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   BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94   

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BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94 (https://dejure.org/1995,129)
BSG, Entscheidung vom 15.11.1995 - 6 RKa 43/94 (https://dejure.org/1995,129)
BSG, Entscheidung vom 15. November 1995 - 6 RKa 43/94 (https://dejure.org/1995,129)
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Volltextveröffentlichungen (4)

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Statistische Vergleichsprüfung - Repräsentative Einzelfallprüfung - Kassenärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 77, 53
  • NZS 1996, 394
 
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Wird zitiert von ... (92)Neu Zitiert selbst (9)

  • BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 19/86

    Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelfallprüfung - Honorarkürzung

    Auszug aus BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94
    Sie kann für Quartale aus der Zeit vor dem 31. Dezember 1988 nicht unter Hinweis auf den Beurteilungsspielraum in Frage gestellt werden, der den Prüfgremien nach der bisherigen Rechtsprechung des Senats für die Wahl der Prüfmethode zusteht (vgl zB BSGE 62, 18, 19 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR 2200 § 368n Nr. 54).

    Es bedarf keiner Entscheidung, welcher der beiden Auslegungsmöglichkeiten der Vorzug zu geben ist, wenngleich für die Auffassung des Beklagten spricht, daß § 7 Abs. 2 erkennbar der Vorschrift des § 6 Abs. 2 der Anl 4 zum BMV-Z nachgebildet ist, die die statistische Vergleichsprüfung mit einer Wendung normiert, die nahezu wörtlich der Vorschrift des § 7 Abs. 2 S 3 Buchst b der hier einschlägigen Prüfvereinbarung entspricht (vgl BSGE 62, 18, 19 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR 2200 § 368n Nr. 54 S 182).

    Im übrigen verstößt die Normierung des Vorrangs der repräsentativen Einzelfallprüfung vor einer im konkreten Fall durchführbaren Prüfung nach Durchschnittswerten auch gegen die Vorschrift des § 20 Abs. 1 und 2 SGB X. Nach dieser auch für die kassen(zahn)ärztliche Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden Bestimmung (vgl BSGE 62, 18, 23 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR 2200 § 368n Nr. 54 S 187) sind die Prüfgremien verpflichtet, den Sachverhalt umfassend aufzuklären und alle für die zu treffende Entscheidung relevanten Umstände zu ermitteln.

    Eine Bestimmung der Prüfvereinbarung in dem Sinne, daß auf die Resultate eines statistischen Abrechnungsvergleichs nur zurückgegriffen werden kann, wenn eine eingeschränkte Prüfung repräsentativer Fälle undurchführbar ist, ist mit der Verpflichtung der Prüfgremien zur Ermittlung aller für die Entscheidung relevanten Umstände unvereinbar (vgl bereits BSGE 62, 18, 23 [BSG 02.06.1987 - 6 RKa 19/86] = SozR 2200 § 368n Nr. 54 S 187).

  • BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

    Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …

    Auszug aus BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94
    Das BSG habe dazu in seinem Urteil vom 8. April 1992 - 6 RKa 27/90 - verlangt, daß 20 % der Behandlungsfälle überprüft werden müßten und sich die Prüfung auf zumindest 100 Fälle zu erstrecken habe.

    Für diese Prüfung stehen als Prüfmethoden im Regelfall die statistische Vergleichsprüfung (heute: Prüfung nach Durchschnittswerten gemäß § 106 Abs. 2 S 1 Nr. 1 SGB V) und die - strenge - Einzelfallprüfung zur Verfügung (hierzu im einzelnen: Senatsurteil vom 8. April 1992 - BSGE 70, 246, 252 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10, mwN).

    Auch wenn bei der von ihrem Ansatz her nur begrenzt aussagefähigen eingeschränkten Einzelfallprüfung noch unwirtschaftliche Behandlungsweisen ermittelt werden können, so kommt sie doch nur dann als geeignete Beweismethode in Betracht, wenn weder eine statistische Vergleichsprüfung noch eine strenge Einzelfallprüfung durchgeführt werden können (BSGE 70, 246, 254 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10).

    Er kann von den Prüfgremien auch für die Beurteilung in Anspruch genommen werden, ob in einem konkreten Fall die Fallzahl des (Zahn)arztes noch eine Einzelfallprüfung zuläßt und ob eine sehr spezielle Praxisausrichtung noch eine statistische Vergleichsprüfung gestattet (vgl BSGE 70, 246, 253 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10).

  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

    Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …

    Auszug aus BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94
    Für die Zeit ab dem 1. Januar 1989 hat der Gesetzgeber ausdrücklich in § 106 Abs. 2 S 1 Nr. 1 SGB V die Prüfung der Wirtschaftlichkeit auch der kassenzahnärztlichen Versorgung nach Durchschnittswerten vorgeschrieben und damit die in der Praxis der Prüfgremien entwickelte und durch die Rechtsprechung bestätigte Methode des statistischen Kostenvergleichs als Anknüpfungspunkt für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Tätigkeit anerkannt und als Regelprüfmethode übernommen (vgl BSGE 76, 53, 54 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 145).

    Auch das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Methode des statistischen Kostenvergleichs gebilligt und sie als mit Verfassungsrecht im Einklang stehend bewertet (vgl die zahlreichen Nachweise im Senatsurteil BSGE 76, 53, 55 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 146).

    Eine Unwirtschaftlichkeit ist dann anzunehmen, wenn der Fallwert des zu prüfenden Zahnarztes so erheblich über dem Vergleichsgruppendurchschnitt liegt, daß sich die Mehrkosten nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lassen und deshalb zuverlässig auf eine unwirtschaftliche Behandlungsweise als Ursache der erhöhten Aufwendungen geschlossen werden kann (vgl Senatsurteil BSGE 76, 53, 55 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 146).

    Diese beruht nämlich niemals auf zufälligen Gegebenheiten, sondern hat stets eine in den Praxisumständen oder der Behandlungsweise des Zahnarztes wurzelnde Ursache (vgl BSGE 76, 53, 57 [BSG 15.03.1995 - 6 RKa 37/93] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 148).

     
  • BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94

    Einzelleistungsvergleich - Vertrags(zahn)arzt - Aussiedler - Ausländer

    Auszug aus BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94
    Sie haben die unvollständige Regelung aus § 368n Abs. 5 Reichsversicherungsordnung (RVO) ergänzt und die Tätigkeit der Prüfgremien ähnlich wie gesetzliche Vorgaben gesteuert (vgl Senatsurteil vom 10. Mai 1995 - 6 RKa 2/94 - nicht veröffentlicht).
  • BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

    Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

    Auszug aus BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94
    Dasselbe gilt für die Entscheidung, nach welcher statistischen Methode eine Vergleichsprüfung durchgeführt werden soll (BSGE 62, 24, 25 = SozR 2200 § 368n Nr. 48;… vgl auch BSGE 71, 90, 93 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 13).
  • BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 4/90

    Sozialgerichtsverfahren - Tatsachenfeststellung - Krankenversicherung - …

    Auszug aus BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94
    Dasselbe gilt für die Entscheidung, nach welcher statistischen Methode eine Vergleichsprüfung durchgeführt werden soll (…BSGE 62, 24, 25 = SozR 2200 § 368n Nr. 48; vgl auch BSGE 71, 90, 93 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 13).
  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

    Auszug aus BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94
    Sie fordert ergänzend eine sog intellektuelle Prüfung und Entscheidung, bei der die für die Frage der Wirtschaftlichkeit relevanten zahnmedizinischen Gesichtspunkte in Rechnung zu stellen sind (vgl BSGE 74, 70, 72 [BSG 09.03.1994 - 6 RKa 18/92] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 125).
  • BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 20/91

    Kassenarzt - Behandlung - Wirtschaftlichkeit - Primärkassenart

    Auszug aus BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94
    In einem solchen Fall kann und muß das Revisionsgericht auch nicht revisibles Recht selbständig auslegen und anwenden (BSG SozR 3-2200 § 368n Nr. 6 S 17).
  • Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237
    Auszug aus BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94
    Damit haben die von der Rechtsprechung des BSG zum früheren, hier noch maßgeblichen Rechtszustand formulierten Grundsätze der statistischen Vergleichsprüfung eine nachhaltige Bestätigung erfahren, wie sich insbesondere aus der Bezugnahme darauf in der Begründung zum Entwurf des Gesundheits-Reformgesetzes (BT-Drucks 11/2237, S 196 zu § 114) ergibt.
  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …

    Diese waren auch in § 8 Abs. 3 der hier einschlägigen Prüfvereinbarung vorgesehen, wie das LSG ausgeführt hat, das für die Feststellung und Auslegung von Landesrecht zuständig ist (s § 162 SGG und dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 289 mwN sowie BSGE 77, 53, 59 = SozR aaO Nr. 33 S 190;… BSG SozR aaO Nr. 51 S 278 f).

    Die Auswahl unter verschiedenen Prüfmethoden liegt grundsätzlich im Ermessen der Prüfgremien (…zur grundsätzlichen Auswahlfreiheit s zB BSGE 71, 90, 93 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 13 S 75; vgl auch BSGE 77, 53, 55 = SozR aaO Nr. 33 S 186 mit Hinweis auf BSGE 62, 18, 19 = SozR 2200 § 368n Nr. 54 S 183).

    Dabei war nach der im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (so stRspr des BSG, zB BSGE 77, 53, 58-60 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 189-192;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 8 RdNr 12).

    Die Überprüfung im Wege einer sog strengen Einzelfallprüfung, bei der versucht wird, den Krankheitszustand des Patienten im Zeitpunkt der Behandlung zu ermitteln (s BSGE 77, 53, 55 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 185 f), ist verwaltungsaufwendig und kommt nur selten zur Anwendung.

    Die Methode eingeschränkter Einzelfallprüfungen ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seit Langem anerkannt (…vgl zB BSGE 70, 246, 254 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 52; BSGE 77, 53, 55, 56 = SozR aaO Nr. 33 S 186, 187;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12; zu einem Verordnungsregress aufgrund eingeschränkter Einzelfallprüfung s ferner BSG MedR 2007, 557).

  • BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …

    Doch ist eine an sich nicht revisible Rechtsnorm dann vom Revisionsgericht selbstständig auszulegen, wenn das Berufungsgericht sie völlig unberücksichtigt gelassen hat (…BSG SozR 3-5520 § 31 Nr. 8 S 29 f; BSGE 77, 53, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 190;… BSG SozR 3-2200 § 368n Nr. 6 S 17).
  • BSG, 28.10.2008 - B 8 SO 23/07 R

    Sozialhilfe - Eingliederungshilfe - Aufwendungsersatz für …

    Zur Auslegung der vorgenannten (unter 5.) landesrechtlichen Regelungen war der Senat mangels eigener Auslegung des SG befugt (vgl nur: BSGE 94, 149 ff RdNr 27 = SozR 4-2700 § 63 Nr. 2, BSGE 77, 53, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 190, jeweils mwN).
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