiner Teil sowie auf verschiedene Einzelregelungen; ferner BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 40 S 220).

    Die Prüfgremien sind nämlich in der Auswahl ihrer Prüfmethode weitgehend frei, dh, sie können diese grundsätzlich entsprechend den sachlichen Erfordernissen im Einzelfall festlegen (vgl BSG SozR 2200 § 368n Nr. 31 S 105 sowie BSGE 75, 220, 222 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 133 f).

    Erweist sich eine solche Einzelfallprüfung dagegen als nicht durchführbar, wäre - neben einer eingeschränkten Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - jedenfalls ein Vergleich des zur Überprüfung gestellten Quartals mit dem eigenen Verordnungsverhalten des Vertragsarztes in anderen Quartalen in Erwägung zu ziehen (vgl BSGE 75, 220, 224 = SozR aaO S 135).

    Sie wäre nicht geeignet, andere Prüfmethoden - insbesondere die hier in Betracht kommende Einzelfallprüfung oder einen Vertikalvergleich - auszuschließen (vgl bereits BSGE 75, 220, 222 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 133 f).

  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 8/94

    Krankenversicherung - Kassenärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R
    Aus der Rechtsprechung des BSG von 1995 (MedR 1996, 134 = USK 95117) ergäben sich Hinweise auf die Aussagekraft statistischer Kostenvergleiche, indem für eine Prüfung mindestens 20% der Durchschnittsfallzahl der Fachgruppe gefordert würden.

    Es ist aber weiterhin nicht generell ausgeschlossen, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung etwa nur bezogen auf einen Krankenkassentypus durchzuführen (so zum Recht der RVO BSG USK 82221; BSGE 11, 102, 114; 46, 136, 137 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 sowie - auch zum Recht des GRG - BSG SozR 3-2500 § 368n Nr. 6 S 14 ff, 15; BSG USK 95117 = MedR 1996, 134, 135 und BSG - Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - betr eine einzelne Primärkassenart) oder die Prüfung auf eine bestimmte signifikante Versichertengruppe (BSG SozR 2200 § 368n Nr. 45 S 154 ) bzw Leistungssparten oder Einzelleistungen wie Arzneimittelverordnungen, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen oder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 mwN) zu beschränken.

    Die Zahl von 72 Scheinen aus der Gruppe der Familienversicherten, auf die die Kläger zu 1. bis 4. ihren Prüfantrag gestützt hatten, erlaubte mit Rücksicht auf die Gesamt-Durchschnittsfallzahl der Fachgruppe von 918 keine Prüfung nach Durchschnittswerten; denn um bei dieser Prüfungsart zu statistisch zuverlässigen Aussagen gelangen zu können, wäre es nach der jüngeren Rechtsprechung des Senats bereits erforderlich gewesen, daß die bei dem geprüften Arzt zugrunde gelegte Fallzahl mindestens 20% der durchschnittlichen Fallzahl seiner Fachkollegen - hier mithin 184 - betrug (so BSG USK 95117 S 622 f = MedR 1996, 134, 135 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 45 S 244 f mwN für die Beschränkung der Prüfung auf die Versicherten einer Krankenkasse).

  • BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 42/96

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - Ersatzkassenbereich

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R
    Aus den in Art. 26 und 27 GSG enthaltenen Übergangsregelungen zu § 106 Abs. 3 SGB V nF hat der Senat abgeleitet, daß die bei Inkrafttreten des GSG bestehenden Prüfvereinbarungen mit ihren unterschiedlichen Prüfgremien grundsätzlich noch längstens bis zum 31. Dezember 1994 weitergalten, so daß trotz Neuregelung noch weiterhin parallele Prüfverfahren nach altem Recht stattfinden konnten (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 40 S 218 ff).

    Das Ziel des Gesetzgebers des GSG bestand nämlich darin, für die Zukunft eine Kumulation von Wirtschaftlichkeitsprüfungen, dh mehrfache - möglicherweise für beide Versichertenbereiche im Ergebnis sogar unterschiedlich verlaufende - Prüfungen eines Arztes wegen gleicher Sachverhalte von Krankenkassen verschiedener Kassenarten auszuschließen (vgl Begründung des Gesetzentwurfs der Fraktion der CDU/ CSU, SPD und F.D.P. zur Neufassung des § 106 SGB V, BT-Drucks 12/3608 S 100 sowie bereits BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 40 S 221).

    Denn eines der - wie beschrieben - schon vom GRG verfolgten Hauptanliegen bestand gerade darin, die Notwendigkeit wirtschaftlicher Leistungserbringung rechtlich dadurch abzusichern, daß die im gesundheitlichen Versorgungssystem eine "Schlüsselstellung" einnehmenden ärztlichen Leistungserbringer strikt in der Wirtschaftlichkeit ihrer Behandlungsweise überwacht wurden (dazu bereits ausführlich BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 134 unter Hinweis auf die Gesetzesbegründung zum GRG, Allgemeiner Teil sowie auf verschiedene Einzelregelungen; ferner BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 40 S 220).

  • BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 40/94

    Unterbrechung der Ausschlußfrist für Honorarkürzungsbescheide durch

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R
    Der Senat hat auch unterstrichen, daß Prüfverfahren stets der gesetzlichen Intention entsprechend sachgerecht durchgeführt werden müssen und daß dabei ohne sachlichen Grund weder zwischen einzelnen Arztgruppen noch zwischen einzelnen Quartalen differenziert werden darf (BSGE 76, 285, 292 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 30 S 173).

    Wie bereits ausgeführt, müssen Prüfverfahren stets der gesetzlichen Intention entsprechend verfahrensrechtlich sachgerecht ausgestaltet werden (BSGE 76, 285, 292 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 30 S 173).

  • BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

    Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R
    Wie das BSG entschieden habe (SozR 3-2500 § 106 Nr. 42), gelte das Wirtschaftlichkeitsgebot für einen Vertragsarzt grundsätzlich auch in jedem Teilbereich, dh bei jeder Einzelleistung wie auch bei Arzneimittelverordnungen, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen.

    Es ist aber weiterhin nicht generell ausgeschlossen, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung etwa nur bezogen auf einen Krankenkassentypus durchzuführen (so zum Recht der RVO BSG USK 82221; BSGE 11, 102, 114; 46, 136, 137 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 sowie - auch zum Recht des GRG - BSG SozR 3-2500 § 368n Nr. 6 S 14 ff, 15; BSG USK 95117 = MedR 1996, 134, 135 und BSG - Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - betr eine einzelne Primärkassenart) oder die Prüfung auf eine bestimmte signifikante Versichertengruppe (BSG SozR 2200 § 368n Nr. 45 S 154 ) bzw Leistungssparten oder Einzelleistungen wie Arzneimittelverordnungen, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen oder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 mwN) zu beschränken.

  • BSG, 28.06.2000 - B 6 KA 36/98 R

    Rechtmäßigkeit eines Arzneikostenregresses - Praktischer Arzt - Homöopathie -

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen stellt die statistische Prüfung in Gestalt eines Vergleichs der Abrechnungswerte des betroffenen Arztes mit denjenigen seiner Fachgruppe im selben Quartal die Regelprüfmethode dar (dazu zuletzt BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; BSG Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R).

    Es ist aber weiterhin nicht generell ausgeschlossen, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung etwa nur bezogen auf einen Krankenkassentypus durchzuführen (so zum Recht der RVO BSG USK 82221; BSGE 11, 102, 114; 46, 136, 137 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 sowie - auch zum Recht des GRG - BSG SozR 3-2500 § 368n Nr. 6 S 14 ff, 15; BSG USK 95117 = MedR 1996, 134, 135 und BSG - Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - betr eine einzelne Primärkassenart) oder die Prüfung auf eine bestimmte signifikante Versichertengruppe (BSG SozR 2200 § 368n Nr. 45 S 154 ) bzw Leistungssparten oder Einzelleistungen wie Arzneimittelverordnungen, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen oder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 mwN) zu beschränken.

  • BSG, 27.01.1987 - 6 RKa 16/86

    Zulässigkeit engerer Vergleichsgruppen - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Kassenarzt

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R
    Seine Auffassung, daß eine Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einzelnen Statusgruppen nicht zulässig sei, stehe im Gegensatz zur Rechtsprechung des BSG (BSGE 61, 143 = SozR 2200 § 368n Nr. 45).

    Es ist aber weiterhin nicht generell ausgeschlossen, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung etwa nur bezogen auf einen Krankenkassentypus durchzuführen (so zum Recht der RVO BSG USK 82221; BSGE 11, 102, 114; 46, 136, 137 = SozR 2200 § 368n Nr. 14 sowie - auch zum Recht des GRG - BSG SozR 3-2500 § 368n Nr. 6 S 14 ff, 15; BSG USK 95117 = MedR 1996, 134, 135 und BSG - Urteil vom 28. Juni 2000 - B 6 KA 36/98 R - betr eine einzelne Primärkassenart) oder die Prüfung auf eine bestimmte signifikante Versichertengruppe (BSG SozR 2200 § 368n Nr. 45 S 154 ) bzw Leistungssparten oder Einzelleistungen wie Arzneimittelverordnungen, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen oder Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (SozR 3-2500 § 106 Nr. 42 S 232 mwN) zu beschränken.

  • BSG, 18.10.1995 - 6 RKa 52/94

    Erbringung chirotherapeutischer Leistungen durch Anästhesisten

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R
    Insoweit fehlen in der Revisionsbegründung Ausführungen, die den sich aus § 164 Abs. 2 Satz 3 SGG ergebenden Anforderungen entsprechen (vgl dazu BSGE 56, 45, 51 = SozR 2100 § 70 Nr. 1 S 7; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 7 S 30 f mwN; vgl auch SozR 3-2500 § 95 Nr. 9 S 36).
  • BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 63/95

    Wahrung der Ausschlußfrist bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R
    Damit war seine allein den Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens bildende Entscheidung (std Rspr, zB BSGE 78, 278, 279 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 39 S 216) aufzuheben.
  • BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

    Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen

    Auszug aus BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R
    Damit war seine allein den Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens bildende Entscheidung (std Rspr, zB BSGE 78, 278, 279 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 39 S 216) aufzuheben.
  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  • BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei

  • BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 4/90

    Sozialgerichtsverfahren - Tatsachenfeststellung - Krankenversicherung -

  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

    Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von

  • BSG, 15.11.1983 - 1 S 10/82

    Feststellung des Haushaltsplans - Rentenversicherung - Aufsichtsbehörde -

  • BSG, 20.03.1996 - 6 RKa 34/95

    Abrechenbarkeit von Schilddrüsenhormonbestimmungen

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

    Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen

  • BSG, 07.10.1981 - 6 RKa 2/80

    Bestellung der Ausschußmitglieder - Kassenärztliche Vereinigung -

  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

    Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen

  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen

  • BSG, 27.11.1959 - 6 RKa 4/58

    Kürzung der Honoraransprüche eines Zahnarztes durch die Kassenzahnärztliche

  • BSG, 26.04.1978 - 6 RKa 10/77
  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung -

    Diese waren auch in § 8 Abs. 3 der hier einschlägigen Prüfvereinbarung vorgesehen, wie das LSG ausgeführt hat, das für die Feststellung und Auslegung von Landesrecht zuständig ist (s § 162 SGG und dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 289 mwN sowie BSGE 77, 53, 59 = SozR aaO Nr. 33 S 190; BSG SozR aaO Nr. 51 S 278 f).
  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des

    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, vgl zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; SozR aaO Nr. 51 S 272; SozR aaO Nr. 55 S 306).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des (Zahn)Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, dh ihn in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 f; SozR aaO Nr. 51 S 272; zuletzt Urteil des Senats vom 11. Dezember 2002 - B 6 KA 1/02 R = SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319).

    Aus § 106 Abs. 1 SGB V folgt eine Verpflichtung der Träger der gemeinsamen Selbstverwaltung zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung (so zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 273 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 40 S 218 ff; BSGE 75, 220, 222 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 134; zuletzt BSG vom 15. Mai 2002 - B 6 KA 30/00 R = SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185).

  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen

    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen stellt die statistische Prüfung in Gestalt eines Vergleichs der Abrechnungswerte des betroffenen Arztes mit denjenigen seiner Fachgruppe im selben Quartal die Regelprüfmethode dar (dazu zB BSGE 84, 85, 86 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250; zuletzt BSG, Urteile vom 6. September 2000 - B 6 KA 45/99 R - sowie - B 6 KA 46/99 R - = SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 272).

    Denn die den Gesamtvertragsparteien vom Gesetzgeber überantwortete Regelungsmaterie ist letztlich nur ein Ausdruck des in der Rechtsprechung des Senats wiederholt hervorgehobenen Grundsatzes, daß die Prüfgremien bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung ihre Prüfmethode weitgehend frei selbst auswählen (vgl BSGE 75, 220, 222 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 24 S 133 f; BSG, Urteil vom 6. September 2000 - B 6 KA 46/99 R - = SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 276).

    Es ist danach ausgeschlossen, daß einzelne Ärzte oder Gruppen von Ärzten gar keinen entsprechenden Prüfungen unterliegen; Prüfverfahren müssen stets dieser gesetzlichen Intention entsprechend ausgestaltet und durchgeführt werden (vgl zuletzt BSG vom 6. September 2000 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 274).

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