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   BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R   

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BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R (https://dejure.org/2005,199)
BSG, Entscheidung vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R (https://dejure.org/2005,199)
BSG, Entscheidung vom 02. November 2005 - B 6 KA 63/04 R (https://dejure.org/2005,199)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arzneimittelverordnungen - Überprüfung von angezweifelten Einzelverordnungen bei elektronischer Erfassung - Richtgrößen - verhaltenssteuernde Wirkung - Bekanntmachung zu Beginn des Kalenderjahres - Rückwirkung ...

  • IWW
     
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Festsetzung eines Regresses wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Arzneimitteln, Verbandmitteln und Heilmitteln auf der Grundlage einer Richtgrößenprüfung; Fehlende Rechtsgrundlage für die zu Grunde liegende Richtgrößenprüfung bezogen auf das Gesamtjahr 1998 ; Pflicht ...

  • Judicialis

    SGB V F: 23.06.1997 § 84 Abs 3 S 1; ; SGB V F: 21.12.1992 § 84 Abs 5; ; SGB V F: 21.12.1992 § 106 Abs 2 S 1 Nr 1; ; SGB V F: 14.11.2003 § 106 Abs 2c; ; SGB V F: 21.12.1992 § 106 Ab... s 5a S 1 Halbs 2; ; SGB V § 296 Abs 1; ; SGB V F: 14.11.2003 § 296 Abs 2; ; SGB V § 296 Abs 3; ; SGB V F: 14.11.2003 § 297 Abs 3; ; SGB V § 298; ; GG Art 20 Abs 3

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arzneimittelverordnungen in der Vertragsärztlichen Versorgung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • aerzteblatt.de (Kurzinformation)

    Richtgrößen - Im Zweifel Originalblätter: Für Überprüfung genügen in der Regel elektronische Daten.

  • aerzteblatt.de (Kurzinformation)

    Richtgrößen: Urteil wirft generelle Fragen auf

Besprechungen u.ä. (2)

  • IWW (Entscheidungsbesprechung)

    Arzneimittelregresse - BSG konkretisiert Anforderungen für den Nachweis von Unwirtschaftlichkeit

  • IWW (Entscheidungsbesprechung)

    Richtgrößenprüfungen - Wie kann sich der Arzt in Prüfungen wehren? - BSG liefert Ansatzpunkte

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 95, 199
 
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Wird zitiert von ... (241)Neu Zitiert selbst (31)

  • BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses - Vorlage …

    Auszug aus BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R
    In diesem Fall ist das Verordnungsvolumen anhand sämtlicher noch erreichbarer Verordnungsblätter zu ermitteln und der Regressbetrag um einen Sicherheitsabschlag zu vermindern (Bestätigung und Fortführung von BSG vom 27.4.2005 - B 6 KA 1/04 R = BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9).

    Dies hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 27. April 2005 (BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 12 ff) im Fall einer Prüfung nach Durchschnittswerten entschieden.

    Dieses gesetzliche Datenübermittlungskonzept beruht nicht zuletzt darauf, dass alle anderen Erfassungs- und Übermittlungswege im Hinblick auf die große Zahl von Verordnungen und deren Einlösbarkeit in einer Vielzahl von Apotheken im gesamten Bundesgebiet praktisch kaum durchführbar bzw noch stärker fehleranfällig wären (dazu näher BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 16).

    In einem solchen Falle sind die Prüfgremien trotz der grundsätzlich vorrangigen Bestimmungen des Sozialdatenschutzes gegenüber der Verpflichtung zur Amtsermittlung (s § 37 Satz 3 Erstes Buch Sozialgesetzbuch;… Bieresborn in: von Wulffen, SGB X, 5. Aufl 2005, vor § 67 RdNr 17) nach § 20 SGB X verpflichtet und gemäß § 298 SGB V auch berechtigt, die Einzelverordnungsblätter beizuziehen, soweit dies erforderlich ist, um eine beweiskräftige Datenbasis für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise des Arztes zu gewinnen (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 19; s nunmehr § 106 Abs. 2c Satz 2 SGB V idF des GMG).

    Ergeben sich ernst zu nehmende und nicht ausräumbare Zweifel, ob die von KKn bzw Prüfgremien dem Arzt zugeordneten Verordnungskosten von diesem tatsächlich in einem zum Regress berechtigenden Umfang veranlasst wurden, fehlt für die Festsetzung eines Arzneikostenregresses die entscheidende Grundlage (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 10).

    Gelingt die vollständige Beiziehung der Verordnungsblätter bzw Images aller nach den Verordnungslisten vom geprüften Arzt getätigten Verordnungen nicht, haben die Prüfgremien der damit verbundenen Einschränkung der Verteidigungsmöglichkeiten des Arztes durch Gewährung eines entsprechend bemessenen Sicherheitsabschlags von dem auf der Grundlage der vorhandenen Verordnungsblätter ggf festzusetzenden Regress Rechnung zu tragen (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 20).

    Vor diesem Hintergrund kann allein die in einer Reihe von Verfahren festgestellte Differenz zwischen den von der KÄV händisch saldierten Verordnungskosten auf der Grundlage der vorgelegten Verordnungsblätter - auch insoweit sind Fehlerfassungen denkbar - und den elektronisch aufbereiteten Verordnungsdaten keine durchgreifenden Zweifel an der Richtigkeit der im Jahr 1998 elektronisch erfassten Verordnungsdaten begründen (vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 23).

    Zudem führen bei ihnen - wenn nicht Praxisbesonderheiten anzuerkennen sind - schon Überschreitungen um mehr als 25 % zum Regress (§ 106 Abs. 5a Satz 1 - bzw heute Satz 3 - SGB V), während bei der an Durchschnittswerten orientierten Wirtschaftlichkeitsprüfung ein Regress typischerweise erst ab Überschreitungen um mehr als ca 40 % in Betracht kommt (…zu Letzterem s stRspr, zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 f; Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 79/03 R -, ArztR 2005, 291, 293; BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 7).

  • BSG, 24.09.2003 - B 6 KA 41/02 R

    Honorarverteilungsmaßstab - Regelung über Vergütung bestimmter Leistungen mit …

    Auszug aus BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R
    Die Vertragspartner können vielmehr solche Vereinbarungen auch erst im Verlauf des Jahres abschließen, müssen dabei aber beachten, dass Richtgrößen nachträglich für die schon verstrichene Zeit des Jahres keine Verhaltenssteuerung mehr bewirken können, insoweit vielmehr allenfalls nach Maßgabe der Grundsätze über die Zulässigkeit rückwirkender normativer Regelungen angewendet werden können (zu deren Anwendung auf untergesetzliche Rechtsnormen s zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 10 mit BVerfG-Angaben;… so auch BSGE 81, 86, 89, 102 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 84, 98;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 45 ff).

    Eine echte Rückwirkung liegt vor, wenn eine Rechtsnorm nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit angehörende Sachverhalte eingreift, eine unechte dagegen dann, wenn eine Rechtsnorm auf gegenwärtige, noch nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt, indem sie Rechtspositionen nachträglich entwertet (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 10, mwN;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 46; ebenso zB BSG…, Urteil vom 1. September 2005 - B 3 KR 34/04 R -, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).

    Nach anderer Begriffsbildung, die im Regelfall - wie auch hier - zu den gleichen Ergebnissen führt, ist maßgeblich, ob eine Rückbewirkung von Rechtsfolgen oder eine tatbestandliche Rückanknüpfung vorliegt, dh, ob die Rechtsfolgen einer Norm für einen Zeitpunkt eintreten, der vor ihrer Verkündung liegt, oder ob der Tatbestand einer Norm für künftige Rechtsfolgen an Gegebenheiten aus der Zeit vor ihrer Verkündung anknüpft (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 10 und dortige BVerfG-Nachweise).

    Die Zuordnung zur echten oder zur unechten Rückwirkung lässt sich nach beiden Abgrenzungsmethoden nur im Einzelfall nach dem jeweils in Betracht kommenden gesetzlichen Tatbestand vornehmen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 10, mwN).

    Die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) und des Bundessozialgerichts (BSG) haben Ausnahmen in Betracht gezogen, wenn die bisherige Rechtslage unklar, verworren oder lückenhaft war und der Gesetzgeber lediglich eine Klarstellung vorgenommen hat, wenn eine gerichtlich als rechtswidrig angesehene Regelung durch eine neue ersetzt wird, wenn der Bürger nicht mit dem Fortbestand des bisherigen Regelungszustandes rechnen konnte, wenn überragende Belange des Gemeinwohls deren Beseitigung erforderlich machen oder wenn die Neuregelung nur einen marginalen Eingriff bedeutet (Aufzählung in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 15 mit BVerfG-Angaben;… zum Bagatellfall s auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 15 RdNr 14, 16;… jüngst auch BSG SozR 4-5050 § 22b Nr. 4 RdNr 18 ff; BSG…, Urteil vom 1. September 2005 - B 3 KR 34/04 R -, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).

    Der Erlass der Richtgrößenvereinbarung und ihre Rückwirkung kann schließlich nicht als nur marginaler Eingriff - und deshalb mit Rückwirkung zulässig - angesehen werden (hierzu s o mit Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 15 und Nr. 15 RdNr 14, 16).

  • BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 36/97

    Verfassungswidrigkeit der rückwirkenden Budgetierung von Gesprächs- und …

    Auszug aus BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R
    Unzutreffend ist der Einwand, eine Steuerungswirkung sei nicht gegeben, weil der Vertragsarzt sein Verordnungsverhalten ausschließlich nach medizinischen Kriterien auszurichten habe (…dazu früher BSGE 77, 288, 291 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11 S 66; indessen heute BSGE 81, 86, 92 f = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 88;… BSGE 88, 20, 30 = SozR 3-2500 § 75 Nr. 12 S 76).

    Die Vertragspartner können vielmehr solche Vereinbarungen auch erst im Verlauf des Jahres abschließen, müssen dabei aber beachten, dass Richtgrößen nachträglich für die schon verstrichene Zeit des Jahres keine Verhaltenssteuerung mehr bewirken können, insoweit vielmehr allenfalls nach Maßgabe der Grundsätze über die Zulässigkeit rückwirkender normativer Regelungen angewendet werden können (…zu deren Anwendung auf untergesetzliche Rechtsnormen s zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 10 mit BVerfG-Angaben; so auch BSGE 81, 86, 89, 102 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 84, 98;… BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 45 ff).

    Von diesen Ausnahmen ist in der Praxis am wichtigsten der Fall, dass der Bürger nicht mit dem Fortbestand des bisherigen Regelungszustandes rechnen konnte (dazu s auch BSGE 81, 86, 96 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 92).

    Soweit also die neuen Richtgrößen keine Verschlechterung bedeuten, steht ihrer rückwirkenden Anwendung nichts entgegen (zur Nichtigkeit nur des unzulässig zurückwirkenden Teils s BSGE 81, 86, 88 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 83).

     
  • BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …

    Auszug aus BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R
    Die Vertragspartner können vielmehr solche Vereinbarungen auch erst im Verlauf des Jahres abschließen, müssen dabei aber beachten, dass Richtgrößen nachträglich für die schon verstrichene Zeit des Jahres keine Verhaltenssteuerung mehr bewirken können, insoweit vielmehr allenfalls nach Maßgabe der Grundsätze über die Zulässigkeit rückwirkender normativer Regelungen angewendet werden können (…zu deren Anwendung auf untergesetzliche Rechtsnormen s zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 10 mit BVerfG-Angaben;… so auch BSGE 81, 86, 89, 102 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 18 S 84, 98; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 45 ff).

    Eine echte Rückwirkung liegt vor, wenn eine Rechtsnorm nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit angehörende Sachverhalte eingreift, eine unechte dagegen dann, wenn eine Rechtsnorm auf gegenwärtige, noch nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt, indem sie Rechtspositionen nachträglich entwertet (…stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 10, mwN; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 46; ebenso zB BSG…, Urteil vom 1. September 2005 - B 3 KR 34/04 R -, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).

    Bei der Abgrenzung ist auf den Zeitpunkt der Bekanntmachung der Rechtsnorm abzustellen (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, jeweils RdNr 46, mwN).

  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …

    Auszug aus BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R
    Vielmehr erfordern das Wirtschaftlichkeitsgebot und sein hoher Rang sowie die daraus resultierende Pflicht zu effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfungen (…s dazu zB BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17; BSG MedR 2004, 577, 578, mwN), dass kein Vertragsarzt - weder mit seinem Behandlungs- noch mit seinem Verordnungsverhalten - von solchen Prüfungen völlig ausgenommen bleiben darf (…BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f; Nr. 53 S 295 f).

    Für davor liegende Zeiträume ist der Prüfantrag eines hierzu Berechtigten aber weiterhin wesentliche Verfahrensvoraussetzung und führt dessen Fehlen zur Aufhebung festgesetzter Prüfmaßnahmen (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 293, mwN).

    Ein solcher Prüfantrag, der keinen besonderen Förmlichkeiten oder inhaltlichen Anforderungen unterliegt (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 293), ist nicht etwa bereits vorhanden, da die Kläger schon in den Tatsacheninstanzen vor Gericht einen Antrag auf Verpflichtung des Beklagten zur erneuten Bescheidung gestellt haben.

  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

    Auszug aus BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R
    Der Senat hat auch bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten einen Beurteilungsspielraum der Prüfgremien nicht etwa generell hinsichtlich aller Fragen der Sachverhaltsermittlung und Beweisführung, sondern nur in Bezug auf solche Fragestellungen angenommen, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 S 139;… BSGE 77, 53, 55 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 33 S 186 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9;… pauschaler noch BSGE 71, 194, 196 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88 f).

    Fehlt eine Richtgrößenvereinbarung, so sind Wirtschaftlichkeitsprüfungen aber trotzdem durchführbar, nämlich mit der Methode der Verordnungsprüfung gemäß § 106 Abs. 1 iVm Abs. 2 Nr. 1 SGB V, insbesondere durch Vergleich des Verordnungsaufwandes des geprüften Vertragsarztes mit dem Durchschnitt seiner Arztgruppe entsprechend den vom BSG konkretisierten Vorgaben für diese Regelprüfmethode, ggf mit der Folge eines Verordnungsregresses (vgl dazu die stRspr, zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 263 ff; Nr. 51 S 271 ff; Nr. 53 S 288 ff).

  • BVerfG, 14.05.1986 - 2 BvL 2/83

    Einkommensteuerrecht

    Auszug aus BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R
    Die Zuordnung zur echten Rückwirkung kann - entgegen der Ansicht der Kläger - nicht unter Hinweis auf die Differenzierung des BVerfG im steuerlichen Bereich nach den Kriterien von Rückbewirkung von Rechtsfolgen oder tatbestandlicher Rückanknüpfung (s dazu BVerfGE 72, 200) in Frage gestellt werden.

    Verglichen mit der Unterscheidung, ob eine bloße Änderung der Steuerhöhe unter Belassung des Tatbestandes und mit bloßer Neubestimmung der bislang noch nicht eingetretenen Rechtsfolge vorliegt - was noch bis kurz vor Jahresschluss zulässig sein kann -, oder ob ein neuer Steuertatbestand geschaffen wird durch Begründung einer Steuerpflicht für einen bisher nicht steuerpflichtigen Sachverhalt - was bei Fehlen eines Ausnahmesachverhalts rechtswidrig ist (BVerfGE 72, 200, 253, 255-257) -, liegt hier die zweite Variante vor.

  • BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 18/04 R

    Vertragszahnarzt - Vollzug - Vorschriften zum degressiven Punktwert - …

    Auszug aus BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R
    Die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) und des Bundessozialgerichts (BSG) haben Ausnahmen in Betracht gezogen, wenn die bisherige Rechtslage unklar, verworren oder lückenhaft war und der Gesetzgeber lediglich eine Klarstellung vorgenommen hat, wenn eine gerichtlich als rechtswidrig angesehene Regelung durch eine neue ersetzt wird, wenn der Bürger nicht mit dem Fortbestand des bisherigen Regelungszustandes rechnen konnte, wenn überragende Belange des Gemeinwohls deren Beseitigung erforderlich machen oder wenn die Neuregelung nur einen marginalen Eingriff bedeutet (…Aufzählung in BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 4 RdNr 15 mit BVerfG-Angaben; zum Bagatellfall s auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 15 RdNr 14, 16;… jüngst auch BSG SozR 4-5050 § 22b Nr. 4 RdNr 18 ff; BSG…, Urteil vom 1. September 2005 - B 3 KR 34/04 R -, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).

    Soweit danach im Verlauf eines Jahres unterschiedliche Richtgrößen maßgebend sind, ist für die Prüfung das Richtgrößenvolumen als zeitanteiliger Mischwert zu errechnen (vgl zur Berechnung degressionsfreier Jahrespunktmengen BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 15).

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

    Auszug aus BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R
    Vielmehr erfordern das Wirtschaftlichkeitsgebot und sein hoher Rang sowie die daraus resultierende Pflicht zu effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfungen (…s dazu zB BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 53 S 295; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 17; BSG MedR 2004, 577, 578, mwN), dass kein Vertragsarzt - weder mit seinem Behandlungs- noch mit seinem Verordnungsverhalten - von solchen Prüfungen völlig ausgenommen bleiben darf (…BSGE 84, 85, 87 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 47 S 250 f; Nr. 53 S 295 f).

    Zwar sind Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren binnen vier Jahren nach der Erteilung des Honorarbescheides mit einer Entscheidung zumindest des Prüfungsausschusses abzuschließen (…s BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 112; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18 aE, mwN).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 14.07.2004 - L 11 KA 174/03

    Vertragsarztangelegenheiten

    Auszug aus BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R
    Mit Blick auf die Vorgabe, Richtgrößen - wie ausgeführt - bereits zu Beginn des Kalenderjahres zu vereinbaren und bekannt zu machen, braucht ein Vertragsarzt nach Jahresbeginn aber grundsätzlich nicht mehr mit der Festlegung neuer Richtgrößen für den schon abgelaufenen Teil des Jahres zu rechnen (ebenso LSG Nordrhein-Westfalen, MedR 2004, 705, 707 = GesR 2004, 527, 528; - Ausnahmen lediglich in Art. 17 GKV-SolG und in § 84 Abs. 6 Satz 1 aE SGB V idF des ABAG, jeweils mit Fristen bis zum 31. März für die Vereinbarungen für 1999 und 2002, s in Art. 3a ABAG auch die auf zwei Monate verkürzte Schiedsamtfrist).

    Ist mithin keiner der Ausnahmefälle zulässiger echter Rückwirkung bzw Rückbewirkung von Rechtsfolgen gegeben, so ist die rückwirkende Inkraftsetzung von Richtgrößen rechtswidrig (im Ergebnis ebenso LSG Nordrhein-Westfalen, GesR 2004, 527, 528).

  • BSG, 01.09.2005 - B 3 KR 34/04 R

    Krankenversicherung - Erhöhung des Apothekenrabatts zum 1. 2. 2002 gilt auch für …

  • LSG Berlin, 03.03.2004 - L 7 KA 4/03

    Aufhebung der Festsetzung einer Schadensersatzverpflichtung wegen Überschreitung …

  • BSG, 05.02.2003 - B 6 KA 6/02 R

    Auslegung - Rahmen-Gesamtvertrag - kassenärztliche Versorgung - neue Bundesländer

  • BSG, 21.06.2005 - B 8 KN 1/05 R

    Fremdrentenrecht - Spätaussiedler - Zusammentreffen von eigener Rente mit …

  • BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 24/03 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertrags (zahn) arzt - Ermessensspielraum der …

  • BSG, 14.05.1997 - 6 RKa 63/95

    Wahrung der Ausschlußfrist bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 54/00 R

    Kassenärztliche Vereinigung - Satzungsbestimmung - Rechtswidrigkeit - Arzt - …

  • BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R

    Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines …

  • BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 46/95

    Anspruch auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes für ärztlich geleitete …

  • BVerfG, 02.03.1999 - 2 BvF 1/94

    Allgemeine Verwaltungsvorschriften

  • BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

    Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …

  • BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

    Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen …

  • BSG, 07.02.1996 - 6 RKa 68/94

    Bildung fachgruppenbezogener Honorarkontingente bei der Budgetierung der …

  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

  • BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

    Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  • BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

    Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

  • BSG, 16.06.1993 - 14a/6 RKa 37/91

    KZÄV - Wirtschaftlichkeit - Verjährung - Honorarkürzung

  • BVerfG, 31.05.1990 - 2 BvL 12/88

    Absatzfonds

  • LSG Berlin, 25.02.2004 - L 7 KA 3/03

    Richtgrößenprüfung 1998

  • BSG, 10.12.2008 - B 6 KA 37/07 R

    Krankenversicherung - Weitergabe von Patientendaten durch Leistungserbringer - …

    Der Gesetzgeber sah sich verpflichtet, die erforderlichen Grundlagen für die Verarbeitung personenbezogener Daten im Zusammenhang mit Leistungsabrechnungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu schaffen (vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 27); mit den in den §§ 284 ff SGB V normierten Regelungen sollte dem Recht der Versicherten auf informationelle Selbstbestimmung im Rahmen der krankenversicherungsrechtlichen Datenverwendung und -verarbeitung Rechnung getragen werden (…BSG SozR 3-2500 § 295 Nr. 1 S 7).

    Die Erfassung, Verwendung, und Übermittlung von Leistungs- und Gesundheitsdaten werde ausschließlich für die im Gesetz bezeichneten Zwecke zugelassen und im Umfang auf das für den jeweiligen Zweck unerlässliche Minimum beschränkt (…BT-Drucks aaO, S 67 zu §§ 292 bis 312 SGB V; s auch BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 RdNr 27).

  • BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Zulässigkeit der Vereinbarung von Richtgrößen für …

    Im Übrigen hat der Senat bereits entschieden, dass die Vorgabe, Richtgrößen vor Beginn des Kalenderjahres zu vereinbaren, keine strikte Verpflichtung der Vertragspartner begründet und die Rechtsfolge, dass die Vereinbarung andernfalls nichtig sei, dem Gesetz nicht zu entnehmen sei (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 44).

    Im Falle einer erst im Laufe eines Jahres bekannt gemachten Richtgrößenvereinbarung ist nach der Rechtsprechung des Senats - bezogen auf den bereits verstrichenen Zeitraum des Jahres - ein Fall echter Rückwirkung bzw ein Fall der Rückbewirkung von Rechtsfolgen gegeben (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 47 ff).

    Im Hinblick auf § 84 Abs. 6 Satz 1 SGB V idF des ABAG hat der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 2.11.2005 von einer Ausnahme von dem dort angenommenen Vertrauensschutz gesprochen (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 52).

    Insofern unterscheidet sich der Fall von dem am 2.11.2005 entschiedenen, in dem - wie dies auch für die Jahre ab 2003 wieder vorgesehen war - Richtgrößen "für das jeweils folgende Kalenderjahr" zu vereinbaren waren (vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 52; mit dem Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung vom 26.4.2006 <BGBl I 984> wurde in § 84 Abs. 6 Satz 1 SGB V für die Vereinbarung von Richtgrößenvolumen für das folgende Kalenderjahr eine Frist bis zum 15.11. festgesetzt).

    Sofern keine Verschlechterung eintritt, stellen die neuen Richtgrößen keinen "Eingriff" dar, und es fehlt an der Grundlage für die Annahme unzulässiger Rückwirkung (vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 55).

    Der Senat hat in seiner Entscheidung vom 2.11.2005 ausgeführt (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50), dass Richtgrößen im Grundsatz die gleiche Funktion haben wie die Durchschnittswerte im Rahmen der hieran orientierten Vergleichsprüfung, sich von diesen aber dadurch unterscheiden, dass sie normativ festgelegt werden mit typischerweise geringerem Volumen als die Durchschnittswerte, um so die Verordnungsmenge effektiver zu begrenzen (vgl dazu die Gesetzesbegründung zum Entwurf eines GSG, BT-Drucks 12/3608 S 100 "Zu Buchstabe f").

    Zudem führen bei ihnen - wenn nicht Praxisbesonderheiten anzuerkennen sind - schon Überschreitungen um mehr als 25 % zum Regress (§ 106 Abs. 5a Satz 1 - bzw heute Satz 3 - SGB V), während bei der an Durchschnittswerten orientierten Wirtschaftlichkeitsprüfung ein Regress typischerweise erst ab Überschreitungen um mehr als ca 40 % in Betracht kommt (…zu Letzterem s stRspr, zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 225 f; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R -, ArztR 2005, 291, 293;… BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, RdNr 7; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50).

    Das würde hier aber lediglich dazu führen, dass für die Prüfung das Richtgrößenvolumen als zeitanteiliger Mischwert zu errechnen wäre (vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 55) , was sich angesichts des niedrigeren Richtgrößenvolumens für 2001 zum Nachteil des Klägers auswirken würde.

    Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 2.11.2005 (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 26 ff) entschieden, dass für eine Richtgrößenprüfung hinsichtlich des Nachweises der vom Arzt tatsächlich veranlassten Verordnungskosten nichts anderes gilt als bei der Prüfung nach Durchschnittswerten.

    Auch der Senat hat für den Anscheinsbeweis von Unrichtigkeiten gefordert, dass sich nach einer Einzelfallprüfung ergibt, dass wenigstens 5 % der für den betroffenen Vertragsarzt elektronisch erfassten Verordnungskosten diesem tatsächlich nicht zugerechnet werden können und deshalb in Abzug zu bringen sind (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 33).

    Ebenso wie bei der Prüfung nach Durchschnittswerten besteht auch bei einer Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36).

  • BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

    Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …

    Diese Ausschlussfrist, innerhalb derer der Bescheid ergehen muss, gilt für sachlich-rechnerische Richtigstellungen (…s hierzu BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 22 RdNr 14;… BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16) und für Bescheide zur Umsetzung degressionsbedingter Honorarminderungen (…BSG MedR 2008, 100 RdNr 15 ff, und BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 15 ff) gleichermaßen wie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen (…s hierzu BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 111 f; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62) .

    (1) Die Möglichkeit einer Unterbrechung bzw Hemmung der Ausschlussfrist für den Erlass von Prüf- und Richtigstellungsbescheiden folgt aus der entsprechenden Anwendung der Vorschriften des § 45 SGB I über die Unterbrechung bzw Hemmung der Verjährung (…s hierzu BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 14;… s auch BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28, und BSG, Beschluss vom 27.4.2005 - B 6 KA 46/04 B - juris RdNr 10 f; vgl auch BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62) .

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