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   BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R   

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BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R (https://dejure.org/2007,1555)
BSG, Entscheidung vom 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R (https://dejure.org/2007,1555)
BSG, Entscheidung vom 28. März 2007 - B 6 KA 22/06 R (https://dejure.org/2007,1555)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide - Beginn der vierjährigen Ausschlussfrist mit dem Tag der Bekanntgabe des ursprünglichen Bescheides

  • openjur.de

    Kassenzahnärztliche Vereinigung; Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide; Beginn der vierjährigen Ausschlussfrist mit dem Tag der Bekanntgabe des ursprünglichen Bescheides

     
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Rechtmäßigkeit der Rückforderung einer Honorarzahlung für Zahnärzte; Bestimmung des Zeitpunkts des Beginns der Ausschlussfrist für Honorarberichtigungen; Voraussetzungen für eine Berichtigung von mehrfach geänderten Bescheiden über die Auswirkungen einer ...

  • Judicialis

    SGB I § 45 Abs 1; ; SGB IV § 25 Abs 1; ; SGB IV § 27 Abs 2; ; SGB V § 85 Abs 4b; ; SGB X § 26; ; SGB X § 37; ; SGB X § 45; ; SGB X § 111; ; SGB X § 113

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Beginn der Ausschlussfrist für Honorarberichtigungen bei fehlerhaften Degressionsbescheiden in der vertragsärztlichen Versorgung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 98, 169
  • NZS 2008, 134
 
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Wird zitiert von ... (69)Neu Zitiert selbst (14)

  • BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 18/04 R

    Vertragszahnarzt - Vollzug - Vorschriften zum degressiven Punktwert - …

    Auszug aus BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R
    Das BSG hat mit Urteil vom 27.4.2005 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 15) entschieden, dass beim Vollzug der Vorschriften zum degressiven Punktwert in der vertragszahnärztlichen Versorgung im Jahre 1997 die Jahrespunktmengengrenzen in Folge des Außerkrafttretens der Regelung mit Ablauf des 30.6.1997 nur zeitanteilig zu berücksichtigen waren.

    Allen dazu bis zum Ende des Jahres 1999 gegenüber der Klägerin ergangenen Bescheiden liegt die Rechtsauffassung zugrunde, trotz des Außerkrafttretens von § 85 Abs. 4b bis 4e SGB V zum 30.6.1997 (Art. 1 Nr. 28 Buchst e iVm Art. 19 Abs. 6 des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 23.6.1997 - BGBl I 1520; dazu näher Urteil des Senats vom 27.4.2005 - SozR 4-2500 § 85 Nr. 15 RdNr 9) habe den Zahnärzten die gesetzlich festgelegte degressionsfreie Punktmengengrenze von 349.999 Punkten für die beiden ersten Quartale des Jahres 1997 zugestanden.

    Mit Urteil vom 27.4.2005 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 15 RdNr 11) hat der Senat diese Rechtsprechung weitergeführt und dargelegt, dass dann, wenn die vertragszahnärztliche Tätigkeit nicht für das gesamte Kalenderjahr von den Degressionsregelungen erfasst wird, weil der Gesetzgeber jene Vorschriften nach Ablauf des ersten Kalenderhalbjahres außer Kraft gesetzt hat, auch nur die zeitanteilig verminderten Grenzen für die degressionsfreien Punktmengen zur Anwendung kommen können.

    Dem Senatsurteil vom 27.4.2005 (SozR 4-2500 § 85 Nr. 15 RdNr 1) ist zu entnehmen, dass die Krankenkassen unmittelbar nach Bekanntwerden der Entscheidung vom 3.12.1997 (6 RKa 79/96 - USK 97155, S 955) die hier beklagte KZÄV aufgefordert hatten, die Degressionsvorschriften gegenüber den Vertragszahnärzten so anzuwenden, dass im Hinblick auf die nur halbjährige Geltung auch nur die hälftigen Punktmengengrenzen zur Anwendung kommen.

  • BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R

    Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von …

    Auszug aus BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R
    Für sachlich-rechnerische Richtigstellungen gilt ebenso wie für den Erlass von Prüfbescheiden in Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren und für Bescheide zur Umsetzung der degressionsbedingten Honorarminderung eine vierjährige Ausschlussfrist, innerhalb derer Richtigstellungsbescheide der K(Z)ÄV dem Betroffenen bekannt gegeben werden müssen (dazu zuletzt mit umfangreichen Nachweisen aus der bisherigen Rechtsprechung Senatsurteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).

    Auch im Urteil vom 6.9.2006 (B 6 KA 40/05 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen), das eine Honorarberichtigung wegen fehlerhafter Anwendung der Nr. 5 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen aF im vertragsärztlichen Bereich betrifft, hat der Senat offen gelassen, ob hinsichtlich des Beginns der Ausschlussfrist der Rechtsauffassung des dortigen Berufungsgerichts (LSG Schleswig-Holstein) oder des LSG Nordrhein-Westfalen zu folgen sei.

    Im Einklang mit der Rechtsprechung der Zivilgerichte hat der Senat lediglich für die Dauer der Frist und deren Hemmung bzw Unterbrechung ergänzend auf die Vorschriften im SGB und BGB zurückgegriffen (zuletzt Senatsurteil vom 6.9.2006, aaO, RdNr 15 ff).

  • BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 46/04 B

    Ausschlussfrist für Prüf- und Berichtigungsbescheide

    Auszug aus BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R
    Ob dem für diesen Sonderfall zu folgen ist, hat der erkennende Senat in seinem Beschluss vom 27.4.2005 (B 6 KA 46/04 B - juris, RdNr 14) mit der Begründung offen gelassen, die Ausschlussfrist von vier Jahren für eine rückwirkende Minderung vertragszahnärztlichen Honorars könne jedenfalls nicht ablaufen, bevor verbindlich feststehe, welche Gesamtvergütung eine KZÄV an ihre Mitglieder zu verteilen habe.

    Schließlich ist die Vier-Jahres-Frist für den Erlass von Korrekturbescheiden in entsprechender Anwendung des § 45 Abs. 2 SGB I gehemmt, wenn und solange nicht feststeht, wie hoch (endgültig) die Gesamtvergütung ist, die sie nach § 85 Abs. 4 SGB V an ihre Mitglieder verteilen kann (Senatsbeschluss vom 27.4.2005 - B 6 KA 46/04 B - juris).

     
  • BSG, 03.12.1997 - 6 RKa 79/96

    Absenkung des Punktwertes bei Vertragszahnärzte

    Auszug aus BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R
    Durch Urteil vom 3.12.1997 entschied das Bundessozialgericht (BSG), dass Zahnärzten die volle degressionsfreie Menge von 349.999 Punkten nur anzurechnen ist, wenn sie ihre Tätigkeit im ganzen Kalenderjahr ausübten, bei nur zeitweiser Tätigkeit hingegen nur entsprechend der Dauer der Tätigkeit (6 RKa 79/96 = USK 97155).

    Dem Senatsurteil vom 27.4.2005 (…SozR 4-2500 § 85 Nr. 15 RdNr 1) ist zu entnehmen, dass die Krankenkassen unmittelbar nach Bekanntwerden der Entscheidung vom 3.12.1997 (6 RKa 79/96 - USK 97155, S 955) die hier beklagte KZÄV aufgefordert hatten, die Degressionsvorschriften gegenüber den Vertragszahnärzten so anzuwenden, dass im Hinblick auf die nur halbjährige Geltung auch nur die hälftigen Punktmengengrenzen zur Anwendung kommen.

  • BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R

    Rücknahme von Honorarbescheiden - Vertrauensschutz bei noch nicht feststehendem …

    Auszug aus BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R
    Die zur - auch nachgehenden - Richtigstellung vom Senat entwickelten Grundsätze (Urteil vom 14.12.2005 - BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 11;… Urteil vom 8.2.2006 - SozR 4-2500 § 106a Nr. 1 RdNr 12) gelten entsprechend, wenn sich nicht die Honorarberechnung im engeren Sinne nachträglich als unrichtig herausstellt, sondern die Vorschriften über die Honorarminderung gemäß § 85 Abs. 4b bis e SGB V fehlerhaft angewandt worden sind.

    Dazu kann sie Honorar- und Degressionsbescheide mit hinreichend bestimmten Vorbehalten und Vorläufigkeitshinweisen verbinden und so den Ablauf der Ausschlussfrist beeinflussen (…vgl BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 20).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 28.04.2004 - L 11 KA 150/03

    Vertragsarztangelegenheiten

    Auszug aus BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R
    Jedenfalls für nicht quartalsbezogene Korrekturbescheide sei in Fortentwicklung der bisherigen Rechtsprechung des BSG für den Beginn der Ausschlussfrist nicht auf den Tag der Bekanntgabe des ursprünglichen Honorarbescheides, sondern auf den Ablauf des Jahres abzustellen, in dem der Bescheid ergangen sei (Hinweis auf LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28.4.2004 - L 11 KA 150/03 - zur nachträglichen Verminderung der Gesamtvergütung).

    Das hat es mit Urteil vom 28.4.2004 (L 11 KA 150/03, GesR 2004, 525) in Fällen angenommen, in denen Honorarbescheide fehlerhaft waren, weil die KZÄV höhere Beträge auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 SGB V an ihre Mitglieder verteilt hatte, als ihr nach späterem Abschluss eines Schiedsverfahrens tatsächlich von den Krankenkassen als Gesamtvergütung zugeflossen sind.

  • BSG, 16.06.1993 - 14a/6 RKa 37/91

    KZÄV - Wirtschaftlichkeit - Verjährung - Honorarkürzung

    Auszug aus BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R
    Nach der bisherigen Rechtsprechung des Senats ist für den Beginn der vierjährigen Ausschlussfrist auf das "Ergehen des Quartalsabrechnungsbescheides" (…BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16;… zuletzt BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 62) bzw auf die "vorläufige Honorarabrechnung" (Quartalsabrechnung) durch die K(Z)ÄV abzustellen (BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 112).

    Denn das Recht der Prüfgremien zum Erlass von Honorarkürzungsbescheiden unterliegt nicht der Verjährung, wie der 14a. Senat des BSG in seinem zur kassenärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung ergangenen Urteil vom 16.6.1993 (BSGE 72, 271, 275 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 109 ff) zutreffend dargelegt hat, weil nur Rechtsansprüche verjähren können (…dazu allgemein Palandt/Heinrichs, aaO).

  • BSG, 10.05.2005 - B 1 KR 20/04 R

    Erstattungsanspruch - Leistungserbringung durch unzuständige Krankenkasse - …

    Auszug aus BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R
    Die Verjährung des Erstattungsanspruchs nach § 113 SGB X, auf die das LSG Bezug genommen hat, kommt überhaupt nur in Betracht, wenn Ansprüche innerhalb der Ausschlussfrist des § 111 SGB X geltend gemacht worden sind (…von Wulffen, aaO, § 111 RdNr 8 sowie § 113 RdNr 2; zu Sinn und Zweck des Fristbeginns in § 111 näher BSG SozR 4-1300 § 111 Nr. 3).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 10.05.2006 - L 11 KA 54/04

    Vertragsarztangelegenheiten

    Auszug aus BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R
    Das ergibt sich auch aus einem den Beteiligten dieses Rechtsstreits bekannten Schreiben der AOK-Westfalen-Lippe an die Beklagte vom 8.7.1998, das diese dem LSG zum Parallelverfahren L 11 KA 54/04 (= B 6 KA 25/06 R) übersandt hat.
  • BSG, 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R

    Kassenärztliche Vereinigung - unrichtiger Honorarbescheid wegen Fehlern im Rahmen …

    Auszug aus BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R
    Dazu kann sie Honorar- und Degressionsbescheide mit hinreichend bestimmten Vorbehalten und Vorläufigkeitshinweisen verbinden und so den Ablauf der Ausschlussfrist beeinflussen (vgl BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352;… BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, jeweils RdNr 20).
  • BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

    Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …

  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  • BSG, 08.02.2006 - B 6 KA 27/05 R

    Kassenzahnärztliche Vereinigung - sachlich-rechnerische Richtigstellung - …

  • BSG, 08.02.2006 - B 6 KA 12/05 R

    Kassen (zahn) ärztliche Vereinigung - rückwirkende Korrektur eines rechtswidrig …

  • BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R

    Vertragsarzt - Gemeinschaftspraxis - keine Tätigkeit in freier Praxis bei Fehlen …

    Die Ausschlussfrist beginnt in allen Fällen der Richtigstellung von Honorarbescheiden mit dem Tag nach der Bekanntgabe des für den Abrechnungszeitraum maßgeblichen Honorarbescheids zu laufen (BSG MedR 2008, 100 RdNr 18; BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 18; ebenso das weitere Urteil vom 28.3.2007- B 6 KA 28/06 R - BSG…, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 28 iVm 31, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) , begann mithin für das Quartal IV/1996 mit der Mitte April 1997 erfolgten Bekanntgabe der Honorarbescheide und endete dementsprechend Mitte April 2001.

    Nach Ablauf der Ausschlussfrist ergehende Kürzungs- bzw Rückforderungsbescheide können - auch wenn die Richtigstellung von fehlerhaften vertragsärztlichen Abrechnungen grundsätzlich kein Verschulden des Vertragsarztes voraussetzt (…BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr. 6 RdNr 28) - regelmäßig nur noch dann Rechtswirkungen entfalten, wenn die Vertrauensschutzausschlusstatbestände des § 45 SGB X (Abs. 2 iVm Abs. 4 Satz 1) vorliegen (…grundlegend BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 22, RdNr 14;… ebenso BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12; BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 16; BSG…, Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 32, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  • BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

    Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …

    Dies hat das BSG - unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung (BSG…, Urteil vom 16.1.1991 - BSGE 68, 97 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 4, …und vom 31.7.1991 - BSGE 69, 147 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 7) bereits mit Urteil vom 16.6.1993 (…14a/6 RKa 37/91- BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19;… bestätigt durch BSGE 79, 97, 100 = SozR 3-5545 § 23 Nr. 1 S 4;… s auch BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 16; BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 20) entschieden.

    Diese Ausschlussfrist, innerhalb derer der Bescheid ergehen muss, gilt für sachlich-rechnerische Richtigstellungen (…s hierzu BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 22 RdNr 14;… BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S 16) und für Bescheide zur Umsetzung degressionsbedingter Honorarminderungen (BSG MedR 2008, 100 RdNr 15 ff, und BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 15 ff) gleichermaßen wie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen (…s hierzu BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 111 f;… BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62) .

    Wie der Senat mit Urteil vom 28.3.2007 (B 6 KA 22/06 R - BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35; ebenso die weiteren Urteile vom 28.3.2007, MedR 2008, 100 und B 6 KA 28/06 R) entschieden hat, beginnt die Ausschlussfrist "in allen Fällen der Berichtigung von Honorarbescheiden" mit dem Tag nach der Bekanntgabe des für den Abrechnungszeitraum maßgeblichen Honorarbescheids zu laufen (…BSGE aaO = SozR aaO, RdNr 18).

    Später ergehende Kürzungs- bzw Rückforderungsbescheide können regelmäßig nur noch dann Rechtswirkungen entfalten, wenn die Vertrauensschutzausschlusstatbestände des § 45 SGB X (Abs. 2 iVm Abs. 4 Satz 1) vorliegen (BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 16;… BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12).

    (1) Die Möglichkeit einer Unterbrechung bzw Hemmung der Ausschlussfrist für den Erlass von Prüf- und Richtigstellungsbescheiden folgt aus der entsprechenden Anwendung der Vorschriften des § 45 SGB I über die Unterbrechung bzw Hemmung der Verjährung (…s hierzu BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 14; s auch BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28, und BSG, Beschluss vom 27.4.2005 - B 6 KA 46/04 B - juris RdNr 10 f;… vgl auch BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 62) .

    § 45 SGB I gilt zwar unmittelbar nur für Sozialleistungen, findet aber nach der Rechtsprechung des Senats bezüglich der im Vertragsarztrecht geltenden Ausschlussfristen entsprechende Anwendung (…BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 14; BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 28; BSG, Beschluss vom 27.4.2005 - B 6 KA 46/04 B - juris RdNr 10 f) .

  • BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung - …

    Den maßgebenden Zeitpunkt für den Beginn der Vier-Jahres-Frist markiert in Fällen sachlich-rechnerischer Prüfung ebenso wie bei degressionsbedingter Honorarminderung und bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der Erlass des Honorarbescheides (…s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 31 mwN; vgl auch BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 35, RdNr 17;… BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 11, RdNr 25;… anders für den Verordnungsregress: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 29 ff) .
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