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   BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R   

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BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R (https://dejure.org/2005,2301)
BSG, Entscheidung vom 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R (https://dejure.org/2005,2301)
BSG, Entscheidung vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R (https://dejure.org/2005,2301)
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Volltextveröffentlichungen (8)

     
  • Wolters Kluwer

    Rücknahme bestandskräftiger Honorarbescheide für die Vergütung der psychotherapeutischer Leistungen; Gewährung einer Nachvergütungen; Rechtsanspruch auf Rücknahme eines Verwaltungsaktes für die Vergangenheit; Verpflichtung zur Gleichbehandlung aller psychotherapeutischen ...

  • Judicialis

    SGB V § 85; ; SGB X § 44 Abs 2 S 2

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 85; SGB X § 44 Abs. 2 S. 2
    Ermessensausübung der Kassenärztlichen Vereinigung in § 44 Abs. 2 S. 2 SGB X

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

  • medizinrecht-aktuell.de (Kurzinformation)

    Bestandskraft von Honorarbescheiden

  • aerzteblatt.de (Kurzinformation)

    10-Pfennig-Punktwert: Keine Nachvergütung vor 1999

  • aerzteblatt.de (Kurzinformation)

    Angemessene Honorierung: Honorarbescheide müssen nicht korrigiert werden

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2006, 332
 
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Wird zitiert von ... (57)Neu Zitiert selbst (14)

  • BSG, 18.03.1998 - B 6 KA 16/97 R

    Vertragsarzt - Honorar - keine Sozialleistung - Anwendung des § 44 Abs 2 SGB 10 …

    Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R
    Soweit die Kassenärztliche Vereinigung die Belastung der Gesamtvergütung mit Nachzahlungen für die Vergangenheit so gering wie möglich hält und deshalb regelmäßig bestandskräftige Honorarbescheide nicht für die Vergangenheit zurücknimmt, macht sie von dem ihr in § 44 Abs. 2 S 2 SGB 10 eingeräumten Ermessen rechtmäßig Gebrauch (Fortführung BSG vom 18.3.1998 - B 6 KA 16/97 R = BSGE 82, 50 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23).

    Die Entscheidung über die Rücknahme der bestandskräftigen Honorarbescheide steht danach im Ermessen der Beklagten (BSGE 82, 50, 53 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 51).

    Diese Vorschrift ist jedoch auf vertragsärztliches Honorar nicht anzuwenden, weil dieses keine Sozialleistung iS des § 44 Abs. 1 SGB X darstellt (BSGE 82, 50, 51 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 49).

    Der Senat hat in seinen Urteilen vom 18. März 1998 (B 6 KA 16/97 R = BSGE 82, 50 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23; B 6 KA 69/97 R, nicht veröffentlicht) im Einzelnen dargelegt, dass die Entscheidung einer KÄV, ob sie bestandskräftig gewordene Honorarbescheide zurücknimmt und ggf Nachvergütungen gewährt, von den Gerichten nur auf Ermessensnichtgebrauch, -fehlgebrauch und Ermessensüberschreitung zu prüfen ist (…BSGE aaO S 53 = SozR 3-1300 aaO S 51 f).

    Der Senat hat in seinen Urteilen vom 18. März 1998 (aaO) ausdrücklich die Entscheidungen der damals beklagten KÄVen gebilligt, die jeweils die finanziellen Auswirkungen im Falle einer gegenüber den betroffenen Ärzten positiven Entscheidung für die Gesamtheit ihrer Mitglieder berücksichtigt und als "ausschlaggebend angesehen" hatten.

    Grundsätzlich haben sowohl die Vertragsärzte als auch die die Gesamtvergütung entrichtenden Krankenkassen einen Rechtsanspruch darauf, dass die für ein bestimmtes Quartal geleistete Gesamtvergütung möglichst ungeschmälert für die Honorierung der in diesem Quartal erbrachten Leistungen verwendet wird (vgl BSGE 82, 50, 53 f = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 52;… BSGE 89, 62, 70 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 350 f;… BSGE 89, 90, 97 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 10).

    Die Beklagte hat in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der bereits mehrfach erwähnten Senatsurteile vom 18. März 1998 (ua BSGE 82, 50 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23) von der Bildung von Rückstellungen Abstand genommen, sodass die Beträge, die für die Nachvergütung des Klägers und der anderen betroffenen Psychotherapeuten benötigt werden, aus der Gesamtvergütung für die Jahre 1995 bis 1997 nicht zur Verfügung stehen.

  • BSG, 12.09.2001 - B 6 KA 58/00 R

    Vertragsarzt - psychotherapeutische Leistung - Honorierung der von 1993-1998 …

    Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R
    Sie genügten nicht den Anforderungen, die nach der Rspr des BSG an eine angemessene Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen in der Zeit bis Ende 1998 zu stellen sind (vgl BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29, BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 sowie BSGE 89, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41).

    Um dies zu ermöglichen, mussten die zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen nach Abschnitt G IV des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) im Zeitraum bis Ende 1998 grundsätzlich mit einem Punktwert von 10 Pfennig vergütet werden (BSGE 89, 1, 2 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41 S 328).

  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

    Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R
    Die Kostenentscheidung ergeht in entsprechender Anwendung des § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 S 115 ff).
     
  • BVerfG, 05.04.2005 - 1 BvR 774/02

    Beitragsverpflichtung zur berufsständischen Anwaltsversorgung während …

    Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R
    Schließlich hat der Erste Senat des BVerfG den Normgeber der Satzung des Versorgungswerks der Rechtsanwälte in Baden-Württemberg verpflichtet, der notwendigen Neuregelung der Beitragspflicht für Anwältinnen während einer dreijährigen Kinderbetreuungszeit "rückwirkende Geltung jedenfalls zu Gunsten solcher Mitglieder beizulegen, die ihre Beitragsverpflichtung angefochten haben" (Beschluss vom 5. April 2005 - 1 BvR 774/02 - RdNr 84 = NJW 2005, 2443).
  • BSG, 20.01.1999 - B 6 KA 46/97 R

    Vertragsarzt - Bewertung - psychotherapeutische Gesprächsleistung - Verletzung - …

    Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R
    Sie genügten nicht den Anforderungen, die nach der Rspr des BSG an eine angemessene Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen in der Zeit bis Ende 1998 zu stellen sind (vgl BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29, BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 sowie BSGE 89, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41).
  • BSG, 08.09.1988 - 7 RAr 61/87

    Rechtswidriger Verwaltungsakt - Einschränkung der Rücknahme - Nichtigkeit einer …

    Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R
    Schließlich steht die hier auf der Grundlage des § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X zu treffende Entscheidung der KÄV im Kontext der aus der Rechtsprechung bekannten Konstellation, dass sich eine Verwaltungsentscheidung nachträglich als rechtswidrig erweist, weil die Norm, auf der sie beruht, mit höherrangigem Recht kollidiert und dies erst lange Zeit nach Erlass der bestandskräftigen Verwaltungsentscheidung vom zuständigen Gericht ausgesprochen wird (vgl nur BSGE 64, 62 = SozR 4100 § 152 Nr. 18).
  • BVerfG, 24.11.1998 - 2 BvL 26/91

    Beamtenkinder

    Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R
    Auch hinsichtlich des Rechtsanspruchs von Beamten mit mehr als zwei Kindern auf amtsangemessene Besoldung, hat der Zweite Senat des BVerfG entschieden, dass der Gesetzgeber eine rückwirkende Korrektur einer zu niedrigen Besoldung nur für solche Beamte vornehmen müsse, die ihren Anspruch auf amtsangemessene Alimentation gerichtlich oder durch Widerspruch geltend gemacht haben (BVerfGE 81, 363, 364; vgl auch BVerfGE 99, 300, 330).
  • BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 14/98 R

    Honorierung der zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen …

    Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R
    Sie genügten nicht den Anforderungen, die nach der Rspr des BSG an eine angemessene Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen in der Zeit bis Ende 1998 zu stellen sind (vgl BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29, BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 sowie BSGE 89, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 41).
  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

    Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …

    Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R
    Grundsätzlich haben sowohl die Vertragsärzte als auch die die Gesamtvergütung entrichtenden Krankenkassen einen Rechtsanspruch darauf, dass die für ein bestimmtes Quartal geleistete Gesamtvergütung möglichst ungeschmälert für die Honorierung der in diesem Quartal erbrachten Leistungen verwendet wird (…vgl BSGE 82, 50, 53 f = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 52;… BSGE 89, 62, 70 f = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 350 f; BSGE 89, 90, 97 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 10).
  • BVerfG, 11.11.1998 - 2 BvL 10/95

    Aufwandsentschädigung Ost

    Auszug aus BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 21/04 R
    Die entsprechende Position hat derselbe Senat im Zusammenhang mit seiner Rechtsprechung zur Steuerfreiheit bestimmter Bestandteile der Beamtenbesoldung in den neuen Bundesländern eingenommen und die Korrekturverpflichtung des Gesetzgebers auf "alle noch anfechtbaren Steuerbescheide" beschränkt (BVerfGE 99, 280, 298).
  • BVerfG, 22.03.1990 - 2 BvL 1/86

    Die Besoldung von Beamten und Richtern mit mehr als zwei Kindern war im Zeitraum …

  • BVerfG, 04.12.2002 - 2 BvR 400/98

    Doppelte Haushaltsführung

  • BSG, 18.03.1998 - B 6 KA 69/97 R

    Vertragsärztliches Honorar keine Sozialleistung, Anwendung des § 44 Abs 2 SGB 10 …

  • BSG, 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R

    Kassenärztliche Vereinigung - unrichtiger Honorarbescheid wegen Fehlern im Rahmen …

  • BSG, 17.09.2008 - B 6 KA 28/07 R

    Bekanntgabe des Regelungsinhalts eines Bescheids an Drittbetroffenen zur Kenntnis …

    Sie habe indessen Anspruch auf eine Bescheidkorrektur und Nachvergütung gemäß § 44 Abs. 2 SGB X. Das in Satz 2 dieser Bestimmung eingeräumte Ermessen sei auf Null reduziert, weil die Beklagte - im Sinne des Urteils des BSG vom 22.6.2005 (B 6 KA 21/04 R = SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 14) - Einfluss darauf genommen habe, dass sie - die Klägerin - keine Widersprüche einlege.

    Der vom BSG (SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 14) genannte Fall einer Einflussnahme der KÄV auf ihre Mitglieder, keine Rechtsbehelfe einzulegen, liege hier nicht vor.

    Das LSG habe vorliegend einen atypischen Fall im Sinne des BSG-Urteils vom 22.6.2005 (SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 12 ff, insbes RdNr 13 f) angenommen, sodass eine Ermessensvorprägung im Sinne einer Bescheidkorrektur und Nachvergütung gegeben sei.

    Denn Abs. 1 der Vorschrift betrifft nur Sozialleistungen, dazu gehört die Gewährung vertragsärztlichen Honorars aber nicht (…BSGE 82, 50, 51 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 49; BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 8) .

    Bei ihnen handelt es sich auch, ausgehend von der Beanstandung der Klägerin, die höheres Honorar begehrt, um "nicht begünstigende" Verwaltungsakte, weil mit der Bewilligung des festgesetzten Honorars zugleich höheres Honorar versagt worden war (ebenso BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 7) .

    Eine Ermessensausübung kann nur daraufhin überprüft werden, ob die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht wurde (§ 54 Abs. 2 Satz 2 SGG) , also nur darauf, ob ein Ermessensnichtgebrauch, -fehlgebrauch oder eine Ermessensüberschreitung vorliegt (BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 10) .

    Dabei ist auch zu prüfen, ob die Behörde in der Begründung ihrer Entscheidung die Gesichtspunkte erkennen lässt, von denen sie bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist (§ 35 Abs. 1 Satz 3 SGB X; vgl dazu BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 11;… s auch BSGE 82, 50, 53 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 52) .

    Hier ist zu berücksichtigen, dass die Korrektur früherer Honorarbescheide gemäß § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X - mit der Folge von Nachvergütungen für vergangene Quartale - zur Abweichung von dem aus § 85 Abs. 1 Satz 1 iVm Abs. 4 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V abzuleitenden Gebot führt, dass die von den Krankenkassen für ein Quartal geleisteten Gesamtvergütungen an diejenigen Ärzte und Psychotherapeuten zu verteilen sind, die in diesem Quartal an der vertragsärztlichen bzw -psychotherapeutischen Versorgung teilgenommen haben (zum sog Quartalsprinzip s zB BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 13;… BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 12;… BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 13, jeweils RdNr 43) .

    Dies gilt zumal dann, wenn viele gleichgelagerte Nachvergütungsanträge im Raum stehen, wie es in den Verfahren BSGE 82, 50 (…= SozR 3-1300 § 44 Nr. 23) und BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 der Fall war und auch vorliegend der Fall ist, und keine Rückstellungen zur Begleichung der Nachforderungen gebildet worden waren (vgl hierzu BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 19) .

    Aus dieser Struktur der gemäß § 44 Abs. 2 Satz 2 SGB X zu treffenden Ermessensentscheidung folgt, dass diese im Falle von Anträgen auf vertragsärztliche Nachvergütungen für Leistungen in früheren Quartalen nur in atypischen Fällen im Sinne einer Bescheidkorrektur und Nachvergütung vorgeprägt sein kann (BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 14) .

    Für diese Darlegung reicht es aus, im Bescheid den Grundsatz deutlich zu machen, dass die von den Krankenkassen für ein Quartal geleisteten Gesamtvergütungen an diejenigen Ärzte und Psychotherapeuten verteilt werden sollen, die in diesem Quartal an der vertragsärztlichen und -psychotherapeutischen Versorgung teilgenommen haben, und dass im Falle der davon abweichenden Gewährung von Nachzahlungen für vergangene Quartale angesichts der Vielzahl ähnlich liegender Fälle erhebliche Einbußen für die aktuellen Honoraransprüche zu befürchten wären (zu solchen Fällen s BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 11 f und BSGE 82, 50, 53 ff = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 51 ff) .

    Aus dem Urteil des Senats vom 22.6.2005 ergibt sich, dass auch eine intensive individuelle Betroffenheit nicht im Bescheid gewürdigt werden muss (s BSG SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 12 aE, zu einem Honorardefizit um 30-40 %) .

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 26.10.2022 - L 11 KA 7/22
    a) Die der Klägerin für die Quartale 4/2012 bis 4/2014 erteilten Honorarbescheide sind nicht begünstigend und auch rechtswidrig, soweit sie ihr höheres Honorar versagten (BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R - SozR 4-1300 § 44 Nr. 6, Rn. 20 ff.).

    Die Entscheidung über die Rücknahme der bestandskräftigen Honorarbescheide steht danach im Ermessen der Beklagten (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R - a.a.O., Rn. 20 ff.).

    In der Einlegung von Rechtsbehelfen liegt allerdings ein hinreichender sachlicher Grund, um zwischen den beiden Gruppen der Leistungserbringer zu unterscheiden (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R - SozR 4-1300 § 44 Nr. 6, Rn. 25).

    Ein direkter Einfluss kann z.B. in gezielten Äußerungen der KV an ihre Mitglieder liegen, insbesondere wenn sie in Rundschreiben mitgeteilt hätte, alle Mitglieder würden unabhängig von einer individuellen Widerspruchseinlegung gleichgestellt, oder wenn sie jedenfalls sinngemäß hätte erkennen lassen, sie wäre froh über nicht zu viele Widerspruchsverfahren und werde die Leistungserbringer, die keine Rechtsbehelfe ergreifen, letztlich gleichstellen (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R - a.a.O., Rn. 26).

    Ihre Entscheidung, ob sie bestandskräftig gewordene Honorarbescheide zurücknimmt und ggf. Nachvergütungen gewährt, ist von den Gerichten nur auf Ermessensnichtgebrauch, -fehlgebrauch und -überschreitung zu prüfen (vgl. BSG, Urteil vom 18. März 1998 - B 6 KA 16/97 R; BSG, Urteil vom 22. Juni 2005, B 6 KA 21/04 R; BSG, Urteil vom 17. September 2008, B 6 KA 28/07 R;… jeweils a.a.O.).

    Diese Begründung trägt die angefochtene Verwaltungsentscheidung und lässt Rechtsfehler nicht erkennen (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R - a.a.O., Rn. 20 ff.).

    Daher ist es unschädlich, dass sie in ihrem Bescheid insbesondere nicht dazu Stellung genommen hat, in welchem finanziellen Ausmaß die Klägerin betroffen war (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R - a.a.O., Rn. 20 ff.; BSG…, Urteil vom 17. September 2008 - B 6 KA 28/07 R - a.a.O., Rn. 50).

    Wenn die Beklagte jedoch nicht so verfährt, verbleibt das Risiko, von einer künftigen, für den einzelnen Leistungserbringer günstigen Rechtsprechung zu profitieren, bei diesem (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 21/04 R - a.a.O., Rn. 22).

  • BSG, 07.02.2007 - B 6 KA 6/06 R

    Kassenärztliche Vereinigung - keine Verrechnung von Honoraransprüchen einer neu …

    Diese für Geldleistungen iS von § 11 SGB I maßgebliche Norm ist aber ebenso wie die Aufrechnungsvorschrift in § 51 SGB I auf die hier betroffenen Honorarzahlungen an Vertragsärzte auf der Grundlage von § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V schon deshalb nicht anwendbar, weil solche Zahlungen keine Sozialleistungen darstellen, die dem Vertragsarzt zur Verwirklichung seiner sozialen Rechte zukommen sollen (…stRspr, vgl BSGE 56, 116, 117 = SozR 1200 § 44 Nr. 10 S 33 f;… BSGE 61, 19, 21 = SozR 2200 § 368f Nr. 11 S 30;… BSGE 82, 50, 51 = SozR 3-1300 § 44 Nr. 23 S 49; BSG SozR 4-1500 § 92 Nr. 2 RdNr 10 und SozR 4-1300 § 44 Nr. 6 RdNr 8).
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