Rechtsprechung
| BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R |
Volltextveröffentlichungen (5)
- lexetius.com
Vertragsärztliche Versorgung - ambulante Operation - stationäre Operation - Abgrenzung - stationäre Versorgung - Krankenhauspflege - Aufnahme in Krankenhaus
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Vertragsarztangelegenheiten
- IWW
- NWB SteuerXpert START
Bundesmantelvertrag-Ärzte idF seit 01.01.1995 § 45 Abs. 2 Satz 1; Ersatzkassenvertrag-Ärzte idF seit 01.07.1994 § 34 Abs. 4 Satz 2; SGB V idF des Gesundheits-Reformgesetzes vom 20.12.1988 § 83 Abs. 3; SGB V § 83 Abs. 1
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Vergütung des Vertragsarztes bei ambulant durchgeführten Operationen, Vergütungsanspruch auf bereicherungsrechtlicher Grundlage
Kurzfassungen/Presse
- aerzteblatt.de (Kurzinformation)
Ambulantes Operieren: Abgrenzung von stationärer und ambulanter Versorgung
Verfahrensgang
- SG Karlsruhe, 01.03.2000 - S 1 KA 3544/99
- LSG Baden-Württemberg, 04.12.2002 - L 5 KA 1991/00
- BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R
Wird zitiert von ... (54)
- BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R
Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …
Die gleichen Gründe, die es ausschließen, im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V fiktive Kosten oder die Ersparnis der Krankenkasse geltend zu machen (…vgl dazu Senat, BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53;… BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f; zuletzt Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN;… vgl dementsprechend zum Recht der Leistungserbringer zB BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f mwN;… BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f; SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 S 25 f;… BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 mwN), drohten bei Anwendung dieses weniger scharf konturierten Rechtsinstituts außer Betracht zu bleiben. - BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R
Vertragsarzt - Gemeinschaftspraxis - keine Tätigkeit in freier Praxis bei Fehlen …
Dementsprechend hat der Senat in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut der sachlich-rechnerischen Richtigstellung zB bei der Abrechnung fachfremder Leistungen (…vgl ua BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8;… BSG SozR 4-2500 § 95 Nr. 1) oder qualitativ mangelhafter Leistungen angewandt, aber auch bei Leistungen eines nicht genehmigten Assistenten (…BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f) sowie bei der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs mit Hilfe eines Assistenten (…BSG SozR 4-5520 § 32 Nr. 2), bei der Abrechnung von Leistungen, die nach stationärer Aufnahme erbracht werden (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 8;… s hierzu auch die Nachweise bei BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6, RdNr 11), bei der Nichtbeachtung der bereichsspezifischen Vorschriften zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der vertragsärztlichen Abrechnung (…BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr. 2, RdNr 15) und schließlich bei einem Missbrauch vertragsarztrechtlicher Kooperationsformen (…BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6; zuletzt BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 17/07 B - juris).Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14 mwN;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr 47 mwN).
Denn die Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn der Vertragsarzt die rechtswidrig bewirkten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis dennoch vergütet bekäme (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14).
- BSG, 22.03.2006 - B 6 KA 76/04 R
Vertragsärztliche Versorgung - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten bei …
Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung auf bundesmantelvertraglicher Rechtsgrundlage besteht nicht nur im Falle rechnerischer und gebührenordnungsmäßiger Fehler, sondern erfasst auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (vgl zum Ganzen zuletzt Urteil des Senats vom 8. September 2004 - BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 7, 14, mwN - …und Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).Dementsprechend hat das Bundessozialgericht (BSG) in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut sachlich-rechnerischer Richtigstellung zB bei Abrechnung fachfremder Leistungen oder qualitativ mangelhafter Leistungen durchgreifen lassen, aber auch bei Leistungen nicht genehmigter Assistenten sowie bei der Aufrechterhaltung eines übergroßen Praxisumfangs mit Hilfe eines Assistenten und ferner bei Operationsleistungen, die zwar zunächst ambulant-vertragsärztlichen Charakter hatten, dann aber auf Grund einer sich anschließenden Aufnahme in eine sog Tagesklinik der stationären Versorgung zuzurechnen waren (…zu den verschiedenen Fallgestaltungen s zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 und SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1;… BSGE 84, 247 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11;… BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8; BSG USK 94165;… BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 10 ff;… Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R - zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
In solchen Fällen ist auch kein Raum für einen Vergütungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14;… BSGE 94, 213 RdNr 26 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23).
- BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R
Vertragsarzt - Honorarkürzung wegen übermäßiger Ausdehnung der Kassenpraxis durch …
Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung auf bundesmantelvertraglicher Rechtsgrundlage besteht nicht nur im Falle rechnerischer und gebührenordnungsmäßiger Fehler, sondern erfasst auch Fallgestaltungen, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat (vgl zum Ganzen zuletzt Urteil des Senats vom 8. September 2004 - BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 7, 14 mwN).Dementsprechend hat das BSG in seiner Rechtsprechung das Rechtsinstitut sachlich-rechnerischer Richtigstellung zB bei Abrechnung fachfremder Leistungen oder qualitativ mangelhafter Leistungen durchgreifen lassen, aber auch zB bei Leistungen nicht genehmigter Assistenten und ferner bei Operationsleistungen, die zwar zunächst ambulant-vertragsärztlichen Charakter hatten, dann aber auf Grund einer sich anschließenden Aufnahme in eine sog Tagesklinik der stationären Versorgung zuzurechnen waren (…zu den verschiedenen Fallgestaltungen s zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 5 und SozR 4-5533 Nr. 273 Nr. 1;… BSGE 84, 247 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 11;… BSGE 93, 170 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 8; BSG USK 94165;… BSG SozR 3-5525 § 32 Nr. 1; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 10 ff).
In solchen Fällen ist auch kein Raum für einen Vergütungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14 f;… BSGE 94, 213 RdNr 26 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23).
- BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R
Apotheke - keine Importmöglichkeit für Arzneimittel mit ruhender Zulassung im …
Das wird dadurch erreicht, dass dem Vertragsarzt, dem Apotheker oder dem sonstigen Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen derartige Vorschriften bewirkt werden, auch dann keine Vergütung zusteht, wenn diese Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden und - wie hier - für den Versicherten geeignet und nützlich sind (…zum Vertragsarztrecht: BSG Urteil vom 4. Mai 1994, BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f, mwN aus der älteren Rechtsprechung; Urteil vom 10. Mai 1995 - 6/14a RKa 3/93 - USK 95122;… Urteil vom 10. Mai 1995, SozR 3-5525 § 32 Nr. 1 S 3 f;… Urteil vom 21. Juni 1995, BSGE 76, 153, 155 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 5 S 22 f;… Urteil vom 13. November 1996, BSGE 79, 239, 249 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 14 S 57 f;… Urteil vom 18. Dezember 1996, BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… Urteil vom 28. Januar 1998 = SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 S 7; Urteil vom 26. Januar 2000 - B 6 KA 59/98 R - USK 2000-97; Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R - für SozR vorgesehen;… zum Leistungsrecht: BSG Urteil vom 28. März 2000, BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f). - BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen …
Demgemäß findet ein Eingriff in der Regel nur ambulant iS des § 115b SGB V (hier anzuwenden in der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626) statt, wenn der Patient die Nacht vor und die Nacht nach dem Eingriff nicht im Krankenhaus verbringt (…BSGE 92, 223 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 1 RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 10 f).Zutreffend hat das LSG zwar auf die ständige Rechtsprechung des BSG hingewiesen, wonach einem Leistungserbringer grundsätzlich auch bereicherungsrechtliche Ansprüche nicht zustehen, wenn die Vergütung nach dem Leistungserbringungsrecht von formalen oder inhaltlichen Voraussetzungen abhängt und der Leistungserbringer hiergegen verstoßen hat (…vgl BSG SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 RdNr 23;… BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f; BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14; stRspr).
Nicht einschlägig ist schließlich die Entscheidung des 6. Senats des BSG vom 8.9.2004 (SozR 4-2500 § 39 Nr. 3), wonach eine von einem Vertragsarzt ambulant durchgeführte Operation mit anschließendem stationären Aufenthalt des Versicherten nicht der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen ist.
- BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R
Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - …
Im Rahmen von Regressen in der GKV ist auch kein Raum für die Berücksichtigung des Gesichtspunktes, dass bei Nicht-Durchführung dieser Arzneimitteltherapie Kosten für andere Behandlungsarten angefallen wären - sogenannte Vorteilsausgleichung - (vgl BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 RdNr 14 mwN;… BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6, RdNr 11 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 115b Nr. 2 RdNr 21). - BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Umfang der Vorleistung eines …
Dabei geht es vor allem um die Einhaltung von Vorschriften, die die Qualität der Leistungserbringung sichern und deren Überprüfung erleichtern sollen (…vgl BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f; SozR 4-2500 § 39 Nr. 3). - BGH, 20.12.2005 - VI ZR 180/04
Haftung des Krankenhauses wegen Behandlungsfehlern durch angestellte Ärzte
Unabhängig davon, ob die Entscheidung zum Verbleib der Patientin über Nacht bereits zu Beginn der Behandlung getroffen wurde, liegt nämlich eine - einheitliche - vollstationäre Krankenhausbehandlung vor (…vgl. BSGE 92, 223, 229 f. Rn. 21, 23 und BSG, Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R - GesR 2005, 39). - SG Marburg, 23.01.2006 - S 12 KA 4/05
Vertragsärztliche Versorgung - Ausscheiden des Vertragsarztes mit Erreichen des …
Für nach Ausscheiden aus der vertragsärztlichen Versorgung erbrachte Leistungen besteht auch aus dem Gesichtspunkt einer ungerechtfertigten Bereicherung kein Vergütungsanspruch (vgl. zuletzt BSG. Urt. v. 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 m.w.N., juris Rdnr. 23).Denn die Bestimmungen des Leistungserbringungsrechts über die Erfüllung bestimmter formaler oder inhaltlicher Voraussetzungen der Leistungserbringung könnten ihre Steuerungsfunktion nicht erfüllen, wenn der Vertragsarzt oder der mit ihm zusammenarbeitende nichtärztliche Leistungserbringer die rechtswidrig bewirkten Leistungen über einen Wertersatzanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung im Ergebnis dennoch vergütet bekäme (vgl. zuletzt BSG. Urt. v. 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 m.w.N., juris Rdnr. 23).
Soweit der 3. Senat des BSG demgegenüber einen bereicherungsrechtlichen Anspruch eines Krankenhauses anerkannt hat, obwohl er einen Anspruch als stationäre Leistung, da ambulant, oder für ambulantes Operieren, da die Zulassung nach § 115b Abs. 2 Satz 2 SGB V nicht wirksam geworden sei, verneinte (…vgl. BSG, Urt. v. 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R - BSGE 92, 223 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 1, juris Rdnr. 33;… s. a. BSG, Urt. v. 13.05.2004 - B 3 KR 2/03 R - SozR 4-2500 § 132a Nr. 1, juris Rdnr. 20 ff. für einen Pflegedienst;… BSG, Urt. v. 25.09.2001 - B 3 KR 15/00 R - BSG SozR 3-2500 § 132a Nr. 1, juris Rdnr. 17), so hat er sich aber mittlerweile der Relativierung des 6. Senats, hier sei ein Bereicherungsanspruch anerkannt worden, weil lediglich die Art und Höhe der Abrechnung der Leistung, nicht aber die grundsätzliche Berechtigung zur Abrechnung streitig gewesen sei (vgl. BSG, Urt. v. 08.09.2004 - B 6 KA 14/03 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 m.w.N., juris Rdnr. 23) und dessen Rechtsprechung ausdrücklich angeschlossen (…vgl. BSG, Urt. v. 17.03.2005 - B 3 KR 2/05 R - juris Rdnr. 32).
- BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 8/07 R
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch - Hilfsmittelerbringer - …
- BSG, 24.01.2008 - B 3 KR 17/07 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Beachtlichkeit von Einschränkungen …
- BSG, 17.03.2005 - B 3 KR 11/04 R
Krankenversicherung - Vorliegen einer vollstationären Krankenhausbehandlung bei …
- BSG, 21.02.2006 - B 1 KR 29/04 R
Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für intrazytoplasmatische …
- BSG, 17.07.2008 - B 3 KR 16/07 R
Krankenversicherung - Höhe der Vergütung für Sondennahrung - keine Kürzung bei …
- BGH, 31.01.2006 - VI ZR 66/05
Arbeit & Soziales - Abgrenzung gesetzliche und private Zusatzkrankenversicherung
- BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 3/10 R
Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Apothekers für die Belieferung …
- LSG Bayern, 10.05.2006 - L 12 KA 10/03
- BSG, 17.03.2010 - B 6 KA 23/09 B
Parteieigenschaft einer Gemeinschaftspraxis; Fortbestand bei schwebender …
- BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R
Vertragsarzt - Verordnung von Fertigarzneimittel im Rahmen des Off-Label-Use - …
- BSG, 24.01.2008 - B 3 KR 6/07 R
Versorgungsauftrag eines Krankenhauses, Einschränkungen im Abrechnungsverfahren …
- LSG Bayern, 10.05.2006 - L 12 KA 8/03
- LSG Bayern, 10.05.2006 - L 12 KA 14/03
- LSG Sachsen-Anhalt, 21.12.2010 - L 4 KR 71/07
- LSG Sachsen, 30.04.2008 - L 1 KR 103/07
Ambulantes Operieren durch Niedergelassene im Krankenhaus
- LSG Niedersachsen-Bremen, 17.12.2008 - L 3 KA 316/04
Kassenärztliche Vereinigung - Honorarrückforderung gegenüber Gemeinschaftspraxis …
- LSG Sachsen, 28.10.2009 - L 1 KA 4/08
- BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 47/09 R
Rechtmäßigkeit eines Regressbescheides gegen einen Vertragsarzt wegen der …
- LSG Schleswig-Holstein, 09.05.2006 - L 4 KA 14/04
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress bei Verordnung eines nicht …
- LSG Baden-Württemberg, 03.08.2012 - L 4 R 272/11
Reha am Toten Meer
- LSG Nordrhein-Westfalen, 17.10.2007 - L 10 KA 21/06
Vertragsarztangelegenheiten
- LSG Nordrhein-Westfalen, 26.10.2006 - L 16 KR 21/06
Krankenversicherung
- LSG Hamburg, 24.01.2007 - L 1 KR 19/06
Kostenerstattung der Krankenversicherung für häusliche Krankenpflege bei …
- LSG Hamburg, 02.12.2009 - L 2 KA 58/06
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress - Verordnung von Interleukin 2 …
- LSG Sachsen-Anhalt, 17.06.2010 - L 10 KR 1/09
Freistellung von den Fahrkosten in der gesetzlichen Krankenversicherung; …
- LSG Hamburg, 31.10.2007 - L 1 KR 21/07
- LSG Hamburg, 08.10.2008 - L 1 KR 2/08
- SG Stuttgart, 15.11.2012 - S 5 KA 5607/10
Abrechnung der Therapie von naexi flammei nach GOP 10320 und 10324 EBM 2008
- LSG Bayern, 10.05.2006 - L 12 KA 13/03
- LSG Bayern, 10.05.2006 - L 12 KA 11/03
- LSG Bayern, 10.05.2006 - L 12 KA 9/03
- LSG Bayern, 10.05.2006 - L 12 KA 64/01
- LSG Niedersachsen-Bremen, 08.06.2007 - L 3 KA 9/07
- SG Halle, 05.06.2009 - S 15 U 167/06
- LSG Sachsen-Anhalt, 17.01.2012 - L 4 KR 26/07
- SG Dresden, 24.02.2005 - S 18 KR 180/02
- LSG Bayern, 10.05.2006 - L 12 KA 7/03
- LSG Niedersachsen-Bremen, 26.01.2011 - L 3 KA 73/07
Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Abrechnung der Ziffer 1794 …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 21.03.2012 - L 3 KA 103/08
Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - keine missbräuchliche …
- BSG, 08.09.2004 - B 6 KA 14/03
- LSG Hamburg, 20.10.2011 - L 1 KR 50/09
- LSG Niedersachsen-Bremen, 21.03.2012 - L 3 KA 42/08
Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - ermächtigter Chefarzt - …
- LSG Sachsen-Anhalt, 17.01.2012 - L 4 KR 54/06
- LSG Sachsen-Anhalt, 17.01.2012 - L 4 KR 25/07
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