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   BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R   

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https://dejure.org/2003,1354
BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R (https://dejure.org/2003,1354)
BSG, Entscheidung vom 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R (https://dejure.org/2003,1354)
BSG, Entscheidung vom 05. November 2003 - B 6 KA 55/02 R (https://dejure.org/2003,1354)
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Volltextveröffentlichungen (8)

     
  • Wolters Kluwer

    Umfang einer Honorarkürzung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung; Vorliegen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise; Durchführung arztbezogener Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen; Beurteilung nach Durchschnittswerten; Statistische ...

  • Judicialis

    SGB V § 106

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Honorarkürzungen in der vertragsärztlichen Versorgung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

  • aerzteblatt.de (Kurzinformation)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung: Urteil zu Honorarkürzung und Praxisbudget

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Entscheidungsbesprechung)

    Doppelte Sanktionierung wegen Unwirtschaftlichkeit und wegen Budgetüberschreitung zulässig

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2005, 51 (Ls.)
 
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Wird zitiert von ... (43)Neu Zitiert selbst (7)

  • BSG, 15.05.2002 - B 6 KA 30/00 R

    Vertragsärztliche Vergütung - Neustrukturierung durch Praxis- und Zusatzbudgets - …

    Auszug aus BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R
    Der Senat hat mit Urteil vom 15. Mai 2002 (SozR 3-2500 § 87 Nr. 32) entschieden, dass auch nach der Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets durch den EBM-Ä zum 1. Juli 1997 die von den Budgets erfassten Leistungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.

    Über die Budgetierung der Vergütung der ärztlichen Leistungen soll der Anreiz zu einer vermehrten Erbringung von Leistungen verringert, dem mit der bisherigen Leistungsmengensteigerung einhergehenden Punktwertverfall entgegengewirkt und auf diese Weise den Vertragsärzten mehr Sicherheit bei der Kalkulation ihrer Praxiseinnahmen gegeben werden (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 182 mwN).

    Deshalb hat es der Senat in dem zitierten Urteil vom 15. Mai 2002 nicht beanstandet, dass eine Honorarkürzung von 67.716,7 Punkten trotz einer Budgetüberschreitung von 50.707 Punkten bei dem klagenden Vertragsarzt zur Folge gehabt hat, dass dessen Praxisbudget nicht hat ausgeschöpft werden können (SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 181, 183).

    Entscheidender Faktor bei jeder sachgerechten Ermittlung von Honorarkürzungen nach Wirtschaftlichkeitsprüfung des budgetierten Leistungsbereichs unter Berücksichtigung der Budgetierung ist die sog Anerkennungsquote bzw die "verbleibende Honorarquote" (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185).

  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

    Auszug aus BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 306; SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 10;… SozR aaO Nr. 2 RdNr 8;… SozR aaO Nr. 3 RdNr 8).

    Die Entscheidung des Beklagten, dem Kläger bei der Leistung nach Nr. 60 EBM-Ä, die von 423 der 429 Ärzte umfassenden Vergleichsgruppe abgerechnet worden und deshalb absolut fachgruppentypisch ist, eine Überschreitung des Durchschnitts um 200 % zuzubilligen, begünstigt ihn in besonderem Maße; denn nach den Maßstäben, die bei der Festlegung von Honorarkürzungen nach der jüngsten Rechtsprechung des Senats (zB Urteil vom 21. Mai 2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 15 ff) zu beachten sind, ist eine Rechtfertigung für die ihm belassene Überschreitungshöhe nicht erkennbar.

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

    Auszug aus BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 306;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 10;… SozR aaO Nr. 2 RdNr 8; SozR aaO Nr. 3 RdNr 8).

    Die arztbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen (vgl zuletzt Senatsurteil vom 16. Juli 2003 - B 6 KA 45/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 9).

     
  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …

    Auszug aus BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, vgl zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 306;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 10;… SozR aaO Nr. 2 RdNr 8;… SozR aaO Nr. 3 RdNr 8).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 306).

  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R

    Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …

    Auszug aus BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R
    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (…stRspr, vgl zuletzt BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 306;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 10; SozR aaO Nr. 2 RdNr 8;… SozR aaO Nr. 3 RdNr 8).
  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

    Auszug aus BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R
    Die Kostenentscheidung ergeht in entsprechender Anwendung des § 193 Abs. 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 S 115 ff).
  • BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

    Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …

    Auszug aus BSG, 05.11.2003 - B 6 KA 55/02 R
    Die Wirtschaftlichkeitsprüfung verfolgt hingegen das Ziel, die Vertragsärzte zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 und § 72 Abs. 2 SGB V) anzuhalten (BSGE 76, 53, 54 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 145/146).
  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

    Auch die Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für KH hat an der Pflicht der KKn nichts geändert, stationäre KH-Behandlung nur im Falle ihrer positiv festzustellenden Erforderlichkeit zu vergüten (…vgl in der Zielrichtung ähnlich für die vertragsärztliche Versorgung zB BSG [6. Senat] SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 26 f;… BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 32; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 8).
  • BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …

    Der Senat hat in seinen Urteilen vom 15.5.2002 (…SozR 3-2500 § 87 Nr. 32) und vom 5.11.2003 (SozR 4-2500 § 106 Nr. 4) dargelegt, dass auch die von Praxis- und Zusatzbudgets erfassten Leistungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen.

    Die Wirtschaftlichkeitsprüfung verfolgt dagegen das Ziel, die Vertragsärzte zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1, § 70 Abs. 1 SGB V) anzuhalten, sie also zu veranlassen, unwirtschaftliche Leistungen von vornherein nicht zu erbringen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 8).

    Das hat der Senat zu einer Konstellation entschieden, in der die Honorarkürzung in Punkten niedriger gewesen ist als die Überschreitung des Praxisbudgets (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 9).

    Das lässt das Gesetz nicht zu (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 9;… SozR 3-2500 § 87 Nr. 32 S 185).

  • BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R

    Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines …

    Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (stRspr, s zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5, mwN).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungsaufwand des Arztes je Fall bei dem Gesamtfallwert, bei Sparten- oder Einzelleistungswerten in offensichtlichem Missverhältnis zu dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 5).

    Die arztgruppenbezogene Prüfung nach Durchschnittswerten ist unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit nach wie vor auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen des EBM-Ä heranzuziehen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 6).

    Die Berechnungsweise des Beklagten entspricht im Grundsatz derjenigen, die der Senat bereits in seinen Urteilen vom 15. Mai 2002 (…SozR 3-2500 § 87 Nr. 32) und vom 5. November 2003 (SozR 4-2500 § 106 Nr. 4) gebilligt hat.

    Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ginge dann entgegen der Zielsetzung des Gesetzes ins Leere (s bereits BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 4 RdNr 9).

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