Rechtsprechung
   BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R   

Volltextveröffentlichungen (7)

  • lexetius.com
  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de

    Krankenversicherung; sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach bestandskräftiger Ablehnung der Naturalleistung durch Krankenkasse; Überprüfung der ablehnenden Entscheidung; Kostenerstattungsanspruch für selbstbeschaffte Leistungen; ambulante oder stationäre Magenbandoperation

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  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach bestandskräftiger Ablehnung der Naturalleistung durch Krankenkasse - Überprüfung der ablehnenden Entscheidung - Kostenerstattungsanspruch für selbstbeschaffte Leistungen - ambulante oder stationäre Magenbandoperation

  • NWB SteuerXpert START

    SGB V § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt 2

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 13 Abs. 3; SGB V § 137c
    Kostenübernahme der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Magenbandoperation in Form einer Krankenhausbehandlung

  • Judicialis(Leitsatz frei, Volltext 3 €)

    Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach bestandskräftiger Ablehnung der Naturalleistung durch Krankenkasse - Überprüfung der ablehnenden Entscheidung - Kostenerstattungsanspruch für selbstbeschaffte Leistungen - ambulante oder stationäre Magenbandoperation

Kurzfassungen/Presse (3)

  • wkdis.de (Pressemitteilung)

    Neue Behandlungsmethoden auf Kosten der Krankenkassen

  • aok-business.de (Kurzinformation)

    Krankenversicherung: Eine Magenbandoperation kann - stationär - durchaus "Kassenleistung" sein

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    Magenband-Op als Kassenleistung möglich

Verfahrensgang

Zeitschriftenfundstellen

  • NZS 2009, 676 (Ls.)


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Wird zitiert von ... (36)  

  • BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R  

    Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden …

    Ohne Beseitigung der Bindungswirkung dieser Entscheidung kann der Kläger mit seinem Kostenerstattungsanspruch nicht durchdringen (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 16).

    Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbst beschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 25;… eingehend Hauck, aaO, mwN).

    Hieran fehlt es, wenn diese vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN;… BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, jeweils RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 16 RdNr 13 mwN), oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war (stRspr; vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 29).

  • BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R  

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

    Der Anspruch auf Kostenerstattung ist demnach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind (vgl zum Ganzen: BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 25; E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, 19. Aufl, Stand: 1.1. 2012, § 13 SGB V RdNr 233 ff): Bestehen eines Primärleistungs (Naturalleistungs-) anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die KK, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung.

    Grundsätzlich muss die selbst beschaffte Leistung zu demselben Leistungstyp gehören und auf gleicher Indikationsstellung bei im Wesentlichen unveränderten Verhältnissen beruhen wie die zuvor abgelehnte Leistung (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 28).

    Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vorneherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 25 ff - Magenband).

    Insbesondere hatte sich die Klägerin nicht - unabhängig davon, wie eine Entscheidung der Beklagten ausfiel - von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer festgelegt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 29 mwN - Magenband;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 24 - UAE; E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, 19. Aufl, Stand: 1.1. 2012, § 13 SGB V RdNr 260 f).

  • BSG, 02.07.2009 - B 14 AS 75/08 R  

    Grundsicherungsleistungen für die Wahrnehmung des Umgangsrechts

    Das Revisionsgericht ist berechtigt, den im Verwaltungsverfahren gestellten Leistungsantrag unter Berücksichtigung der vom LSG festgestellten Tatsachen selbst auszulegen (vgl nur Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 2/08 R - RdNr 15).
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  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R  

    Krankenversicherung - Erwachsener mit ADHS-Leiden - kein Anspruch auf …

    Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht demnach nur, wenn zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (…so zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 23; zuletzt: BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R, RdNr 29, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
  • BSG, 05.05.2009 - B 1 KR 15/08 R  

    Krankenversicherung - hochgradige Sehstörung begründet keine notstandsähnliche …

    Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den KKn geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (…vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, jeweils RdNr 12 mwN - LITT; BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R - RdNr 20 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).
  • LSG Baden-Württemberg, 19.03.2009 - L 10 R 2684/07  

    Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben - selbst beschaffte Maßnahme - Studium …

    § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX bzw. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V, jeweils zweite Variante, setzt das Bestehen eines Primärleistungs(Naturalleistungs)anspruches des Versicherten, dessen rechtswidrige Nichterfüllung und Ablehnung durch den Versicherungsträger, die Selbstbeschaffung der Leistung durch den Versicherten, einen Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, die Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und eine rechtlich wirksame Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung voraus (BSG, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KR 2/08 R).

    Denn nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 16.12.2008, B 1 KR 2/08 R) ist im Rahmen der Prüfung eines Kostenerstattungsanspruches im Falle bestandskräftig gewordener Ablehnungsbescheide auch ein Rücknahmeanspruch nach § 44 SGB X zu prüfen.

    Die Behörde hat alle auf Grund des Sachverhalts zu seinen Gunsten in Betracht kommenden rechtlichen Möglichkeiten (innerhalb ihrer Zuständigkeit) zu erwägen und notfalls auf eine Klärung des Verfahrensgegenstands durch den Antragsteller hinzuwirken (BSG, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KR 2/08 R, auch zum Nachfolgenden).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.08.2009 - L 16 KR 132/09  

    Krankenversicherung

    § 13 Abs. 3 S 1 - 2. Alt. SGB V bestimmt: Hat die Krankenkasse "eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Ein Anspruch auf KE gemäß § 13 Abs. 3 - 2. Alt. SGB V ist demnach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind (vgl. zum Ganzen BSG, Urt. vom 16.12.2008, Az.: B 1 KR 2/08 R, www.juris.de, unter Bezugnahme auf E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 1, 19. Aufl, Stand: 1.3.2008, § 13 SGB V RdNr 233 ff): Bestehen eines Primärleistungs- (Naturalleistungs-) Anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die Krankenkasse, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung.

    Aus dem Umstand, dass zwischen Ablehnung der Leistung und der Selbstbeschaffung ein Ursachenzusammenhang bestehen muss, folgt auch die Notwendigkeit, dass die rechtswidrige Vorenthaltung der Naturalleistung durch die Beklagte wesentliche Ursache der Selbstbeschaffung war (…BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 8; Urt. vom 16.12.2008 aaO mwN).

    Insbesondere darf der Versicherte sich nicht - unabhängig davon, wie eine Entscheidung der Krankenkasse ausfällt - von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer festgelegt haben (vgl. BSG, Urt. vom 16.12.2008, aaO;… Hauck, aaO, § 13 SGB V RdNr. 260 f).

  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 6/11 R  
    Sowohl § 13 Abs. 3 S 1 Fall 1 SGB V als auch § 13 Abs. 3 S 1 Fall 2 SGB V knüpfen zwingend an die von der KK geschuldete, aber rechtswidrig nicht erbrachte Leistung an (vgl zum Ganzen zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 25; Brandts in Kasseler Komm, Stand April 2012, § 13 SGB V RdNr 52 ff; E. Hauck in Horst Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, Stand September 2011, § 13 SGB V RdNr 233 ff mwN).

    Das Regelungssystem des SGB V begründet Ansprüche auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 SGB V) unter Beachtung des Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 S 3 SGB V) grundsätzlich nach objektiven Kriterien (…vgl beispielhaft für den Anspruch auf Krankenhausbehandlung BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 30 f; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 19 ff mwN; Hauck, NZS 2007, 461 ff).

  • BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 10/09 R  

    Krankenversicherung - Kostenerstattung für Kryokonservierung - wegen der Therapie …

    Vielmehr wird durch diese RL auch der Umfang der den Versicherten von den KKn geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (…stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, jeweils RdNr 12 mwN - LITT; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20, RdNr 20 mwN - Magenhand).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 12.11.2009 - L 9 KR 11/08  

    Übernahme der Kosten einer Krankenhausbehandlung zum Zwecke des Gastric Banding; …

    Das BSG hat in seinen Urteilen vom 19. Februar 2003 (…a.a.O.) und vom 16. Dezember 2008 (B 1 KR 2/08 R, zitiert nach juris) insoweit unter Auswertung medizinischer Fachliteratur ausgeführt, dass die Implantation eines Magenbandes nur als Ultima Ratio und nur bei Patienten in Betracht kommt, die eine Reihe von Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen: "BMI größer als 40 kg/ m² oder kleiner als 35 kg/m² mit erheblichen Begleiterkrankungen, Erschöpfung konservativer Behandlungsmöglichkeiten, tolerables Operationsrisiko, ausreichende Motivation, keine manifeste psychiatrische Erkrankung, Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung".

    Denn die Frage, ob eine Indikation für eine chirurgische Behandlung gegeben ist, beantwortet sich (allein) nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion aus medizinischer Sicht (BSG…, Urteil vom 19. Februar 2003, a.a.O., und Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KR 2/08 R).

  • LSG Baden-Württemberg, 20.04.2010 - L 11 KR 2307/07  

    Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für Immunbalancetherapie nach Dr H …

  • BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 23/09 R  

    Rehabilitationsträger - Erbringung von Rehabilitationsleistungen von Amts wegen - …

  • BSG, 02.11.2010 - B 1 KR 12/10 R  

    Gleichrangige Regelung des Sozialdatenschutzes in den Sozialgesetzbüchern I, X …

  • LSG Hessen, 28.04.2011 - L 8 KR 313/08  

    Krankenversicherung - Kostenerstattung für eine ambulante transarterielle …

  • LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 2278/09  

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch ist keine laufende Geldleistung - …

  • SG Würzburg, 29.06.2010 - S 6 KR 46/08  
  • LSG Baden-Württemberg, 21.08.2012 - L 11 R 5319/11  
  • LSG Hessen, 17.04.2012 - L 1 KR 298/10  

    Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für eine in den Niederlanden …

  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R  

    Krankenversicherung - Krankenkassenwechsel - Pflicht zur Erfüllung von bereits …

  • LSG Bayern, 20.03.2009 - L 5 KR 182/08  

    Krankenversicherung - krankhafte Adipositas - kein Anspruch auf …

  • LSG Baden-Württemberg, 23.02.2010 - L 11 KR 4761/09  

    Krankenversicherung - Kostenübernahme - Brustverkleinerung - Mammahyperplasie …

  • LSG Rheinland-Pfalz, 13.10.2011 - L 5 KR 12/11  

    Ausnahmsweise Einstandspflicht der Krankenkasse für MagenbypassoperationNach den …

  • LSG Baden-Württemberg, 28.09.2010 - L 11 KR 5288/09  

    Krankenversicherung - kein Kostenerstattungsanspruch für therapeutische Apheresen …

  • VGH Baden-Württemberg, 17.02.2011 - 2 S 2242/10  

    Erstattungsanspruch gegen Postbeamtenkrankenkasse; Operation des Magenbandes bei …

  • LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 3560/09  

    Krankenversicherung - Notwendigkeit einer chirurgischen Maßnahme zur Behandlung …

  • LSG Sachsen-Anhalt, 21.04.2010 - L 10 KR 14/10  

    Nichtzulassungsbeschwerde; grundsätzliche Bedeutung; gesetzliche …

  • SG Dortmund, 31.08.2010 - S 40 KR 313/07  

    Operative Magenbandverkleinerung als Kassenleistung nur nach integrierter …

  • LSG Baden-Württemberg, 01.03.2011 - L 11 KR 1694/10  

    Krankenversicherung - Kostenübernahme für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe - …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2012 - L 1 KR 1/11  

    Krankenversicherung

  • LSG Bayern, 27.04.2012 - L 5 KR 374/11  

    Krankenversicherung - Kostenübernahme - Magenbypass-Operation - Ausschöpfung der …

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2012 - L 5 KR 115/09  

    Krankenversicherung

  • LSG Hessen, 24.05.2012 - L 8 KR 290/10  
  • SG Augsburg, 13.01.2010 - S 12 KR 107/09  
  • SG Berlin, 07.04.2011 - S 72 KR 667/10  

    Krankenversicherung - Adipositaschirurgie als Krankenbehandlung - Kostenübernahme …

  • SG Dresden, 14.03.2011 - S 24 KN 81/10  
  • SG Würzburg, 03.05.2011 - S 6 KR 92/10  
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