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   BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R   

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https://dejure.org/2002,426
BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R (https://dejure.org/2002,426)
BSG, Entscheidung vom 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R (https://dejure.org/2002,426)
BSG, Entscheidung vom 13. März 2002 - B 6 KA 48/00 R (https://dejure.org/2002,426)
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Volltextveröffentlichungen (7)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Fallzahlsteigerung - Ausrichtung an Erhöhung der Gesamtvergütung - Rechtswidrigkeit - übermäßige Ausdehnung - vertragsärztliche Tätigkeit - Honorarverteilungsgerechtigkeit - Verfassungsmäßigkeit

  • Wolters Kluwer

    Honorarkürzungen - Überschreitungen von Fallzahlzuwachsgrenzen - Vertragsärztliche Versorgung - Kassenärztliche Vereinigung - Kinderarzt - Honorarverteilungsmaßstab - Vertretungsversammlung - Arztgruppen - Veränderungsrate - Kopfpauschale - Gesamtvergütungsanteil - ...

     
  • Judicialis

    SGB V § 85 Abs 4 Satz 1; ; SGB V § 85 Abs 4 Satz 2; ; SGB V § 85 Abs 4 Satz 3

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Ausrichtung der Fallzahlsteigerung im Honorarverteilungsmaßstab an Erhöhung der Gesamtvergütung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • aerzteblatt.de (Kurzinformation)

    Unzulässiger HVM: Fallzahlzuwachsbegrenzung war nicht sachgerecht

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Entscheidungsbesprechung)

    Fallzahlzuwachsbegrenzungen überwiegend für rechtmäßig erklärt

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2002, 440
  • NZS 2003, 440
 
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Wird zitiert von ... (72)Neu Zitiert selbst (18)

  • BSG, 26.01.1994 - 6 RKa 16/91

    Krankenversicherung - Gesamtvergütung - Honorarverteilungsmaßstab - Kassenarzt - …

    Auszug aus BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R
    Diese Auslegung und Anwendung von Landesrecht, deren Richtigkeit keiner der Beteiligten in Frage stellt, ist der Überprüfung durch das Bundessozialgericht nicht zugänglich (§ 162 Sozialgerichtsgesetz , vgl betr HVM BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 4;… s ferner zB BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 7 S 30 f und Nr. 9 S 36).

    Der Tatbestand der übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit ist erfüllt, wenn angesichts des Umfangs der von einem Vertragsarzt abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können, mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (…vgl BVerfGE 33, 171, 186 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 16 R f;… BSGE 22, 218, 221 = SozR Nr. 4 zu § 368f S Aa 4; BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 8 S 47;… vgl auch BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 159 f).

    HVM-Bestimmungen zur Umsetzung der aufgezeigten gesetzlichen Vorgabe hat der Senat regelmäßig gebilligt, wenn die Feststellung der übermäßigen Ausdehnung der Praxis anhand der Gesamtzahl der abgerechneten Punkte oder anhand der Kombination von Gesamtpunkt- und Gesamtfallzahl getroffen wurde (…vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 8; früher zB BSG SozR 2200 § 368f Nr. 15 und allgemein SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5).

    Bereits der oben näher behandelten Verpflichtung der KÄV, im HVM Regelungen zur Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit vorzusehen (§ 85 Abs. 4 Satz 6 SGB V), ist die Wertung des Gesetzgebers zu entnehmen, dass der Arzt den Umfang seiner Tätigkeit in gewissem Umfang steuern kann und dass lenkende bzw präventiv wirkende Vorschriften im HVM geeignet sind, nachhaltig Anreize für eine Begrenzung der Tätigkeit zu geben, die sich sowohl auf den Umfang der Leistungen (Fallwert) als auch auf die Zahl der Behandlungsfälle auswirken können (zur präventiven Zielsetzung der Limitierung der übermäßigen Ausdehnung vgl BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5).

    Der Rechtmäßigkeit der Fallzahlzuwachsregelung der Beklagten steht weiterhin entgegen, dass für den Vertragsarzt im Zeitpunkt der Leistungserbringung noch nicht feststeht, in welchem Umfang er - wenn überhaupt - Fallzahlsteigerungen vergütet erhält (vgl zum Erfordernis der Vorhersehbarkeit BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 6).

  • BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 21/97

    Gesetzliche Budgetierung der Gesamtvergütungen im Rahmen der Honorarverteilung

    Auszug aus BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R
    Der Tatbestand der übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit ist erfüllt, wenn angesichts des Umfangs der von einem Vertragsarzt abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können, mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (…vgl BVerfGE 33, 171, 186 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 16 R f;… BSGE 22, 218, 221 = SozR Nr. 4 zu § 368f S Aa 4;… BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 8 S 47; vgl auch BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 159 f).

    Diese von der KÄV beschlossene Satzung muss mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars beachten (…vgl BVerfGE 33, 171, 184 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 15 R; BSGE 81, 213, 217 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152).

    Das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars ist jedoch nicht mehr als ein Grundsatz, der eingeschränkt werden darf, wenn die KÄV damit andere billigenswerte Zwecke verfolgt (…BSGE 83, 1, 2 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26 S 183; BSGE 81, 213, 218 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 153; Nr. 31 S 236 f).

    Sie sind geeignet, das Erreichen der vom EBM-Ä angestrebten Ziele der (relativen) Punktwertstabilität und mittelbar der Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit (zu diesem Ziel s BSGE 81, 213, 220 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 155) zu sichern.

  • BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 71/97 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Kassenzahnärztliche Vereinigung - Budgetierung der …

    Auszug aus BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R
    Die Gewinnung neuer Patienten erweist sich damit als legitimes Mittel des Arztes, seine Position im Wettbewerb mit den Berufskollegen zu verbessern (vgl bereits BSGE 83, 52, 56 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 205 zum zahnärztlichen Bereich).

    Außerhalb von Akutbehandlungen kann der Arzt die Fallzahl seiner Praxis mithin durch regelmäßige Wiedereinbestellungen von Patienten zu bestimmten Zeitpunkten deutlich beeinflussen (vgl bereits BSGE 83, 52, 56 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 205).

    Der Senat hat die Einschätzung der beklagten KZÄV für plausibel gehalten, dass Patientenzahl und Behandlungsumfang sowie Behandlungsweise des Praxisinhabers nach Abschluss der Aufbauphase einer Praxis offenbar über einen längeren Zeitraum relativ konstant bleiben und deutliche Verschiebungen bei der Zahl der behandelten Patienten eine eher seltene Ausnahme darstellen (vgl ua BSGE 83, 52, 57 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206).

     
  • BSG, 12.10.1994 - 6 RKa 24/94

    Kürzung des kassenärztlichen Honorars wegen übermäßiger Praxisausdehnung - …

    Auszug aus BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R
    Der Tatbestand der übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit ist erfüllt, wenn angesichts des Umfangs der von einem Vertragsarzt abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können, mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (…vgl BVerfGE 33, 171, 186 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 16 R f;… BSGE 22, 218, 221 = SozR Nr. 4 zu § 368f S Aa 4;… BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5; SozR 3-2500 § 85 Nr. 8 S 47;… vgl auch BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 159 f).

    HVM-Bestimmungen zur Umsetzung der aufgezeigten gesetzlichen Vorgabe hat der Senat regelmäßig gebilligt, wenn die Feststellung der übermäßigen Ausdehnung der Praxis anhand der Gesamtzahl der abgerechneten Punkte oder anhand der Kombination von Gesamtpunkt- und Gesamtfallzahl getroffen wurde (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 8;… früher zB BSG SozR 2200 § 368f Nr. 15 und allgemein SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5).

  • BVerfG, 10.05.1972 - 1 BvR 286/65
    Auszug aus BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R
    Der Tatbestand der übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit ist erfüllt, wenn angesichts des Umfangs der von einem Vertragsarzt abgerechneten Leistungen davon auszugehen ist, dass die einzelnen Leistungen nicht mehr in einer der Leistungsbeschreibung entsprechenden Art und Weise erbracht worden sein können, mithin Qualitätsmängel zu befürchten sind (vgl BVerfGE 33, 171, 186 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 16 R f;… BSGE 22, 218, 221 = SozR Nr. 4 zu § 368f S Aa 4;… BSG SozR 3-2200 § 368f Nr. 3 S 5;… SozR 3-2500 § 85 Nr. 8 S 47;… vgl auch BSGE 81, 213, 224 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 159 f).

    Diese von der KÄV beschlossene Satzung muss mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars beachten (vgl BVerfGE 33, 171, 184 = SozR Nr. 12 zu Art. 12 GG S Ab 15 R;… BSGE 81, 213, 217 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152).

  • BSG, 16.05.2001 - B 6 KA 47/00 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Ermittlung - Fallpunktzahlen für …

    Auszug aus BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R
    Der Senat hat bereits entschieden, dass die durch den EBM-Ä zum 1. Juli 1997 eingeführten Praxisbudgets mit höherrangigem Recht in Einklang stehen (…BSGE 86, 16, 21 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23 S 120; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 30;… aaO Nr. 31).
  • BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 7/99 R

    Praxisbudgets der Kassenärztlichen Vereinigung, Gestaltungsfreiheit bei der …

    Auszug aus BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R
    Der Senat hat bereits entschieden, dass die durch den EBM-Ä zum 1. Juli 1997 eingeführten Praxisbudgets mit höherrangigem Recht in Einklang stehen (BSGE 86, 16, 21 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23 S 120;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 30;… aaO Nr. 31).
  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

    Auszug aus BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R
    Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl Senatsurteile vom 30. Januar 2002 - B 6 KA 12/01 R und B 6 KA 73/00 R -, beide zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 73/00 R

    Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - Richtlinienempfehlung über …

    Auszug aus BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R
    Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl Senatsurteile vom 30. Januar 2002 - B 6 KA 12/01 R und B 6 KA 73/00 R -, beide zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
  • BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 1/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Kassenärztliche Vereinigung - Absicherung - …

    Auszug aus BSG, 13.03.2002 - B 6 KA 48/00 R
    So kann sie zB in Anlehnung an Ziff 5 der Praxisbudgetvereinbarung einen zulässigen Fallzahlzuwachs in Höhe von 5 % festlegen und vorschreiben, dass eine Vergütung nur für eine Fallzahl bis zu dieser Grenze nach Maßgabe der durchschnittlich individuellen Fallpunktzahl gewährt wird (vgl den Sachverhalt in den Urteilen vom heutigen Tage in den Verfahren B 6 KA 1/01 R, 13/01 R, 14/01 R und 35/01 R).
  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 40/99 R

    Orthopäde - Vertragsärztliche Versorgung - Kassenärztliche Versorgung - …

  • BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R

    Honorarverteilung - Einbeziehung - Arztgruppe (hier: Laborärzte) - …

  • BSG, 31.01.2001 - B 6 KA 11/99 R

    Vertragsarzt

  • BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 58/98 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Ausgleich - …

  • BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf für überweisungsgebundene Leistungen - …

  • BSG, 18.10.1995 - 6 RKa 52/94

    Erbringung chirotherapeutischer Leistungen durch Anästhesisten

  • BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 23/98 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Qualitätssicherung - Erbringung und Abrechnung …

  • BSG, 27.01.1965 - 6 RKa 15/64

    Krankenkasse - Tätigkeitsbereich des Kassenarztes - Honorarverteilungsmaßstab - …

  • BSG, 17.07.2013 - B 6 KA 44/12 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Berufsausübungsgemeinschaft - Anerkennung als …

    Diese Bewertung des LSG berücksichtigt nicht die Senatsrechtsprechung, die - beginnend im Jahr 1998 - es grundsätzlich gebilligt hat, bei langjährig betriebenen und etablierten Praxen davon auszugehen, dass Behandlungsumfang und Behandlungsweise nach Abschluss der Aufbauphase über einen längeren Zeitraum konstant bleiben und sich Schwankungen im Leistungsverhalten nur in begrenztem Ausmaß ergeben (…vgl zB BSGE 83, 52, 57 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 28 S 206; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 44 S 364 f;… BSGE 89, 173, 180 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 375 f) .
  • BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R

    Rücknahme von Honorarbescheiden - Vertrauensschutz bei noch nicht feststehendem …

    Nach einigen dieser Regelungen wurde ein Teil der Leistungen mit festen, der Rest mit floatenden Punktwerten vergütet; nach anderen Bestimmungen wurde je Behandlungsfall ein Teil des Fallwerts relativ hoch, der darüber hinausgehende Fallwert aber nur nach Maßgabe des noch zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumens variabel vergütet; nach wiederum anderen wurden Fallzahlen des Vertrags(zahn)arztes gemäß denen früherer Jahre bei der Honorierung voll berücksichtigt, Fallzahlsteigerungen dagegen nur teilweise nach Maßgabe des restlichen Gesamtvergütungsvolumens (…zu solchen Fallgestaltungen s zB BSGE 81, 213, 216 ff, 220, 223 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 151 ff, 155 f, 158 f;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 48 S 410 f;… BSGE 89, 173 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45; BSG SozR aaO Nr. 44;… BSGE 92, 233 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 9;… BSG SozR aaO Nr. 10).
  • BSG, 10.03.2004 - B 6 KA 3/03 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Honorarbegrenzung für Fallzahlsteigerung - …

    Aus der Fallzahl allein ergibt sich kein zuverlässiges Indiz für eine zu umfangreiche und deshalb qualitativ mutmaßlich unzulängliche Tätigkeit des Arztes (…BSG, Urteile vom 13. März 2002, BSGE 89, 173, 174 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 369; SozR aaO Nr. 44 S 359).

    So stellen Honorarbegrenzungen für Fallzahlsteigerungen, die nach Maßgabe des § 85 Abs. 4 Satz 1 bis 3 SGB V getroffen werden können, sinnvolle flankierende Maßnahmen zur Absicherung der Wirkung der Praxisbudgets dar (…BSG, Urteile vom 13. März 2002, BSGE 89, 173, 177 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 45 S 372 f; SozR aaO Nr. 44 S 362).

    Wird indessen der Honorarzuwachs auf Fallzahlsteigerungen begrenzt, die unter 5 % liegen, so bedarf es ergänzender abfedernder Regelungen wie zB derart, dass die Honoraranforderung für die über die Zuwachsgrenze hinausgehende Fallzahl nicht gänzlich unberücksichtigt bleibt, sondern nur abgestaffelt wird (BSG, Urteil vom 13. März 2002, SozR 3-2500 § 85 Nr. 44 S 366; mit Abstaffelungsausgleich auch Urteil vom 13. März 2002 - B 6 KA 35/01 R -).

    Dementsprechend waren die KÄVen zwar nicht verpflichtet, aber befugt, die Honorarbegrenzung für den einzelnen Vertragsarzt davon abhängig zu machen, dass auch seine Fachgruppe im Durchschnitt einen Fallzahlzuwachs von mehr als 5 % aufwies (zu einer ähnlichen Regelung , Urteil vom 13. März 2002, BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 44 S 358).

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