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   BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R   

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https://dejure.org/2006,141
BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R (https://dejure.org/2006,141)
BSG, Entscheidung vom 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R (https://dejure.org/2006,141)
BSG, Entscheidung vom 04. April 2006 - B 1 KR 5/05 R (https://dejure.org/2006,141)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - Hinweis auf Behandlungsalternativen durch den Arzt

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Kostenerstattung; sozialrechtlicher Herstellungsanspruch; Hinweis auf Behandlungsalternativen durch den Arzt; Auslegung eines Antrags; Pflichten der Krankenkasse bei unübersichtlichem Leistungsangebot; Leistungspflicht der Krankenversicherung bei ...

     
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Erstattungsfähigkeit der Kosten einer stationären Uterus-Arterien-Embolisation; Zulässigkeit der Auslegung und Umdeutung eines Antrags durch das Verwaltungsgericht; Umfang des Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs. 3 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V); Pflicht des ...

  • Judicialis

    SGB I § 13; ; SGB I § ... 14; ; SGB I § 15; ; SGB I § 16 Abs 3; ; SGB I § 17 Abs 1; ; SGB V § 2 Abs 1 S 2; ; SGB V § 2 Abs 1 S 3; ; SGB V § 2 Abs 2; ; SGB V § 13 Abs 3 S 1; ; SGB V § 18 Abs 1; ; SGB V § 27 Abs 1 S 1; ; SGB V § 135 Abs 1; ; SGB IX § 15 Abs 1

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Kostenerstattungsanspruch in der Krankenversicherung, sozialrechtlicher Herstellungsanspruch, Aufklärungspflicht bei Behandlungsalternativen

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 96, 161
  • NZS 2007, 84
 
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Wird zitiert von ... (301)Neu Zitiert selbst (39)

  • BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

    Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

    Auszug aus BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R
    a) Nach der Rechtsprechung des Senats (BSGE 79, 125, 126 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51) hat der in § 13 Abs. 3 SGB V geregelte Anspruch auf Kostenerstattung Ähnlichkeit zum sozialrechtlichen Herstellungsanspruch.

    Andere Kosten, etwa die Verpflichtung gegenüber einem anderen als dem krankenversicherungsrechtlich zulässigen Leistungserbringer (vgl dazu: Senat…, Urteil vom 15. April 1997 - BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14) oder Zahlungen, die einem Leistungserbringer ohne Rechtsgrund zugewendet werden (vgl Senat…, Urteil vom 23. Juli 1998 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 17), lösen keinen Anspruch aus, weil sonst die krankenversicherungsrechtliche Bindung an die zulässigen Formen der Leistungserbringung durch den Anspruch auf Kostenerstattung ohne weiteres durchbrochen werden könnte (vgl Senat, BSGE 79, 125, 127 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52;… Senat, BSGE 86, 66, 69 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 90).

    Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistungen zu erbringen sind (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN;… zuletzt Urteile vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R = BSGE 93, 236, 238 f = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 RdNr 10 mwN;… vom 22. März 2005 - B 1 KR 11/03 - ICSI - SozR 4-2500 § 27a Nr. 1 RdNr 3 mwN; Senat, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R - zur Veröffentlichung vorgesehen mwN; Senat, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R; Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN).

    Die gleichen Gründe, die es ausschließen, im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V fiktive Kosten oder die Ersparnis der Krankenkasse geltend zu machen (vgl dazu Senat, BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53;… BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f; zuletzt Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN;… vgl dementsprechend zum Recht der Leistungserbringer zB BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f mwN;… BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 S 25 f;… BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 mwN), drohten bei Anwendung dieses weniger scharf konturierten Rechtsinstituts außer Betracht zu bleiben.

    Das hat der Senat auch aus dem gesetzlich geforderten Kausalzusammenhang zwischen dem "haftungsbegründenden Umstand" und dem Entstehen von Kosten für die selbstbeschaffte Leistung abgeleitet (vgl Senat, BSGE 79, 125, 126 ff = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 ff).

    Danach sind bei rechtswidriger Ablehnung stationärer Behandlung wegen angeblich fehlender medizinischer Notwendigkeit die Aufwendungen für die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Krankenhauses (vorbehaltlich des gleichzeitigen Vorliegens der Voraussetzungen von § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Fall SGB V) nur ausnahmsweise erstattungsfähig, beispielsweise, wenn ein Vertragskrankenhaus mangels ausreichender Informationsmöglichkeiten des Versicherten nicht erreichbar gewesen ist (vgl Senat, BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53).

    Aus der Embolisationsbehandlung ist Prof. Dr. V. ein Vergütungsanspruch gegen die Klägerin erwachsen, wie es der Anspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V erfordert (stRspr, vgl dazu zB Senat, BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52;… BSGE 80, 181, 182 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 S 68;… SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 78;… SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 89;… BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 30).

    Allerdings kommt nach der Rechtsprechung des Senats im Einzelfall in Betracht, dass der Vergütungsanspruch des Behandlers ausgeschlossen ist, wenn er seine Aufklärungspflichten verletzt hat (vgl zu diesem Gesichtspunkt zB Senat, BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52 mwN;… BSGE 80, 181, 186 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 S 72;… BSGE 93, 94, 103 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 31 mwN).

  • BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 11/04 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung für selbstbeschaffte ambulante …

    Auszug aus BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R
    Nach der - erst später ergangenen - Rechtsprechung des Senats waren aber schon vor diesem Zeitpunkt § 13 Abs. 3 und § 18 SGB V europarechtskonform mit ähnlichen Ergebnissen auszulegen, wie sie § 13 Abs. 4 SGB V ab dem 1. Januar 2004 vorgibt (vgl Senat, BSGE 93, 94, 99 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 RdNr 10; vgl hierzu auch Senat, Urteile vom 13. Dezember 2005 - B 1 KR 21/04 R - zur Veröffentlichung vorgesehen - und B 1 KR 6/05 R).

    Ergab sich eine Lücke im Leistungssystem daraus, dass die Auslegung des SGB V bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Anbieter vom medizinischen Sach- und Dienstleistung führte, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, so erlaubte § 13 Abs. 3 SGB V schon vor dem 1. Januar 2004 eine Kostenerstattung für Versicherte bei außerhalb Deutschlands innerhalb der EU selbstbeschafften Leistungen; der Versicherte war dabei nicht verpflichtet oder auch nur gehalten, sich vor der grenzüberschreitenden Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei seiner Krankenkasse zu vergewissern, ob die begehrte Krankenbehandlung mit geringerem Kostenaufwand erhältlich war, ob sie nach Art und Qualität zum Leistungsumfang der GKV gehörte oder ob mit ihr ein gesundheitliches Risiko eingegangen wurde (vgl Senat, BSGE 93, 94, 99 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 RdNr 10).

    Aus der Embolisationsbehandlung ist Prof. Dr. V. ein Vergütungsanspruch gegen die Klägerin erwachsen, wie es der Anspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V erfordert (…stRspr, vgl dazu zB Senat, BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52;… BSGE 80, 181, 182 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 S 68;… SozR 3-2500 § 13 Nr. 17 S 78;… SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 89; BSGE 93, 94, 102 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 30).

    Allerdings kommt nach der Rechtsprechung des Senats im Einzelfall in Betracht, dass der Vergütungsanspruch des Behandlers ausgeschlossen ist, wenn er seine Aufklärungspflichten verletzt hat (…vgl zu diesem Gesichtspunkt zB Senat, BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52 mwN;… BSGE 80, 181, 186 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14 S 72; BSGE 93, 94, 103 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4 S 31 mwN).

  • BSG, 21.02.2006 - B 1 KR 29/04 R

    Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für intrazytoplasmatische …

    Auszug aus BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R
    Infolgedessen besteht der Kostenerstattungsanspruch unabhängig von der Eilbedürftigkeit nur für medizinische Maßnahmen, die ihrer Art nach oder allgemein von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistungen zu erbringen sind (…stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN;… zuletzt Urteile vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R = BSGE 93, 236, 238 f = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 RdNr 10 mwN;… vom 22. März 2005 - B 1 KR 11/03 - ICSI - SozR 4-2500 § 27a Nr. 1 RdNr 3 mwN; Senat, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R - zur Veröffentlichung vorgesehen mwN; Senat, Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R; Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN).

    Die gleichen Gründe, die es ausschließen, im Rahmen von § 13 Abs. 3 SGB V fiktive Kosten oder die Ersparnis der Krankenkasse geltend zu machen (…vgl dazu Senat, BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53;… BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 97 f; zuletzt Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R - mwN;… vgl dementsprechend zum Recht der Leistungserbringer zB BSGE 74, 154, 158 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 6 S 35 f mwN;… BSGE 80, 1, 3 f = SozR 3-5545 § 19 Nr. 2 S 8 f;… SozR 4-2500 § 39 Nr. 3 S 25 f;… BSGE 94, 213, 220 = SozR 4-5570 § 30 Nr. 1 mwN), drohten bei Anwendung dieses weniger scharf konturierten Rechtsinstituts außer Betracht zu bleiben.

    Beruht das Systemversagen auf einer Lücke im Leistungssystem, die durch die Unwirksamkeit einer erforderlichen Richtlinie des Bundesausschusses zur Bestimmung der einschlägigen Indikationen einer Behandlungsmaßnahme entstanden ist, hat der Senat einen Kostenerstattungsanspruch und weiter gehend einen Anspruch auf vorherige Kostenübernahme bejaht , wenn feststeht, dass die Leistung unabhängig von der noch zu treffenden Entscheidung des Bundesausschusses in jedem Fall von der Krankenkasse zu gewähren ist (…vgl Senat, BSGE 88, 62, 75 = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3 S 36; zuletzt Senat, Urteil vom 21. Februar 2006 - B 1 KR 29/04 R).

  • BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R

    Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden …

    Bei sachgerechter Auslegung seines Begehrens (vgl dazu etwa BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 14;… BSG SozR 4-2600 § 43 Nr. 5, RdNr 14;… BSGE 74, 77, 79 = SozR 3-4100 § 104 Nr. 11 S 47) musste die Beklagte folglich den Kostenerstattungsantrag vom 28.10.2004 zugleich als Widerspruch gegen den Bewilligungsbescheid vom 6.4.2004 verstehen, soweit darin der Antrag auf vollständige Hörgeräteversorgung abgelehnt worden war.

    Demgemäß ist der Widerspruchsbescheid vom 17.3.2006 bei sachgerechter und auch im Revisionsverfahren noch möglicher Auslegung (vgl dazu BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 16;… BSGE 48, 56, 58 = SozR 2200 § 368a Nr. 5 S 10) nicht nur als Bestätigung der ablehnenden Entscheidung vom 22.12.2004, sondern auch als Billigung der Leistungsbegrenzung durch den Bewilligungsbescheid vom 6.4.2004 zu verstehen.

    Dazu muss die Kostenbelastung des Versicherten der ständigen Rechtsprechung des BSG zufolge wesentlich auf der Leistungsversagung der Krankenkasse beruhen (vgl etwa BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 24).

    Insoweit kann die Verpflichtung, Versicherten bei einem unübersichtlichen Leistungsangebot einen konkreten Weg zu den gesetzlich möglichen Leistungen aufzuzeigen (vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 14 f), gerade auch hier gelten.

  • BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 5/19 R

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Anspruch gegen Krankenhaus auf Erstattung …

    Das Revisionsgericht darf Willenserklärungen, auch öffentlich-rechtliche Erklärungen einschließlich VAe, selbst auslegen, wenn das Vordergericht dies unterlassen hat und weitere Feststellungen nicht mehr in Betracht kommen (…vgl BSG SozR 4-2500 § 133 Nr. 6 RdNr 36; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 12) .
  • BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R

    Anspruch Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

    Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung (vgl dazu oben, unter II. 1.) und als materiell-rechtliche Voraussetzung (vgl zur Doppelfunktion zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14).
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