Volltextveröffentlichungen (4)

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• Wolters Kluwer

  Wirtschaftlichkeit - Verordnung - Heroinsubstitution

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  Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Verordnung eines codeinhaltigen Präparates zur Heroin- und Alkoholsubstitution

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (26)Neu Zitiert selbst (4)

• BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

  Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, …

  Auszug aus BSG, 18.10.1995 - 6 RKa 3/93

  Der Senat kann deshalb der von der Beklagten aufgeworfenen Frage nach einem Widerspruch zwischen der Entscheidung des LSG und dem Inhalt der Anl 1 Nr. 2 der NUB-Richtlinien zur Methadonsubstitution nicht nachgehen und auch zu dem Problem nicht Stellung nehmen, inwieweit die Verordnung von Codein zur Drogen- und Alkoholsubstitution nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zu den sog. "Außenseitermethoden" rechtmäßig ist bzw von den Versicherten generell beansprucht werden kann (vgl. zu letzterem Urteil des 1. Senats vom 5. Juli 1995 - 1 RK 6/95 -, zur Veröffentlichung vorgesehen).

  Der 1. Senat des BSG hat in seinem Urteil vom 5. Juli 1995 - 1 RK 6/95 - zum Anspruch einer Versicherten auf Versorgung mit Remedacen dargelegt, daß die Drogensubstitution für eine Übergangszeit zweckmäßig, wirtschaftlich und medizinisch notwendig sein kann, ohne zur höchstzulässigen Dauer dieser Übergangszeit abschließend Stellung zu nehmen.

• BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

  Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …

  Auszug aus BSG, 18.10.1995 - 6 RKa 3/93

  Eine gerichtliche Anfechtung und Aufhebung der im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung erlassenen Bescheide von Prüfungsausschuß und Prüfungskommission scheidet - von bestimmten, hier nicht in Betracht kommenden Ausnahmen abgesehen - aus Rechtsgründen aus (s zuletzt Senatsurteil vom 15. März 1995 - 6 RKa 37/93 - zur Veröffentlichung vorgesehen).
• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

  Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …

  Auszug aus BSG, 18.10.1995 - 6 RKa 3/93

  Diese Frage ist erst zu klären, wenn die Prüfgremien die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise eines Arztes nach der Methode der strengen Einzelfallprüfung (vgl. dazu Senatsurteil BSGE 62, 18 = SozR 2200 § 368n Nr. 54 und zur Abgrenzung zur eingeschränkten Einzelfallprüfung Senatsurteil BSGE 70, 246 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10) untersucht haben und ein entsprechender Prüfbescheid zur gerichtlichen Überprüfung gestellt wird.
• BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 19/86

  Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelfallprüfung - Honorarkürzung

  Auszug aus BSG, 18.10.1995 - 6 RKa 3/93

  Diese Frage ist erst zu klären, wenn die Prüfgremien die Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise eines Arztes nach der Methode der strengen Einzelfallprüfung (vgl. dazu Senatsurteil BSGE 62, 18 = SozR 2200 § 368n Nr. 54 und zur Abgrenzung zur eingeschränkten Einzelfallprüfung Senatsurteil BSGE 70, 246 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10) untersucht haben und ein entsprechender Prüfbescheid zur gerichtlichen Überprüfung gestellt wird.

• BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - …

  Bei den hier betroffenen Behandlungsfällen fehlt zudem eine weitere Voraussetzung, die für die Anerkennung ärztlich sachgerechten Vorgehens erforderlich wäre: Für die ausnahmsweise Zulässigkeit von Verordnungen zweifelhafter Art muss eine ausreichend substantiierte fachliche Einschätzung durch den verordnenden Arzt selbst erkennbar sein (…vgl hierzu BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 47 am Ende und 50) ; dafür ist auch eine entsprechende therapiebegleitende Kontrolle und Dokumentation durch den behandelnden Arzt erforderlich (…vgl dazu BSG aaO RdNr 50 f; s auch BSG SozR 3-5550 § 17 Nr. 2 S 8) .
• BSG, 30.09.1999 - B 8 KN 9/98 KR R

  Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - erektile Dysfunktion - …

  Die Befürchtungen, damit würde eine "Lifestyle-Droge", die das Leben lediglich angenehmer mache, jedoch keine Heilung bewirke, die gesetzliche Krankenversicherung ausbluten (Krimmel, Deutsches Ärzteblatt 95 - 1998 -, C-1107 f), es werde sich insbesondere ein Schwarzmarkt an von den Versicherten nicht persönlich gebrauchten Tabletten entwickeln (s "bw" in: Der Kassenarzt 36/1998, 22; allg zur Wirtschaftlichkeit bei der Möglichkeit einer Weitergabe eines Arzneimittels: BSG, 1. Senat, vom 5. Juli 1995, BSGE 76, 194, 201 f und 6. Senat vom 18. Oktober 1995, SozR 3-5550 § 17 Nr. 2 S 8), mögen nachvollziehbar sein.
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 6/09 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Anschlussberufung - Vertragsarzt …

  Schon drei Monate nach dem Urteil des 1. Senats hat der allein für das Vertragsarztrecht zuständige erkennende Senat Bedenken gegen die Zulässigkeit des Einsatzes von Remedacen zur Drogensubstitution geäußert und auf die Problematik der Beachtung der Richtlinien des (früheren) Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen im Zusammenhang mit sog Außenseitermethoden hingewiesen (Urteil vom 18.10.1995, SozR 3-5550 § 17 Nr. 2 S 5) .

  Dazu ist dem Urteil des erkennenden Senats vom 18.10.1995 (6 RKa 3/93) zur Drogensubstitution zu entnehmen, dass in solchen Fällen jedenfalls eine exakte Dokumentation und eine engmaschige Verlaufskontrolle der Behandlung geboten waren (SozR 3-5550 § 17 Nr. 2 S 8;… vgl auch BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 39, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

 
• BSG, 17.01.1996 - 3 RK 26/94

  Drogensubstitution mit Remedacen, pflichtwidrige Verordnung von Arzneimitteln, …

  Der 6. Senat hat im Anschluß hieran zur Drogentherapie mit Remedacen klargestellt, daß das Rechtsmittelgericht auf die Revision des Vertragsarztes über die Zulässigkeit dieser Behandlungsform nicht entscheiden darf, wenn die hierüber ergangenen Entscheidungen der Prüfgremien rechtskräftig aufgehoben und neue Entscheidungen noch nicht ergangen sind; das gilt insbesondere, soweit bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit bzw des Umfangs der Unwirtschaftlichkeit der vom Kassenarzt verordneten Dosen von Remedacen den Prüfgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum zusteht (BSG Urteil vom 18. Oktober 1995 - SozR 3-5550 § 17 Nr. 2).

  In dem vom 6. Senat entschiedenen Remedacenfall hatte der Kläger selbst seine Behandlungsweise damit gerechtfertigt, daß sie ein geeigneter Weg zu dem auch von ihm stets verfolgten Ziel der Drogenfreiheit des Patienten sei (BSG Urteil vom 18.10.1995 - SozR 3-5550 § 17 Nr. 2).

  Wenn das Gericht im Verhältnis zum Vertragsarzt die medizinischen Gründe der Verordnung nur auf der Grundlage einer Entscheidung der Prüfgremien beurteilen darf, wie vom 6. Senat bereits entschieden (BSG Urteil vom 18.10.1995 - SozR 3-5550 § 17 Nr. 2), dann muß dies im Grundsatz auch für Gerichtsentscheidungen im Verhältnis Krankenkasse (KK) - Apotheker gelten.

• BSG, 20.03.1996 - 6 RKa 62/94

  Rechtmäßigkeit der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen …

  Die Rechtsprechung hat vielmehr als Voraussetzung für einen in die Leistungspflicht der gesetzlichen KV fallende Drogensubstitution gefordert, daß diese dem Ziel dient, den Gebrauch von Drogen zu beenden (…BSGE 76, 194, 201 = SozR 3-500 § 27 Nr. 5;… Urteil vom 12.3. 1996 - aaO), und zugleich den Anforderungen an eine wirtschaftliche Behandlungs- und Verordnungsweise genügt (…dazu BSGE 76, 194, 201 = SozR 3-2000 § 27 Nr. 5; BSG SozR 3-5550 § 17 Nr. 2).
• BSG, 10.05.2005 - B 1 KR 25/03 R

  Krankenversicherung - Arzneimittel

  In solchen Fällen ist es vielmehr Sache des Bundesausschusses, weniger belastende Maßnahmen zu ergreifen und einen denkbaren Missbrauch zu verhindern, zumal der abstrakten Missbrauchsgefahr kein wesentlich größeres Gewicht zukommt als dem Interesse Kranker an einer wirksamen Behandlung auch mittels "missbrauchsanfälliger" Arzneimittel (zu Maßnahmen gegen die missbräuchliche Weitergabe eines Arzneimittels vgl BSGE 76, 194, 202 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S 15 - Remedacen(r) und BSG SozR 3-5550 § 17 Nr. 2 S 8 zur Wirtschaftlichkeit bei der Verordnung eines codeinhaltigen Präparats zur Heroin- und Alkoholsubstitution).
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 20/09 R

  Zulässigkeit der Anschlussberufung im sozialgerichtlichen Verfahren; Zulässigkeit …

  Schon drei Monate nach dem Urteil des 1. Senats hat der allein für das Vertragsarztrecht zuständige erkennende Senat Bedenken gegen die Zulässigkeit des Einsatzes von Remedacen zur Drogensubstitution geäußert und auf die Problematik der Beachtung der Richtlinien des (früheren) Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen im Zusammenhang mit sog Außenseitermethoden hingewiesen (Urteil vom 18.10.1995, SozR 3-5550 § 17 Nr. 2 S 5) .

  Dazu ist dem Urteil des erkennenden Senats vom 18.10.1995 (6 RKa 3/93) zur Drogensubstitution zu entnehmen, dass in solchen Fällen jedenfalls eine exakte Dokumentation und eine engmaschige Verlaufskontrolle der Behandlung geboten waren (SozR 3-5550 § 17 Nr. 2 S 8;… vgl auch BSG vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 39, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

• BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R

  Arzneikostenregreß - Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …

  Für den hier speziell betroffenen Bereich der Behandlung von drogenabhängigen Patienten (ua mit Drogenersatzstoffen) hat der Senat im Ersatzkassenbereich die Zuständigkeit der Prüfungs- bzw Beschwerdekommission nach dem Arzt-/Ersatzkassenvertrag für die Festsetzung eines auf die Unzulässigkeit der Verabreichung von Kodeinpräparaten gestützten Verordnungsregresses ohne nähere Begründung als gegeben angesehen (BSG - Urteil vom 18. Oktober 1995 - SozR 3-5550 § 17 Nr. 2).

  Das LSG hat keine Feststellungen dazu getroffen, ob sich der Kläger bei seiner Behandlung an die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Methadon-Substitutionsbehandlung bei i.v.-Heroinabhängigen (Anlage 1 Nr. 2 zu den NUB-Richtlinien in der 1995 geltenden Fassung;… dazu BSGE 78, 70 = SozR 3-2500 § 92 Nr. 6) gehalten hat bzw ob Gesichtspunkte dafür erkennbar sind, daß er Patienten vor der Eingliederung in ein Methadonprogramm sachgerecht behandelt hat (vgl dazu allgemein BSG SozR 3-5550 § 17 Nr. 2 S 8 f).

• SG Hamburg, 26.02.2003 - S 3 KA 254/01

  Vertragsärztliche Versorgung - Nichtanwendung - Methadon-Richtlinien - ambulant …

  Dies ist um so bedeutsamer, als die Entscheidungen des BSG vom 5.7.1995 (Az. 1 RK 6/95 = BSGE 76, 194 ff.), vom 18.10.1995 (Az. 6 RKa 3/93 = SozR 3-5550 § 17 Nr. 2, allerdings ohne eigene Entscheidung zur Frage der Zulässigkeit einer Verordnung), vom 17.1.1996 (…Az. 3 RK 26/94 = SozR 3-2500 § 129 Nr. 1, S. 1 ff.) und vom 19.6.1996 (Az. 6 RKa 27/95) zur Remedacen-Substitution nach Inkrafttreten der Richtlinien ergangen sind.

  Vielmehr hat das BSG bereits in seinen Urteilen zur Remedacen-Substitution betont, dass auch bei einer grundsätzlich zulässigen Substitution die sich aus der Verpflichtung zur wirtschaftlichen Verordnungsweise im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Anforderungen zu beachten sind (BSG 6 RKa 27/95 S. 5) und es bei einer Drogensubstitution zwingend geboten ist, dass der behandelnde Arzt die substituierten Patienten ständig betreut und kontrolliert, da nur auf diese Weise sichergestellt werden kann, dass die Patienten die zur Substitution verordneten Mittel tatsächlich einnehmen, die Drogenersatzmittel von den Patienten somit nicht missbraucht, insbesondere nicht an andere Personen weitergegeben werden können (BSGE 76, 194, 202;… BSG SozR 3-2500 § 129 Nr. 1, S. 1, 14; BSG 6 RKa 3/93 S. 12; BSG 6 RKa 27/95 S. 6;… siehe hierzu auch die Leitlinien für die Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger der Hamburger Ärztekammer, HÄB 1996, S. 588, 590).

  Eine begleitende Kontrolle ist weiter auch deshalb geboten, um auszuschließen, dass ein Beigebrauch anderer Drogen stattfindet (BSGE 76, 194, 202; BSG 6 RKa 3/93 a.a.O.;… BSG 6 RKa 27/95 a.a.O.).

  Da der Rechtstreit angesichts des dem Beklagten zustehenden Beurteilungsspielraums (siehe BSG 6 RKa 3/93 S. 9), von dem dieser wegen der nach seiner Auffassung bestehenden grundsätzlichen Unzulässigkeit von DHC-Verordnungen noch keinen Gebrauch gemacht hat, ohnehin an diesen zur Neubescheidung zurückzuverweisen war, hat die Kammer davon abgesehen, weitere eigene Ermittlungen dazu anzustellen, ob die vorstehend dargestellten Anforderungen in den strittigen Einzelfällen erfüllt waren.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 484/03

  Klagegegenstand im Verfahren der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …

  Klagegegenstand (§ 95 Sozialgerichtsgesetz ) in Verfahren, in denen die mit der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung betrauten Gremien entschieden haben, ist nach ständiger BSG-Rechtsprechung (vgl. z. B. SozR 3-5550 § 17 Nr. 2) lediglich der das Verwaltungsverfahren abschließende Bescheid des Beschwerdeausschusses, der den vorausgegangenen Bescheid des Prüfungsausschusses ersetzt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 35).

  Hiervon ist das BSG auch später nicht abgewichen (vgl. z. B. die ausdrückliche Beschränkung des Beurteilungs- und Ermessensspielraums auf die Methode der statistischen Vergleichsprüfung im Urteil vom 01. Oktober 1990 - 6 RKa 32/89 - Juris), auch wenn es in einer Einzelentscheidung (SozR 3-5550 § 17 Nr. 2) offen gelassen hat, ob den Prüfgremien auch bei einer strengen Einzelfallprüfung ein Beurteilungsspielraum zukommt.

• BSG, 28.09.1999 - B 2 U 40/98 R

  Landwirtschaftliche Unfallversicherung - forstwirtschaftlicher Unternehmer - …
• BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 43/97 R

  Hochschulklinik - allgemeine Krankenversorgung - persönliche Ermächtigung - …
• BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 11/98 R

  Besetzung - Richterbank - Zweifel über Vereinbarkeit von Vorschriften über …
• BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 9/01 R

  Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung zuständig für …
• BSG, 10.05.2005 - B 1 KR 28/04 R

  Versorgung mit dem Arzneimittel Viagra durch die Krankenversicherung
• BSG, 10.05.2005 - B 1 KR 20/03 R

  Versorgung mit dem Arzneimittel Viagra durch die Krankenversicherung
• BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 18/00 R

  Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung zuständig für …
• BSG, 02.04.2014 - B 6 KA 49/13 B

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Schaden durch unrechtmäßige ärztliche Verordnung - …
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 27/95

  Rechtmäßigkeit von Arzneimittelregressen; Verordnung codeinhaltiger Präparate; …
• LSG Schleswig-Holstein, 20.02.2018 - L 4 KA 10/15

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelfallprüfung von Verordnungen kostenintensiver …
• LSG Schleswig-Holstein, 20.02.2018 - L 4 KA 13/15

  (Wirtschaftlichkeitsprüfung - Einzelfallprüfung von Verordnungen kostenintensiver …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2003 - L 10 KA 79/02

  Arztrecht: Arzneimittelregress
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 24/06
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.10.2012 - L 3 KA 106/09
• SG Hannover, 05.10.2011 - S 72 KA 451/07
• LSG Niedersachsen, 28.11.2001 - L 3/5 KA 33/00