Rechtsprechung
   BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R   

Volltextveröffentlichungen (8)

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - Hinweis auf Behandlungsalternativen durch den Arzt

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Kostenerstattung; sozialrechtlicher Herstellungsanspruch; Hinweis auf Behandlungsalternativen durch den Arzt; Auslegung eines Antrags; Pflichten der Krankenkasse bei unübersichtlichem Leistungsangebot; Leistungspflicht der Krankenversicherung bei Myomembolisation; Reichweite de

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  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - Hinweis auf Behandlungsalternativen durch den Arzt - Auslegung eines Antrags - Pflichten der Krankenkasse bei unübersichtlichem Leistungsangebot - Leistungspflicht der Krankenversicherung bei Myomembolisation - Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB 5

  • NWB SteuerXpert START
  • Sozialmedizinische Informationsdatenbank für Deutschland (Kurzinformation und Volltext)
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Kostenerstattungsanspruch in der Krankenversicherung, sozialrechtlicher Herstellungsanspruch, Aufklärungspflicht bei Behandlungsalternativen

  • Judicialis(Leitsatz frei, Volltext 3 €)

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - Hinweis auf Behandlungsalternativen durch den Arzt - Auslegung eines Antrags - Pflichten der Krankenkasse bei unübersichtlichem Leistungsangebot - Leistungspflicht der Krankenversicherung bei Myomembolisation - Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB 5

Kurzfassungen/Presse

  • wkdis.de (Pressemitteilung)

    Erstattung der Kosten für eine Uterus-Arterien-Embolisation

Verfahrensgang

Zeitschriftenfundstellen

  • BSGE 96, 161
  • NZS 2007, 84


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Wird zitiert von ... (103)  

  • BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R  

    Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben …

    a) Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (…BSGE 79, 125, 126 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 19; vgl auch BSG, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 25/06 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung vorgesehen) stellt sich der im Anschluss an die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) aus der Zeit vor dem SGB V (…vgl BSG SozR 2200 § 182 Nr. 57 S 107 f mwN;… BSGE 53, 273, 276 f = SozR 2200 § 182 Nr. 82 S 163;… BSG SozR 2200 § 182 Nr. 86 S 179; BSG, Urteil vom 9.9.1981 - 3 RK 20/80 - USK 81179) in § 13 Abs. 3 SGB V geregelte Anspruch auf Kostenerstattung als abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dar (…in diesem Sinne auch BSG SozR 3-2600 § 58 Nr. 2 S 4 unter Hinweis auf BSGE 73, 271, 273 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 12).

    Seit Inkrafttreten des SGB IX teilt sich § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V diese Aufgabe zusammen mit dem hier nicht einschlägigen Kostenerstattungsanspruch aus § 15 SGB IX. Das entspricht Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Systematik und dem Zweck des Gesetzes (vgl zusammenfassend BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 20 mwN).

    Andere Kosten, etwa die Verpflichtung gegenüber einem anderen als dem krankenversicherungsrechtlich zulässigen Leistungserbringer (…vgl dazu BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26 ff mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen) oder Zahlungen, die einem Leistungserbringer ohne Rechtsgrund zugewendet werden (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 35 mwN - LITT), lösen keinen Kostenerstattungsanspruch aus, weil sonst die krankenversicherungsrechtliche Bindung an die zulässigen Formen der Leistungserbringung durch den Anspruch auf Kostenerstattung ohne Weiteres durchbrochen werden könnte (…vgl BSGE 79, 125, 127 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52;… BSGE 86, 66, 69 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 90; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 20 mwN).

    Deshalb findet nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats der sozialrechtliche Herstellungsanspruch als Anspruchsgrundlage neben dem Naturalleistungen der GKV betreffenden Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V keine Anwendung (vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 18, 22 mwN).

    Als rechtmäßige Amtshandlung käme aber jeweils allenfalls die Erfüllung des Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht (BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 22).

    Daran fehlt es, wenn die KK - wie hier - vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr des Senats;… vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 10; zuletzt zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 23, 24; BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - RdNr 10).

    Ist das von den KKn zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben auf einem Gebiet bereitgestellte Leistungsangebot für die Versicherten so unübersichtlich, dass sich im Einzelfall nicht vermeiden lässt, einen konkreten Weg aufzuzeigen, der zu den gesetzlich möglichen Leistungen führt, ist dieses geboten (BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 14).

    Ärztliche Aufklärungsfehler - hier: über die kostenlosen KKn-Leistungen, insbesondere über die verfügbare Bestrahlung in der MHH, und über die Kosten privatärztlicher Leistung - begründen keinen Kostenerstattungsanspruch (…anders noch der inzwischen nicht mehr für die GKV zuständige 4. BSG-Senat, BSGE 79, 190, 194 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 12 S 58 ff), sondern schließen - wie oben dargelegt - den ärztlichen Honoraranspruch und damit auch einen Kostenerstattungsanspruch gegen die KK aus (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 27 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26 f mwN; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 35 mwN - LITT).

  • BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R  

    Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden …

    Bei sachgerechter Auslegung seines Begehrens (vgl dazu etwa BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 14;… BSG SozR 4-2600 § 43 Nr. 5, RdNr 14;… BSGE 74, 77, 79 = SozR 3-4100 § 104 Nr. 11 S 47) musste die Beklagte folglich den Kostenerstattungsantrag vom 28.10.2004 zugleich als Widerspruch gegen den Bewilligungsbescheid vom 6.4.

    2006 bei sachgerechter und auch im Revisionsverfahren noch möglicher Auslegung (vgl dazu BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 16;… BSGE 48, 56, 58 = SozR 2200 § 368a Nr. 5 S 10) nicht nur als Bestätigung der ablehnenden Entscheidung vom 22.12.2004, sondern auch als Billigung der Leistungsbegrenzung durch den Bewilligungsbescheid vom 6.4.

    Dazu muss die Kostenbelastung des Versicherten der ständigen Rechtsprechung des BSG zufolge wesentlich auf der Leistungsversagung der Krankenkasse beruhen (vgl etwa BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 24).

    Insoweit kann die Verpflichtung, Versicherten bei einem unübersichtlichen Leistungsangebot einen konkreten Weg zu den gesetzlich möglichen Leistungen aufzuzeigen (vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 14 f), gerade auch hier gelten.

  • BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R  

    Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

    Handelt es sich indes - dies wird der Ausnahmefall sein - um Versicherte, die nicht nach § 19 SGB XII leistungsberechtigt sind und ihr Leben unabhängig von Sozialhilfe bestreiten können (§ 1 Satz 2 SGB XII), dann sind sie eigenverantwortlich und selbst zahlungspflichtig, wobei jedoch der Grundsatz des Vertrauensschutzes zu beachten ist (vgl BSGE 96, 161, 169 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8;… BSGE 82, 158, 162 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5).

    So hat schon der 1. Senat des BSG (Urteil vom 4.4.2006, BSGE 96, 161, 169 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8) darauf hingewiesen, dass für die ärztliche Entscheidung, Behandlungsverfahren ambulant oder stationär durchzuführen, vor allem Risikoabwägungen ausschlaggebend sind.

    bb) Bei der gerichtlichen Überprüfung der medizinischen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung ist auch im Abrechnungsstreit stets zu berücksichtigen, dass für die ärztliche Entscheidung, eine Krankenbehandlung vollstationär oder teil-, vor- und nachstationär oder ambulant durchzuführen, vor allem Risikoabwägungen und die konkreten Umstände des Einzelfalles ausschlaggebend sind (BSG, Urteil vom 4.4.2006, BSGE 96, 161, 169 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8).

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