Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com

  Krankenversicherung - Abgrenzung - stationäre Krankenhausbehandlung - medizinische Rehabilitation - psychiatrische Erkrankung

• JLaw (App) | www.prinz.law

 
• Wolters Kluwer

  Maßgebliche Kriterien für die Abgrenzung einer vollstationären Krankenhausbehandlung von einer stationären Rehabilitationsmaßnahme; Apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und jederzeit präsente bzw. rufbereite Ärzte als besondere Charakteristiken eines ...

• Judicialis

  SGB V § 39 Abs 1; ; SGB V § ... 40 Abs 1; ; SGB V § 40 Abs 2; ; SGB V § 108; ; SGB V § 109 Abs 4; ; SGB V § 112 Abs 1; ; SGB V § 112 Abs 2; ; SGB VI § 9 Abs 1; ; SGB VI § 15 Abs 1; ; SGG § 128 Abs 1 Satz 1

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und medizinischer Rehabilitation

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

• BSGE 94, 139

Wird zitiert von ... (72)Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Bei einer psychiatrischen Erkrankung kann der Einsatz von krankenhausspezifischen Geräten in den Hintergrund treten und allein der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

  Entscheidend sind immer die Verhältnisse des Einzelfalles, sodass bei entsprechender Diagnostik auch ohne Einsatz von apparativen Einrichtungen die Krankheitsbekämpfung durch Ärzte, therapeutische Hilfskräfte und/oder Pflegepersonal im Vordergrund stehen kann (BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 81, 189 = SozR 3-2500 § 111 Nr. 1).

  Dasselbe gilt, wenn medizinische Rehabilitation (dann ggf Rehabilitationsklinik) oder dauerhafte Pflege (dann ggf Pflegeheim) ausreichend ist (so zusammenfassend nochmals BSGE 92, 300, 305 RdNr 16 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 16 - jew mwN).

  Die Entscheidung hierüber trifft der behandelnde Krankenhausarzt, der im Hinblick auf die zu ergreifenden Maßnahmen eine medizinische Prognose zu erstellen hat (vgl BSGE 92, 300, 307 RdNr 21 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 21).

  Die Prognoseentscheidung, eine Krankenhausbehandlung sei weiterhin notwendig, wäre nur dann nicht vertretbar, wenn sie im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt (BSGE 92, 300, 308 RdNr 22 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2 RdNr 22).

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Für das Abrechnungsverhältnis gilt: Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 89, 104, 105 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).

  Eine sachgemäße Dokumentation der Behandlung durch das Krankenhaus könnte allenfalls bei der Frage der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung und ihrer Qualität Bedeutung gewinnen (vgl BSGE 86, 166, 170 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  Nach den Feststellungen des LSG ergab sich die Notwendigkeit (Erforderlichkeit) der Krankenhausbehandlung auf Grund der Einschätzung des Krankenhausarztes (vgl dazu BSGE 86, 166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1) im vorliegenden Fall aus der Vorgeschichte des Patienten, der Verordnung des Neurologen und Psychiaters W. sowie der nach wie vor bestehenden Suizidal- und Autoaggressionsgefahr.

  Das Krankenhaus hat die Pflicht, eine aussagefähige Dokumentation über die Krankenhausbehandlung zu führen (BSGE 86, 166, 174 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 9).

• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Für das Abrechnungsverhältnis gilt: Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (…vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; BSGE 89, 104, 105 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).

  Die Prognose des Krankenhausarztes, dass eine - weitere - psychiatrische Behandlung im Krankenhaus notwendig ist, muss vielmehr von der Krankenkasse hingenommen werden, sofern sie vertretbar ist, weil der Arzt auch die volle strafrechtliche und zivilrechtliche Verantwortung für seine Entscheidung trägt (…zur Maßgeblichkeit der Vertretbarkeit der Entscheidung des Krankenhausarztes vgl BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4; BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).

 
• BSG, 19.11.1997 - 3 RK 1/97

  Abgrenzung eines Krankenhauses von einer Vorsorge- oder …

  Auszug aus BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Regelmäßig ist eine Gesamtschau unter Berücksichtigung der Verhältnisse des einzelnen Falles erforderlich, die jedoch nur nach objektiven Merkmalen und Kriterien erfolgen kann (BSGE 81, 189, 193 = SozR 3-2500 § 111 Nr. 1).

  Entscheidend sind immer die Verhältnisse des Einzelfalles, sodass bei entsprechender Diagnostik auch ohne Einsatz von apparativen Einrichtungen die Krankheitsbekämpfung durch Ärzte, therapeutische Hilfskräfte und/oder Pflegepersonal im Vordergrund stehen kann (…BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSGE 81, 189 = SozR 3-2500 § 111 Nr. 1).

• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 45/83

  Krankenhauspflege - Notwendigkeit von Krankenhauspflege - Beweisanforderung - …

  Auszug aus BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Die Rechtsprechung hat ua daraus als besondere Mittel des Krankenhauses auf eine apparative Mindestausstattung, ein geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt geschlossen (vgl BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28;… BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9), jedoch im Hinblick auf das Merkmal "Krankenhausbehandlung" weder den Einsatz aller dieser Mittel gefordert noch stets als ausreichend angesehen.

  Zwar ging man früher in Medizin und Rechtsprechung überwiegend davon aus, dass insbesondere bei lang anhaltenden psychiatrischen Leiden ein chronifizierter Dauerzustand vorliege, der medizinisch-ärztlich nicht mehr wesentlich beeinflussbar sei (vgl zB BSGE 59, 116, 118 = SozR 2200 § 184 Nr. 27); infolgedessen standen Fragen der medizinischen Rehabilitation bis hin zur "Verwahrung" des Kranken aus Sicherheitsgründen im Vordergrund der Diskussion (vgl dazu Fichte, Krankenhausbehandlung, Rehabilitation und Verwahrpflege, ZfS 1993, 97; Weig/Gelhausen, Psychiatrische und sozialrechtliche Anmerkungen zur Frage Behandlungs- versus Pflegefall in der allgemeinen Psychiatrie, SGb 1996, 576).

• BSG, 21.08.1996 - 3 RK 2/96

  Kosten eines stationären Aufenthaltes beim sogenannten Krankenhauswandern von …

  Auszug aus BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Die Prognose des Krankenhausarztes, dass eine - weitere - psychiatrische Behandlung im Krankenhaus notwendig ist, muss vielmehr von der Krankenkasse hingenommen werden, sofern sie vertretbar ist, weil der Arzt auch die volle strafrechtliche und zivilrechtliche Verantwortung für seine Entscheidung trägt (zur Maßgeblichkeit der Vertretbarkeit der Entscheidung des Krankenhausarztes vgl BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).
• BSG, 18.05.1976 - 3 RK 53/74

  Beschäftigungs- und Bewegungstherapie

  Auszug aus BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Hierbei handelt es sich um behandlungsbedürftige Krankheiten iS vom § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V, wovon auch das LSG ausgegangen ist (LSG-Urteil, Umdruck S 8f), denn beide Diagnosen bezeichnen einen regelwidrigen, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichenden Körper- bzw Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf (vgl Tölle, Psychiatrie, 12. Aufl 1999, S 102 ff; zu den Krankheitsgruppen in der Psychiatrie allgemein Schmidt in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung - Bd 1, Stand: 53. Erg-Lief Juni 2004, § 27 SGB V RdNr 39 und 126 ff mwN;… zur Depression BSG SozR 2200 § 182b Nr. 18; zur Schizophrenie BSGE 42, 16, 18 = SozR 2200 § 182 Nr. 14;… zu psychisch bedingter Erkrankung BSGE 50, 47 = SozR 2200 § 184a Nr. 3).
• BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …

  Auszug aus BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Die Rechtsprechung hat ua daraus als besondere Mittel des Krankenhauses auf eine apparative Mindestausstattung, ein geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt geschlossen (…vgl BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9), jedoch im Hinblick auf das Merkmal "Krankenhausbehandlung" weder den Einsatz aller dieser Mittel gefordert noch stets als ausreichend angesehen.
• BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

  Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen …

  Auszug aus BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Die Rechtsprechung hat ua daraus als besondere Mittel des Krankenhauses auf eine apparative Mindestausstattung, ein geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt geschlossen (…vgl BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28;… BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9), jedoch im Hinblick auf das Merkmal "Krankenhausbehandlung" weder den Einsatz aller dieser Mittel gefordert noch stets als ausreichend angesehen.
• BSG, 11.05.1999 - B 11 AL 69/98 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Klagebefugnis - Beigeladener - Rechtsstellung - …

  Auszug aus BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Das angefochtene Urteil muss unmittelbar zu einer Beeinträchtigung der subjektiven Rechte des Beigeladenen führen können; dass seine berechtigten Interessen berührt werden, reicht allein nicht aus (vgl Urteil des BSG vom 13. August 2002 - B 2 U 33/01 R -, HVBG-INFO 2002, 2818 ff, und BSG SozR 3-1500 § 75 Nr. 31 mwN;… Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl, Vor § 143 RdNr 4a).
• BSG, 28.02.1980 - 8a RK 13/79

  Entwicklung von Ermessensleistungen zu Pflichtleistungen
• BSG, 19.11.1997 - 3 RK 21/96

  Abgrenzung von Krankenhausbehandlung und stationärer Rehabilitation, notwendige …
• BSG, 13.08.2002 - B 2 U 33/01 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - unzulässige Revision - fehlende Beschwer - keine …
• BSG, 10.10.1978 - 3 RK 81/77
• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 33/84

  Krankenhauspflege - Unterbringung zur Verwahrung - Kostenerstattung
• BSG, 18.02.1981 - 3 RK 49/79

  Haarausfall - erhebliche Beeinträchtigung

• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 13/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch auf Vergütung stationärer …

  Der Anspruch auf Krankenhauspflege setzt weder den Einsatz all dieser Mittel voraus, noch genügt die Erforderlichkeit lediglich eines der Mittel (vgl BSG Beschluss vom 4.4.2006 - B 1 KR 32/04 R - juris RdNr 18; vgl auch BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4, RdNr 12 mwN;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18) .
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Nach der Rechtsprechung des 3. Senats (…BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558) ist das Merkmal der Erforderlichkeit der Behandlung im Krankenhaus dagegen nicht "abstrakt", bezogen auf den festgestellten medizinischen Bedarf, sondern "konkret", bezogen auf die speziellen Versorgungsbedürfnisse des Versicherten, zu verstehen.

  Der Dissens wird dadurch vertieft, dass der 3. Senat auch die Vertretbarkeit der Entscheidung des Krankenhausarztes, also die Frage, ob die Grenzen einer fachgerechten Beurteilung eingehalten wurden, nicht von Amts wegen überprüft, sondern sie als gegeben unterstellt, solange die Krankenkasse diesbezüglich keine substantiierten Einwendungen erhebt (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4 RdNr 21; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558, 560; siehe dazu auch die Anmerkung von Weddehage, KH 2006, 49, 50).

• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Krankenhausbehandlung ist vielmehr eine komplexe Gesamtleistung (vgl speziell zur psychiatrischen Behandlung BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 und BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4).

  Die Entwicklungen auf dem Gebiet der Psychiatrie sowie ihrer rechtlichen Rahmenbedingungen seit den 1970er Jahren haben dazu geführt, Versicherten mit einem schweren psychiatrischen Leiden einen Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zuzubilligen, wenn nur auf diese Weise ein notwendiger komplexer Behandlungsansatz erfolgversprechend verwirklicht werden kann, dh wenn es auf das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams aus zB Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen, Ergo-, Bewegungs- und sonstigen Therapeuten sowie psychiatrischem Krankenpflegepersonal unter fachärztlicher Leitung ankommt (…BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4; vgl auch BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6).

  Besondere Bedeutung wird dabei in der Regel der Krankenakte bzw Pflegedokumentation zukommen (vgl dazu Urteil des Senats vom 20.1.2005, BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6), die von den Krankenhäusern zu führen und den Ärzten des MDK unter bestimmten Voraussetzungen zur Einsichtnahme oder Überprüfung zu überlassen sind (§ 276 Abs. 4 Satz 1 SGB V, § 17c Abs. 2 Satz 4 KHG).

  Denn Versicherte mit einem schweren psychiatrischen Leiden haben nach der Rspr des BSG Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, wenn nur auf diese Weise ein erforderlicher komplexer Behandlungsansatz durch das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams unter fachärztlicher Leitung erfolgversprechend verwirklicht werden kann (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4).

  Ging man früher noch davon aus, dass bei Dauerleiden oder chronischen Erkrankungen, die jahrelang ohne nennenswerten Erfolg behandelt worden sind, eine Vermutung dafür besteht, dass sie keiner aussichtsreichen Behandlung mehr zugänglich sind, ist die Medizin in dieser Hinsicht nunmehr deutlich zurückhaltender; selbst schwere psychiatrische Leiden werden heute als therapierbar und medizinisch beeinflussbar angesehen (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4;… weitere Nachw bei Wahl, aaO, § 39 RdNr 60).

  Zwar beinhaltet diese Vorschrift nur eine Auslegungsregel mit Hinweisfunktion, die aber zur Folge hat, dass die gesetzlich vorgesehenen Möglichkeiten bei psychischen Krankheiten ebenfalls voll ausgeschöpft werden und das Leistungsangebot nicht hinter demjenigen für somatisch Kranke zurückbleiben darf (vgl Urteil des Senats vom 20.1.2005 - BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4).

  Entsprechendes gilt zur Abgrenzung der stationären Krankenhausbehandlung von der medizinischen Rehabilitation - wenn das Ziel einer Behandlung "nur" darauf abzielt, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (§ 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V, § 26 SGB IX), dann ist ein Anspruch nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausgeschlossen, weil keine akute medizinische Behandlung in Rede steht, sondern die Stabilisierung eines schon erreichten Zustandes oder die Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte (Noftz in Hauck/Noftz, Band 2 - SGB V, Stand: Dezember 2006, K § 39 RdNr 81; zur Abgrenzung von stationärer Krankenhausbehandlung von medizinischer Rehabilitation BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6 mwN).

 
• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 30/15 R

  Krankenversicherung - behandlungsbedürftige Krankheit - Schädelasymmetrie im …

  Die Abgrenzung zwischen stationärer Rehabilitation und Krankenhausbehandlung hat die Rechtsprechung bisher im Wesentlichen nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden, der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und dem Hauptziel der Behandlung getroffen (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 14 Leitsatz und RdNr 13 ff unter Fortführung von BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4).
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R

  Krankenversicherung - Annahme einer Krankenhausbehandlung auf psychiatrischem …

  Krankenhausbehandlung ist vielmehr eine komplexe Gesamtleistung (vgl speziell zur psychiatrischen Behandlung BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 und BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4).

  Ob diese auf eine Entscheidung des erkennenden Senats (vom 20.1.2005, BSGE 94, 139, 143 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6) gestützte Rechtsauffassung in dieser Allgemeinheit zutreffend ist, erscheint nicht frei von Zweifeln, weil es in jener Entscheidung zuvorderst um die Abgrenzung von stationärer Krankenhausbehandlung und medizinischer Rehabilitation bei langjährigen psychischen Erkrankungen ging; letztlich braucht diese Frage hier aber nicht entschieden zu werden, weil sie auch vom LSG offen gelassen worden ist.

  Maßgeblich sei insofern allein der tatsächliche Geschehensablauf und nicht seine Dokumentation (LSG-Urteil vom 30.3.2006, Umdruck S 9 unter Hinweis auf das, Urteil des Senats vom 20.1.2005, aaO).

  Zwar haben die Entwicklungen auf dem Gebiet der Psychiatrie sowie ihrer rechtlichen Rahmenbedingungen seit den 1970er Jahren dazu geführt, Versicherten mit einem schweren psychiatrischen Leiden einen Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zuzubilligen, wenn nur auf diese Weise ein notwendiger komplexer Behandlungsansatz Erfolg versprechend verwirklicht werden kann, dh wenn es auf das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams aus zB Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen, Ergo-, Bewegungs- und sonstigen Therapeuten sowie psychiatrischem Krankenpflegepersonal unter fachärztlicher Leitung ankommt (…BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4; vgl auch BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6).

  Besondere Bedeutung wird dabei in der Regel der Krankenakte bzw Pflegedokumentation zukommen (vgl BSGE 94, 139, 147 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6), die von den Krankenhäusern zu führen und den Ärzten des MDK unter bestimmten Voraussetzungen zur Einsichtnahme oder Überprüfung zu überlassen sind (§ 276 Abs. 4 Satz 1 SGB V, § 17c Abs. 2 Satz 4 KHG).

  Denn Versicherte mit einem schweren psychiatrischen Leiden haben nach der Rechtsprechung des BSG Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, wenn nur auf diese Weise ein erforderlicher komplexer Behandlungsansatz durch das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams unter fachärztlicher Leitung Erfolg versprechend verwirklicht werden kann (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4).

  Ging man früher noch davon aus, dass bei Dauerleiden oder chronischen Erkrankungen, die jahrelang ohne nennenswerten Erfolg behandelt worden sind, eine Vermutung dafür besteht, dass sie keiner aussichtsreichen Behandlung mehr zugänglich sind, ist die Medizin in dieser Hinsicht nunmehr deutlich zurückhaltender; selbst schwere psychiatrische Leiden werden heute als therapierbar und medizinisch beeinflussbar angesehen (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4;… weitere Nachweise bei Wahl, aaO, § 39 RdNr 60).

  Zwar beinhaltet diese Vorschrift nur eine Auslegungsregel mit Hinweisfunktion, die aber zur Folge hat, dass die gesetzlich vorgesehenen Möglichkeiten bei psychischen Krankheiten ebenfalls voll ausgeschöpft werden und das Leistungsangebot nicht hinter demjenigen für somatisch Kranke zurückbleiben darf (vgl Urteil des Senats vom 20.1.2005 - BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4).

  Entsprechendes gilt zur Abgrenzung der stationären Krankenhausbehandlung von der medizinischen Rehabilitation - wenn das Ziel einer Behandlung "nur" darauf abzielt, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (§ 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V; § 26 SGB IX), dann ist ein Anspruch nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausgeschlossen, weil keine akute medizinische Behandlung in Rede steht, sondern die Stabilisierung eines schon erreichten Zustandes oder die Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte (Noftz in Hauck/Noftz, Band 2 - SGB V, Stand: Dezember 2006, K § 39 RdNr 81; zur Abgrenzung von stationärer Krankenhausbehandlung von medizinischer Rehabilitation BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6 mwN).

• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 14/07 R

  Krankenversicherung - Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und …

  Die Abgrenzung zwischen stationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation hängt maßgeblich von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den verfolgten Behandlungszielen ab (Fortführung von BSG vom 20.1.2005 - B 3 KR 9/03 R = BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4).

  Krankenhausbehandlung ist vielmehr eine komplexe Gesamtleistung (vgl speziell zur psychiatrischen Behandlung BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 und BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4).

  Besondere Bedeutung wird dabei in der Regel der Krankenakte bzw Pflegedokumentation zukommen (vgl Urteil des Senats vom 20.1.2005, BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6), die von den Krankenhäusern zu führen und den Ärzten des MDK unter bestimmten Voraussetzungen zur Einsichtnahme oder Überprüfung zu überlassen sind (§ 276 Abs. 4 Satz 1 SGB V, § 17c Abs. 2 Satz 4 KHG).

  Zur Abgrenzung dieser Versorgungsformen hat der Senat bereits eingehende Kriterien aufgestellt (vgl Urteil vom 20.1.2005, BSGE 94, 139, 142 f = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4) und ausgeführt, dass die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation vor allem im Bereich der psychotherapeutischen Medizin/Psychosomatik bisweilen schwierig ist, weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich darin decken, dass beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind.

  Denn Versicherte mit einem schweren psychiatrischen Leiden haben nach der Rspr des BSG Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, wenn nur auf diese Weise ein erforderlicher komplexer Behandlungsansatz durch das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams unter fachärztlicher Leitung erfolgversprechend verwirklicht werden kann (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4).

  Ging man früher noch davon aus, dass bei Dauerleiden oder chronischen Erkrankungen, die jahrelang ohne nennenswerten Erfolg behandelt worden sind, eine Vermutung dafür besteht, dass sie keiner aussichtsreichen Behandlung mehr zugänglich sind, ist die Medizin in dieser Hinsicht nunmehr deutlich zurückhaltender; selbst schwere psychiatrische Leiden werden heute als therapierbar und medizinisch beeinflussbar angesehen (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4;… weitere Nachw bei Wahl, aaO, § 39 RdNr 60).

• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 21/05 R

  Vergütung einer Krankenhausbehandlung; Notwendigkeit zur Behandlung mit den …

  Krankenhausbehandlung ist vielmehr eine komplexe Gesamtleistung (vgl speziell zur psychiatrischen Behandlung BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 und BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4).

  Besondere Bedeutung wird dabei in der Regel der Krankenakte bzw Pflegedokumentation zukommen (vgl dazu Urteil des Senats vom 20.1.2005, BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6), die von den Krankenhäusern zu führen und den Ärzten des MDK unter bestimmten Voraussetzungen zur Einsichtnahme oder Überprüfung zu überlassen sind (§ 276 Abs. 4 Satz 1 SGB V, § 17c Abs. 2 Satz 4 KHG).

  Denn Versicherte mit einem schweren psychiatrischen Leiden haben nach der Rspr des BSG Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, wenn nur auf diese Weise ein erforderlicher komplexer Behandlungsansatz durch das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams unter fachärztlicher Leitung erfolgversprechend verwirklicht werden kann (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4).

  Ging man früher noch davon aus, dass bei Dauerleiden oder chronischen Erkrankungen, die jahrelang ohne nennenswerten Erfolg behandelt worden sind, eine Vermutung dafür besteht, dass sie keiner aussichtsreichen Behandlung mehr zugänglich sind, ist die Medizin in dieser Hinsicht nunmehr deutlich zurückhaltender; selbst schwere psychiatrische Leiden werden heute als therapierbar und medizinisch beeinflussbar angesehen (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4;… weitere Nachw bei Wahl, aaO, § 39 RdNr 60).

  Zwar beinhaltet diese Vorschrift nur eine Auslegungsregel mit Hinweisfunktion, die aber zur Folge hat, dass die gesetzlich vorgesehenen Möglichkeiten bei psychischen Krankheiten ebenfalls voll ausgeschöpft werden und das Leistungsangebot nicht hinter demjenigen für somatisch Kranke zurückbleiben darf (vgl Urteil des Senats vom 20.1.2005 - BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4).

  Entsprechendes gilt zur Abgrenzung der stationären Krankenhausbehandlung von der medizinischen Rehabilitation - wenn das Ziel einer Behandlung "nur" darauf abzielt, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (§ 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V, § 26 SGB IX), dann ist ein Anspruch nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausgeschlossen, weil keine akute medizinische Behandlung in Rede steht, sondern die Stabilisierung eines schon erreichten Zustandes oder die Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte (Noftz in Hauck/Noftz, Band 2 - SGB V, Stand: Dezember 2006, K § 39 RdNr 81; zur Abgrenzung von stationärer Krankenhausbehandlung von medizinischer Rehabilitation BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6 mwN).

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Krankenversicherung - Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung - Entscheidung …

  Versicherte mit schweren psychiatrischen Leiden haben daher auch Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, wenn nur auf diese Weise ein notwendiger komplexer Behandlungsansatz erfolgversprechend verwirklicht werden kann, dh wenn es im stationären Rahmen auf das Zusammenwirken eines multiprofessionalen Teams (aus Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen, Ergotherapeuten und Bewegungstherapeuten sowie psychiatrischem Krankenpflegepersonal) unter fachärztlicher Leitung ankommt (…vgl Senatsurteil vom 16. Februar 2005 - B 1 KR 18/03 R, BSGE 94, 161 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 16; ähnlich Urteil des 3. Senats vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139, 148 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4, jeweils RdNr 21).

  Auch der 3. Senat des BSG geht davon aus, dass bei psychiatrischen Dauererkrankungen manchmal zweifelhaft sein kann, ob die Gesundheitsstörung noch einer Behandlung zugänglich ist, also noch eine Krankheit iS von § 27 SGB V vorliegt, oder ob bereits von einer nicht mehr therapierbaren Dauerschädigung auszugehen ist (Urteil vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139, 148 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4, jeweils RdNr 21; vgl auch Höfler in: Kasseler Kommentar, § 39 SGB V RdNr 20, Stand: Dezember 2004; Schmidt in: H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 2, § 39 SGB V RdNr 174 f mwN Stand: Juni 2004).

  Ein Krankenhaus hat die Pflicht, eine aussagefähige Dokumentation über die Krankenbehandlung zu führen (…BSGE 86, 166, 174 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 9; Urteil des 3. Senats des BSG vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139, 149 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4, jeweils RdNr 22).

  Dass eine sachgemäße Dokumentation der Behandlung durch das Krankenhaus gerade für die Beurteilung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung und ihrer Qualität bedeutsam sein kann, entspricht auch der Auffassung des 3. Senats des BSG (vgl Urteil vom 20. Januar 2005, BSGE 94, 139, 147 = SozR aaO, jeweils RdNr 19, unter Hinweis auf BSGE 86, 166, 170 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 [anders für die Beurteilung der hier irrelevanten Frage, ob eine Rehabilitations- oder eine Akutbehandlung erfolgt war]).

  Die Entscheidung des Krankenhausarztes sei daher stets aus seiner vorausschauenden Sicht unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände zu beurteilen; die Prognoseentscheidung über die weitere Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung sei nur dann nicht mehr vertretbar, wenn sie im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stehe oder medizinische Standards verletze (…zum Ganzen: BSGE 92, 300, 306 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 17 ff; Urteil vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R - BSGE 94, 139 ff = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558).

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Denn auch bei der Beurteilung der Notwendigkeit der KH-Behandlung gibt es keinen grundsätzlichen Vorrang der Interessen des KH gegenüber denjenigen der KKn im Sinne eines dem KH einzuräumenden Anscheinsbeweises (…so noch BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2) oder einer Einschätzungsprärogative des KH-Arztes (…so zB BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 9;… BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 7 RdNr 13; BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4, jeweils RdNr 21) über die (vollständige) Notwendigkeit stationärer KH-Behandlung.
• SG Köln, 24.02.2014 - S 29 KR 107/12
  Bei den streitgegenständlichen selbstbeschafften Leistungen handelt es sich um Rehabilitationsleistungen i.S.v. § 5 Nr. 1 SGB IX und keine akuten Krankenbehandlungen i.S.v.§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 SGB V. Die Abgrenzung zwischen Krankenbehandlung und medizinischer Rehabilitation hängt maßgeblich von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den verfolgten Behandlungszielen ab (vgl. BSG, Urteil vom 20.01.2005, Az.: B 3 KR 9/03 R).
• LSG Baden-Württemberg, 14.05.2013 - L 11 KR 567/12

  Krankenversicherung - Voraussetzung für Kostenerstattung bei selbstbeschaffter …
• BSG, 03.08.2006 - B 3 KR 1/06 S

  Krankenversicherung - Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung - Dauerbehandlung …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 17.10.2007 - L 10 KA 21/06

  Vertragsarztangelegenheiten
• LSG Baden-Württemberg, 27.02.2015 - L 4 KR 4079/13

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - selbstbeschaffte Leistung - Diabetes - …
• BGH, 18.11.2010 - III ZR 239/09

  Zulassung als Träger einer Rehabilitationseinrichtung für Neurologiepatienten der …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 31.08.2022 - L 11 KR 556/20

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• SG Nürnberg, 10.12.2015 - S 11 KR 299/14

  Medizinische Fußpflege abweichend von Heilmittelrichtlinie
• LSG Baden-Württemberg, 18.06.2013 - L 11 KR 3897/11

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - selbstbeschaffte Leistung - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 19.07.2018 - L 1 R 52/16
• SG Stuttgart, 01.02.2018 - S 18 KR 5146/16

  Gesetzliche Krankenversicherung: Vergütung von Behandlungsleistungen eines …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 2/08 KR R

  Vergütung von Krankenhausbehandlung durch die gesetzliche Krankenversicherung, …
• SG Lübeck, 26.06.2007 - S 1 KR 485/04

  Abgrenzung zwischen Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit und stationärer …
• LSG Berlin-Brandenburg, 08.06.2011 - L 9 KR 504/08

  Stationäre Krankenhausbehandlung - Abgrenzung zu stationärer …
• SG Hildesheim, 03.11.2009 - S 52 KR 265/05
• SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 512/15

  Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung
• BSG, 03.08.2006 - B 3 KR 1/06

  Krankenversicherung - Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung - Dauerbehandlung
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.07.2017 - L 4 KR 10/15
• BVerwG, 21.07.2016 - 3 B 41.15

  Aufnahme von Betten einer Einrichtung in den Krankenhausplan
• LSG Berlin-Brandenburg, 30.04.2009 - L 9 KR 1222/05

  Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung; Behandlung eines Alkoholkranken; …
• LSG Baden-Württemberg, 28.03.2017 - L 11 KR 55/16

  Krankenversicherung - Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung - keine …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 08.12.2010 - L 11 KR 18/09

  Krankenversicherung
• LSG Baden-Württemberg, 25.04.2023 - L 11 KR 3494/20
• LSG Sachsen-Anhalt, 28.09.2010 - L 4 KR 48/05

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine teilstationäre …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 13.03.2013 - L 1 KR 131/11

  Krankenversicherung - Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung - …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 30.03.2006 - L 5 KR 142/04

  Krankenversicherung
• LSG Niedersachsen-Bremen, 29.01.2014 - L 1 KR 372/11
• LSG Sachsen-Anhalt, 16.03.2011 - L 4 KR 66/09

  Krankenversicherung - Überprüfung der Notwendigkeit, Art und Dauer der …
• LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2009 - L 9 KR 630/07
• LSG Sachsen-Anhalt, 30.06.2011 - L 4 KR 68/09

  Fälligkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre …
• LSG Mecklenburg-Vorpommern, 17.07.2013 - L 6 KR 83/12

  Krankenversicherung - Anspruch auf plastische Operation nach starkem …
• LSG Sachsen-Anhalt, 30.06.2011 - L 4 KR 1/10
• OLG München, 23.07.2009 - 1 U 1863/08

  Haftung einer gesetzlichen Krankenkasse wegen Ablehnung eines Antrags einer …
• LSG Sachsen-Anhalt, 02.11.2011 - L 4 KR 8/10

  Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfpflicht der Krankenkasse - …
• SG Berlin, 13.01.2010 - S 83 KA 588/07

  Krankenversicherung - Rechtmäßigkeit des Richtlinien-Beschlusses über den …
• SG Regensburg, 04.02.2019 - S 8 KR 749/17

  Kein Vorrang einer Rehabilitationsbehandlung vor einer akutstationären Behandlung
• LSG Sachsen-Anhalt, 05.07.2012 - L 4 KR 91/11

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Datenübermittlung und Prüfverfahren bei …
• LSG Baden-Württemberg, 18.01.2018 - L 6 U 337/16

  Gesetzliche Unfallversicherung - Geltendmachung eines Anspruchs auf …
• LSG Schleswig-Holstein, 25.01.2022 - L 10 KR 128/17

  Krankenversicherung - Prüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den …
• SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 254/09

  Krankenversicherung - Notwendigkeit bzw Nachrangigkeit einer vollstationären …
• LSG Sachsen, 21.03.2007 - L 1 KR 50/03

  Anspruch eines Krankenhauses gegen Krankenkasse auf Übernahme der …
• LSG Hamburg, 28.09.2017 - L 1 KR 27/16

  Krankenversicherung
• SG Kassel, 18.05.2011 - S 12 KR 206/09

  Krankenversicherung - Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung - …
• SG Braunschweig, 17.03.2010 - S 40 KR 87/05

  Vergütungsansprüche für eine geriatrische Frührehabilitation als …
• SG Dortmund, 03.07.2020 - 65 KR 877/16
• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.08.2010 - L 1 KR 331/09
• LSG Hamburg, 24.01.2018 - L 3 KR 89/16
• LSG Niedersachsen-Bremen, 22.08.2017 - L 4 KR 137/15
• SG München, 01.10.2020 - S 44 KR 1602/17

  Entstehung des Vergütungsanspruchs, Kein Vergütungsanspruch, …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2019 - L 16/4 KR 48/17
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.10.2020 - L 16 KR 71/18
• LSG Niedersachsen-Bremen, 03.12.2019 - L 16 KR 14/17
• SG Magdeburg, 01.09.2011 - S 17 KR 296/09
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.06.2011 - L 4 KR 312/10
• LSG Niedersachsen-Bremen, 22.12.2010 - L 1 KR 418/09
• LSG Niedersachsen-Bremen, 23.06.2010 - L 1 KR 281/08
• SG Hannover, 03.05.2010 - S 19 KR 701/09
• SG Hannover, 03.05.2010 - S 19 KR 702/09
• LSG Niedersachsen-Bremen, 08.01.2020 - L 16 KR 404/18
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2011 - L 4 KR 556/10
• SG Hannover, 29.04.2010 - S 19 KR 651/09
• LSG Niedersachsen-Bremen, 22.04.2010 - L 4 KR 326/07
• SG Braunschweig, 17.03.2010 - S 40 KR 84/05