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   BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R   

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BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R (https://dejure.org/1998,109)
BSG, Entscheidung vom 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R (https://dejure.org/1998,109)
BSG, Entscheidung vom 28. Januar 1998 - B 6 KA 96/96 R (https://dejure.org/1998,109)
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Volltextveröffentlichungen (6)

  • lexetius.com

    Honorarverteilung - Einbeziehung - Arztgruppe (hier: Laborärzte) - Überweisungsvorbehalt - fachgruppenbezogenes Honorarkontingent - Honorarverteilungsgerechtigkeit

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Arzt - Laborarzt - Honorar - Honorarbescheid - Punktwert - Primärkassenbereich - Kassenärztliche Vereinigung - Verteilungsmaßstab

     
  • Judicialis

    SGB V § 85 Abs 4; ; GG Art 12 Abs 1; ; GG Art 3 Abs 1

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Honorarverteilung nach festen fachgruppenbezogenen Honorarkontingenten

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • aerzteblatt.de (Pressemeldung)

    Honorarverteilungsregelungen der Kassenärztlichen Vereinigung: Fachgruppenbezogene Honorarkontingente für Laborärzte

Papierfundstellen

  • NJW 1998, 3444 (Ls.)
 
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Wird zitiert von ... (129)Neu Zitiert selbst (6)

  • BSG, 29.09.1993 - 6 RKa 65/91

    Kassenarzt - Honorarvergütung - Leistungsbezug

    Auszug aus BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R
    Das Gesetz schließt danach eine Aufteilung der Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge, daß die vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) im selben Verhältnis, sondern, abhängig von der Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich, unterschiedlich hoch vergütet werden, nicht grundsätzlich aus (Urteil vom 29. September 1993 - BSGE 73, 131, 134 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 22).

    Dieser besagt, daß die ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind (BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 24;… BSGE 77, 279, 283 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 10 S 57;… BSGE 77, 288, 291 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 66;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 16 S 100).

    Der Einbeziehung der Laborärzte in das System der Honorarverteilung nach festen arztgruppenbezogenen Kontingenten stehen die Grundsätze des Senatsurteils vom 29. September 1993 (BSGE 73, 131 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 27) nicht entgegen.

    Insoweit entspricht der HVM der Beklagten der im Senatsurteil vom 29. September 1993 erhobenen Forderung, die Ursachen für den seit Jahren überproportionalen Leistungsanstieg im Laborsektor zu bekämpfen und die Vergütung bei denjenigen Leistungen und Leistungserbringern zu begrenzen, die für die Mengenentwicklung kausal sind (BSGE 73, 131, 139 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 27).

    Der HVM der Beklagten verstößt nicht deshalb gegen das dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG iVm Art. 3 Abs. 1 GG immanente Differenzierungsgebot (vgl erneut BSGE 73, 131, 139, 140 = SozR 3 2500 § 85 Nr. 4 S 29), weil er keine Regelungen enthält, mit denen im Rahmen der Honorarverteilung auf das Überweisungsverhalten der anderen Arztgruppen im Zusammenhang mit Laborleistungen reagiert wird, obwohl auch Ärzte dieser Arztgruppen durch die von ihnen in Auftrag gegebenen Leistungen Einfluß auf den starken Anstieg insbesondere im Bereich der O III-Leistungen nehmen können.

  • BSG, 07.02.1996 - 6 RKa 68/94

    Bildung fachgruppenbezogener Honorarkontingente bei der Budgetierung der …

    Auszug aus BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R
    Dieser besagt, daß die ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind (…BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 24;… BSGE 77, 279, 283 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 10 S 57; BSGE 77, 288, 291 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 66;… BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 16 S 100).

    Insbesondere ist es zulässig, im Honorarverteilungsmaßstab feste fachgruppenbezogene Honorarkontingente zu bilden, auch wenn das zur Folge haben kann, daß bei unterschiedlicher Mengenentwicklung in einzelnen ärztlichen Fachgebieten die gleichen Leistungen für Vertragsärzte aus unterschiedlichen Fachgebieten unterschiedlich hoch vergütet werden (BSGE 77, 288, 294 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 67).

    Im übrigen hat der Senat bereits entschieden, daß die KÄV gehalten sein kann, das den einzelnen Arztgruppen zustehende Kontingent an der Gesamtvergütung zu überprüfen, wenn andere Umstände als von den Vertragsärzten selbst verursachte Leistungsausweitungen, zB gesetzliche Leistungsausweitungen, vorliegen, die sich nur bei einzelnen Arztgruppen auswirken (BSGE 77, 288, 293 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 69).

  • BSG, 29.09.1993 - 6 RKa 35/92

    Honorarverteilungsmaßstab

    Auszug aus BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 96/96 R
    Zwar habe dies im Unterschied zu der vom BSG im Urteil vom 29. September 1993 - 6 RKa 35/92 - beurteilten Regelung zur Folge, daß die behandelnden Ärzte durch die Erbringung eigener Laborleistungen den Punktwert, mit dem die Leistungen der Laborärzte zu honorieren sind, nicht beeinflussen könnten, doch führe das nicht zur Rechtmäßigkeit der angefochtenen Regelung.

    In dieser Entscheidung hat der Senat - wie auch in dem zwischen den Beteiligten dieses Rechtsstreits ergangenen Urteil vom gleichen Tage im Verfahren 6 RKa 35/92 - Honorarverteilungsmaßstäbe im Hinblick auf die nach dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit gebotenen Differenzierung für rechtswidrig gehalten, in denen für alle Laborleistungen ein einheitlicher Vergütungstopf gebildet worden war, aus dem sowohl die von den Laborärzten auf Überweisung erbrachten Leistungen wie auch alle übrigen Laborleistungen aller Arztgruppen - insbesondere nach den Abschnitten O I und O II EBM - mit einem einheitlichen Punktwert vergütet wurden.

  • BSG, 14.12.2011 - B 6 KA 31/10 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Bindung der Ärzte einer fachgebiets- und …

    (1) Leistungen, für die ein spezieller Qualifikationsnachweis erforderlich ist, dürfen nur dann von einem Vertreter erbracht (und vom vertretenen Vertragsarzt abgerechnet) werden, wenn der Vertreter die hierfür erforderliche Qualifikation besitzt (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 S 33, 35; Pawlita in jurisPK-SGB V, Stand Dezember 2011, § 95 RdNr 324;… Schallen aaO § 32 RdNr 33; Hess in Kasseler Komm, Stand April 2010, § 98 SGB V RdNr 60) .

    Die Qualifikationserfordernisse nach § 135 Abs. 2 SGB V iVm bundesmantelvertraglichen Bestimmungen müssen in der Person des Arztes erfüllt sein, der die Leistungen tatsächlich erbracht hat (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 S 33) .

    Das somit für alle als Vertreter tätigen Ärzte bestehende Erfordernis einer abgeschlossenen Weiterbildung ist bei sachorientierter Auslegung dahingehend zu interpretieren, dass ein prinzipiell gleicher Qualifikationsstandard von Vertragsarzt und Vertreter gefordert wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 6 S 34 f) , also keine Weiterbildung in einem beliebigen Fachgebiet genügt, sondern der Vertreter (wie der angestellte Arzt) derselben oder zumindest einer unmittelbar verwandten Gebietsgruppe angehören muss wie der Vertretene (…vgl BSGE 78, 291, 296 = SozR 3-5520 § 32b Nr. 2 S 6;… in diesem Sinne auch Schallen aaO § 32 RdNr 25, 28;… Bäune aaO, § 32 RdNr 12;… Pawlita aaO, § 95 RdNr 324).

  • BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 55/97 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf für überweisungsgebundene Leistungen - …

    Vielmehr bedarf es für solche Topfbildungen, wegen der möglichen unterschiedlichen Punktwerte, einer sachlichen Rechtfertigung (…grundlegend BSGE 73, 131, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 23 f; zuletzt BSGE 81, 213, 217 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152 f und BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 163).

    Dementsprechend ist es grundsätzlich zulässig, im HVM gesonderte Honorartöpfe für die verschiedenen Fachgruppen zu bilden, um Vorsorge dagegen zu treffen, daß durch eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Fachgruppen das Honorargefüge ungerechtfertigt zugunsten einzelner und zum Nachteil anderer Arztgruppen verändert wird (zuletzt BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164).

    Zu den legitimen Aufgaben der KÄV im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags, die sie zu sachbezogenen Honorarverteilungsregelungen mit der Bildung von Teilbudgets berechtigt, gehörte auch die Umsetzung der durch das GSG (vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266) in § 85 Abs. 3a bis 3c SGB V eingeführten Obergrenze für Erhöhungen der Gesamtvergütungen (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 163 f und zum folgenden zB auch BSGE 77, 288, 292 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 68 und BSGE 81, 213, 218 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 153).

    Eine solche Festschreibung von Honorarkontingenten durch Bildung von Töpfen für die einzelnen Arztgruppen und/oder Leistungsbereiche in Anknüpfung an die vor dem 1. Januar 1993 bestehenden Honorarvolumina war somit die konsequente Folgerung aus den Neuregelungen des GSG und damit grundsätzlich rechtlich zulässig (…BSGE 77, 288, 293 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 68 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164).

    Der Senat hat zudem bereits entschieden, daß eine Topfbildung unter dem Gesichtspunkt der Mengenbegrenzung auch für überweisungsgebundene Leistungen zulässig ist, wenn bei ihnen trotz der Überweisungsgebundenheit die Möglichkeit der Mengenausweitung durch die die Leistung erbringenden Ärzte besteht (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 bis 166 für Laborleistungen nach Abschnitt O III des EBM-Ä).

    Sie hat sie zu ändern bzw weiterzuentwickeln, wenn sich herausstellt, daß der Zweck der Regelung ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt wird (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 80 f), oder wenn die vorgenommene Einteilung in Teilbudgets dazu führt, daß der Punktwert in einzelnen Bereichen deutlich stärker abfällt als bei dem größten Teil der sonstigen Leistungen und als Grund dafür keine von den jeweiligen Leistungserbringern selbst verursachten Mengenausweitungen erkennbar sind (vgl BSGE 77, 288, 293 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 69 und BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 168).

    Gegen die Annahme einer Nachbesserungspflicht kann nicht mit Erfolg eingewandt werden, daß ebenso wie im Laborbereich (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 bis 166) auch im CT-/MRT-Bereich die Leistungserbringer selbst als verantwortlich bzw mitverantwortlich für die Leistungsausweitung und den Punktwertabfall anzusehen seien.

    Es gibt keinen Rechtssatz, der einen Anspruch des Arztes auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert begründet, weder darauf, daß sie mit dem gleichen Punktwert wie Grundleistungen oder ebenso wie die Leistungen anderer Ärzte vergütet werden (…vgl BSGE 73, 131, 141 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 29;… BSGE 77, 288, 295 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 70), noch darauf, daß alle auf Überweisung erbrachten mit einem festen Punktwert vergütet werden müßten (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 165).

  • BSG, 03.03.1999 - B 6 KA 56/97 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Bildung von gesonderten Honorartöpfen für …

    Sie hält die im HVM getroffene Regelung unter Hinweis auf die Entscheidung des Senats vom 28. Januar 1998 (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24) für rechtmäßig.

    Der normsetzenden Körperschaft bleibt jedoch ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihr ermöglicht, ihrem Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden (…grundlegend BSGE 73, 131, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 23 f;… zuletzt BSGE 81, 213, 217 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 23 S 152 f; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 163;… Urteil des Senats vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Von dieser Gestaltungsmöglichkeit hat die Beklagte schon vor Einführung der strikten Budgetierung der Gesamtvergütung durch das GSG Gebrauch gemacht, indem sie ab dem 1. Januar 1991 jeder der 18 Fachgruppen denjenigen Anteil an der Gesamtvergütung zugebilligt hat, den diese Arztgruppe jeweils im gleichen Quartal des vorangegangenen Jahres beansprucht hatte (dazu BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164).

    Die unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilung relevanten Unterschiede zwischen der Tätigkeit solcher Ärzte - es sind dies neben den Radiologen noch die Laborärzte, Nuklearmediziner und Pathologen - und derjenigen anderer Vertragsärzte sind nicht von solchem Gewicht, daß sie eine völlige Freistellung der ausschließlich auf Überweisung tätigen Ärzte von mengensteuernden Regelungen im HVM gebieten (so schon für die Fachgruppe der Laborärzte BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 164 f).

    Dies könnte dazu führen, insbesondere die hausärztliche Grundversorgung der Versicherten zu gefährden (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 165).

    Auch dieser allgemeine Lenkungszweck des HVM verstößt nicht deshalb gegen das dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG iVm Art. 3 Abs. 1 GG immanente Differenzierungsgebot (…vgl dazu BSGE 73, 131, 139, 140 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 4 S 29 sowie BSG vom 21. Oktober 1998 - B 6 KA 71/97 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen), weil der HVM keine Regelungen enthält, mit denen im Rahmen der Honorarverteilung auf das Überweisungsverhalten der anderen Arztgruppen reagiert wird (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 167).

    Sie hat sie zu ändern bzw weiterzuentwickeln, wenn sich herausstellt, daß der Zweck der Regelung ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt wird (…BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 12 S 80 f) oder wenn andere Umstände als von den Vertragsärzten selbst verursachte Leistungsausweitungen, zB gesetzliche Leistungsausweitungen, vorliegen, die sich nur bei einzelnen Arztgruppen auswirken und nur dort zu einem deutlichen Abfall des Punktwertes führen (BSGE 77, 288, 293 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 69 und BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 168).

    Dieses ist sachgerecht, weil eine HVM-Regelung, die auf das Leistungsverhalten jedes einzelnen Arztes abstellt, zur notwendigen Folge hätte, daß für jeden einzelnen Arzt und jede einzelne Leistungsposition des BMÄ unterschiedlich hohe Punktwerte zur Anwendung kommen müßten, was schlechterdings nicht durchführbar ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 S 168 f).

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