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   BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R   

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BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R (https://dejure.org/2021,6458)
BSG, Entscheidung vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R (https://dejure.org/2021,6458)
BSG, Entscheidung vom 25. März 2021 - B 1 KR 25/20 R (https://dejure.org/2021,6458)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • rewis.io

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Liposuktion - partielle Einschränkung des Qualitätsgebots bei Krankenhausbehandlung mit dem Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative - restriktive Auslegung außerhalb einer Erprobungs-Richtlinie - Voraussetzungen ...

  • degruyter.com(kostenpflichtig, erste Seite frei)
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre Liposuktionen Anforderungen an einen Anspruch auf Krankenhausbehandlung außerhalb von Erprobungsrichtlinien Partielle Einschränkung des allgemeinen Qualitätsgebots in § 137c Abs. 3 SGB V

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 132, 67
  • NZS 2022, 103
 
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Wird zitiert von ... (51)Neu Zitiert selbst (17)

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

    Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der

    Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R
    Das LSG hat unter Bezugnahme auf das Urteil des erkennenden Senats vom 24.4.2018 (B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1) die Berufung der Klägerin zurückgewiesen.

    Versicherte haben Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung über ihre Berücksichtigung beim Auswahlverfahren für die Teilnahme an einer Erp-RL nach § 137e SGB V (vgl BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 27 ff; BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 RdNr 37 ff) .

    Die Liposuktionsbehandlungen der Klägerin entsprachen im Zeitpunkt ihrer Durchführung 2016/2017 diesem Maßstab nicht (ebenso bereits BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e, Nr. 1 RdNr 25f; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10, RdNr 26f) .

    Der Senat gibt seine bisherige Rechtsprechung auf, soweit er außerhalb von Erp-RLn für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute verlangt hat (Aufgabe von: BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 23 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 ; BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 12 ; BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - BSGE 129, 171 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 14, RdNr 14 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 4/19 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 16, RdNr 15 ; bisher schon für die Maßgeblichkeit des Potentialmaßstabs anstelle des allgemeinen Qualitätsgebots Felix, MedR 2016, 93, 96; Orlowski, GesR 2017, 1, 3; Stallberg, NZS 2017, 332, 336 f; Pütter in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl 2018, § 137c SGB V RdNr 10; Schneider, SGb 2018, 705, 714; Knispel, jurisPR-SozR 25/2020 Anm 1; Wölk in Katzenmeier, Festschrift für Dieter Hart, 2020, 705, 715 ff; Leopold in Hauck/Noftz, SGB V, § 137c RdNr 82, Stand Dezember 2019; vgl insgesamt zum Streitstand und seiner bisherigen Entwicklung Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 109 RdNr 172 ff mit zahlreichen wN, Stand Mai 2020) .

    dd) Diese Auslegung verstößt entgegen der vom Senat bisher vertretenen Auffassung auch nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (vgl BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 20; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10, RdNr 22).

  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

    Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

    Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R
    Die Liposuktionsbehandlungen der Klägerin entsprachen im Zeitpunkt ihrer Durchführung 2016/2017 diesem Maßstab nicht (ebenso bereits BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e, Nr. 1 RdNr 25f; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10, RdNr 26f) .

    Der Senat gibt seine bisherige Rechtsprechung auf, soweit er außerhalb von Erp-RLn für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute verlangt hat (Aufgabe von: BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 23 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 ; BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 12 ; BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - BSGE 129, 171 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 14, RdNr 14 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 4/19 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 16, RdNr 15 ; bisher schon für die Maßgeblichkeit des Potentialmaßstabs anstelle des allgemeinen Qualitätsgebots Felix, MedR 2016, 93, 96; Orlowski, GesR 2017, 1, 3; Stallberg, NZS 2017, 332, 336 f; Pütter in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl 2018, § 137c SGB V RdNr 10; Schneider, SGb 2018, 705, 714; Knispel, jurisPR-SozR 25/2020 Anm 1; Wölk in Katzenmeier, Festschrift für Dieter Hart, 2020, 705, 715 ff; Leopold in Hauck/Noftz, SGB V, § 137c RdNr 82, Stand Dezember 2019; vgl insgesamt zum Streitstand und seiner bisherigen Entwicklung Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 109 RdNr 172 ff mit zahlreichen wN, Stand Mai 2020) .

    dd) Diese Auslegung verstößt entgegen der vom Senat bisher vertretenen Auffassung auch nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (vgl BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 20; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10, RdNr 22).

  • BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Methoden, die lediglich

    Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R
    Versicherte haben Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung über ihre Berücksichtigung beim Auswahlverfahren für die Teilnahme an einer Erp-RL nach § 137e SGB V (vgl BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 27 ff; BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 RdNr 37 ff) .

    Dies erfordert für die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (stRspr; näher dazu BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 RdNr 21 mwN; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 - SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 15 mwN) .

    Der Senat gibt seine bisherige Rechtsprechung auf, soweit er außerhalb von Erp-RLn für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute verlangt hat (Aufgabe von: BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 23 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 ; BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 12 ; BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - BSGE 129, 171 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 14, RdNr 14 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 4/19 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 16, RdNr 15 ; bisher schon für die Maßgeblichkeit des Potentialmaßstabs anstelle des allgemeinen Qualitätsgebots Felix, MedR 2016, 93, 96; Orlowski, GesR 2017, 1, 3; Stallberg, NZS 2017, 332, 336 f; Pütter in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl 2018, § 137c SGB V RdNr 10; Schneider, SGb 2018, 705, 714; Knispel, jurisPR-SozR 25/2020 Anm 1; Wölk in Katzenmeier, Festschrift für Dieter Hart, 2020, 705, 715 ff; Leopold in Hauck/Noftz, SGB V, § 137c RdNr 82, Stand Dezember 2019; vgl insgesamt zum Streitstand und seiner bisherigen Entwicklung Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 109 RdNr 172 ff mit zahlreichen wN, Stand Mai 2020) .

  • BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R

    (Krankenversicherung - Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) - Erprobung einer

    Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R
    Der Senat gibt seine bisherige Rechtsprechung auf, soweit er außerhalb von Erp-RLn für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute verlangt hat (Aufgabe von: BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 23 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 ; BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 12 ; BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - BSGE 129, 171 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 14, RdNr 14 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 4/19 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 16, RdNr 15 ; bisher schon für die Maßgeblichkeit des Potentialmaßstabs anstelle des allgemeinen Qualitätsgebots Felix, MedR 2016, 93, 96; Orlowski, GesR 2017, 1, 3; Stallberg, NZS 2017, 332, 336 f; Pütter in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl 2018, § 137c SGB V RdNr 10; Schneider, SGb 2018, 705, 714; Knispel, jurisPR-SozR 25/2020 Anm 1; Wölk in Katzenmeier, Festschrift für Dieter Hart, 2020, 705, 715 ff; Leopold in Hauck/Noftz, SGB V, § 137c RdNr 82, Stand Dezember 2019; vgl insgesamt zum Streitstand und seiner bisherigen Entwicklung Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 109 RdNr 172 ff mit zahlreichen wN, Stand Mai 2020) .

    Die daran zu stellenden Anforderungen hat der GBA in seiner Verfahrensordnung konkretisiert (2. Kap § 14 Abs. 3 und 4 der Verfahrensordnung des GBA; s ferner BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 32 f mwN; BSG vom 11.9.2019 - B 6 KA 17/18 R - SozR 4-2500 § 137e Nr. 4 RdNr 69 f) .

  • BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 4/19 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - grundrechtsorientierte Leistung

    Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R
    Der Senat gibt seine bisherige Rechtsprechung auf, soweit er außerhalb von Erp-RLn für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute verlangt hat (Aufgabe von: BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 23 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 ; BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 12 ; BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - BSGE 129, 171 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 14, RdNr 14 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 4/19 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 16, RdNr 15 ; bisher schon für die Maßgeblichkeit des Potentialmaßstabs anstelle des allgemeinen Qualitätsgebots Felix, MedR 2016, 93, 96; Orlowski, GesR 2017, 1, 3; Stallberg, NZS 2017, 332, 336 f; Pütter in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl 2018, § 137c SGB V RdNr 10; Schneider, SGb 2018, 705, 714; Knispel, jurisPR-SozR 25/2020 Anm 1; Wölk in Katzenmeier, Festschrift für Dieter Hart, 2020, 705, 715 ff; Leopold in Hauck/Noftz, SGB V, § 137c RdNr 82, Stand Dezember 2019; vgl insgesamt zum Streitstand und seiner bisherigen Entwicklung Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 109 RdNr 172 ff mit zahlreichen wN, Stand Mai 2020) .

    Das BSG hat hierzu entschieden, dass dieser früheren Gesetzesfassung außerhalb der Teilnahme an Erp-RLn eine Einschränkung des Qualitätsgebots nicht mit hinreichender Deutlichkeit zu entnehmen ist (vgl BSG vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R - BSGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 6, RdNr 22; BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 19; BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 21 ff; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 4/19 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 16 RdNr 15) .

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

    Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R
    Der Senat gibt seine bisherige Rechtsprechung auf, soweit er außerhalb von Erp-RLn für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute verlangt hat (Aufgabe von: BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 23 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 ; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - BSGE 125, 283 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 ; BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 12 ; BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 3/19 R - BSGE 129, 171 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 14, RdNr 14 ; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 4/19 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 16, RdNr 15 ; bisher schon für die Maßgeblichkeit des Potentialmaßstabs anstelle des allgemeinen Qualitätsgebots Felix, MedR 2016, 93, 96; Orlowski, GesR 2017, 1, 3; Stallberg, NZS 2017, 332, 336 f; Pütter in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl 2018, § 137c SGB V RdNr 10; Schneider, SGb 2018, 705, 714; Knispel, jurisPR-SozR 25/2020 Anm 1; Wölk in Katzenmeier, Festschrift für Dieter Hart, 2020, 705, 715 ff; Leopold in Hauck/Noftz, SGB V, § 137c RdNr 82, Stand Dezember 2019; vgl insgesamt zum Streitstand und seiner bisherigen Entwicklung Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, § 109 RdNr 172 ff mit zahlreichen wN, Stand Mai 2020) .

    Das BSG hat hierzu entschieden, dass dieser früheren Gesetzesfassung außerhalb der Teilnahme an Erp-RLn eine Einschränkung des Qualitätsgebots nicht mit hinreichender Deutlichkeit zu entnehmen ist (vgl BSG vom 21.3.2013 - B 3 KR 2/12 R - BSGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 6, RdNr 22; BSG vom 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R - BSGE 115, 95 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 4, RdNr 19; BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 21 ff; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 4/19 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 16 RdNr 15) .

  • BVerfG, 16.07.2004 - 1 BvR 1127/01

    Keine Verletzung von Grundrechten und grundrechtsgleichen Rechten durch Versagung

    Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R
    Das Individualinteresse der Versicherten an einer wirkungsvollen und qualitätsgesicherten Behandlung und an einem Schutz vor vermeidbaren Gesundheitsgefahren korrespondiert insofern mit dem öffentlichen Interesse an einem verantwortungsvollen Umgang mit den beschränkten Mitteln der Beitragszahler (vgl Hauck in Festschrift für Wolfhard Kothe, 2016, 577, 592; vgl auch BVerfG vom 16.7.2004 - 1 BvR 1127/01 - SozR 4-2500 § 135 Nr. 2 = juris RdNr 25; Quaas in Quaas/Zuck/Clemens, Medizinrecht, 4. Aufl 2018, § 9 RdNr 22) .
  • BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 17/18 R

    Anspruch auf Aufnahme der Urin-Proteomanalyse - UPA - zur Klärung einer

    Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R
    Die daran zu stellenden Anforderungen hat der GBA in seiner Verfahrensordnung konkretisiert (2. Kap § 14 Abs. 3 und 4 der Verfahrensordnung des GBA; s ferner BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 32 f mwN; BSG vom 11.9.2019 - B 6 KA 17/18 R - SozR 4-2500 § 137e Nr. 4 RdNr 69 f) .
  • BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 37/00 R

    Krankenversicherung - Arzneimittel - Zulassung - Vorgreiflichkeit -

    Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R
    Dies ist dann der Fall, wenn im einzelnen Behandlungsfall eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt (vgl zu den Anforderungen hieran BSG vom 19.3.2002 - B 1 KR 37/00 R - BSGE 89, 184, 191 = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8 S 36, dort zum Off-Label-Use) , für die nach dem jeweiligen Behandlungsziel eine Standardtherapie nicht oder nicht mehr verfügbar ist.
  • BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R

    Krankenversicherung - Heilmittelversorgung - podologische Therapie - Anspruch auf

    Auszug aus BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R
    Voraussetzung dafür ist, dass die Klägerin im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung - wie von ihr behauptet - Anspruch auf die Liposuktionsbehandlungen als Naturalleistungen nach § 39 Abs. 1 SGB V hatte (vgl zB BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 11 mwN - LITT; BSG vom 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R - BSGE 129, 290 = SozR 4-2500 § 138 Nr. 3, RdNr 8, stRspr) .
  • BSG, 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R

    Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - rechtliche Bedeutung der

  • BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene

  • BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 3/19 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher

  • BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 2/12 R

    Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer nicht dem allgemein anerkannten

  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R

    Krankenversicherung - Anspruch eines Allergikers auf Versorgung mit

  • BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

    Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung

  • BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible

    Die Zahlungsverpflichtung der KK entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrages durchgeführt wird, sie iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist und die Leistungen insgesamt wirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht werden (vgl nur BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 8) .

    a) Erforderlich ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nur dann, wenn die Behandlung dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) oder dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabes (§ 137c Abs. 3 SGB V) entspricht (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 und SozR 4-2500 § 2 Nr. 17, RdNr 9; BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 8) .

    Im Falle einer - wie hier - nach dem 22.7.2015 erfolgten stationären Behandlung entspricht auch das abgesenkte Qualitätsgebot, der Potentialmaßstab, den Anforderungen der erforderlichen Behandlung unter den vom Senat nunmehr in ständiger Rechtsprechung angewandten Voraussetzungen (näher dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 19 ff).

    Im Fall des abgesenkten Qualitätsgebots iS des Potentialmaßstabs verbleibt es bei den besonderen, gegenüber dem vorgenannten Maßstab zusätzlich erhöhten Anforderungen an die Abwägungsentscheidung (vgl zur Abwägung bei Potentialleistungen vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 40 und 42) .

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2023 - L 5 KR 345/19

    Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für

    Diese Änderung trat mit Wirkung zum 07.12.2019 in Kraft und gilt ex nunc ab dem Tag nach der Veröffentlichung im Bundesanzeiger (vgl. BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 16; LSG Niedersachsen-Bremen vom 13.09.2022 - L 16 KR 61/21 Rn. 32 m.w.N.).

    aa) Das Bundessozialgericht (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R) hat seine bisherige Rechtsprechung aufgegeben, soweit es außerhalb von Erprobungs-Richtlinie für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs. 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute verlangt (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 23).

    Der Gesetzgeber habe hinreichend deutlich gemacht, dass es sich bei § 137c SGB V um eine partielle Einschränkung des allgemeinen Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) für den Bereich der Krankenhausbehandlung handelt (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 26).

    Soweit die Krankenhäuser Potentialleistungen erbringen dürfen, korrespondiert dies auch mit einem Rechtsanspruch des Versicherten (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 27).

    § 137c Abs. 3 SGB V formt den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, § 39 SGB V) näher aus und modifiziert bereichsspezifisch zugleich das allgemeine Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 28).

    Ausreichend ist nunmehr, dass die begehrte stationäre Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten muss, dass eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, die begehrte Leistung medizinisch indiziert und notwendig ist, nach dem jeweiligen Behandlungsziel eine Standardtherapie nicht (mehr) zur Verfügung steht und eine stationäre Behandlung Versicherter erforderlich ist (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 29, 31-42).

    Krankenhäuser dürfen die Potentialleistungen auch dann erbringen, wenn die Versicherten nicht an einer Erprobungs-Richtlinie teilnehmen, ja sogar dann, wenn eine solche noch nicht existiert oder nicht einmal ein Bewertungsverfahren nach § 137c Abs. 1 Satz 1 SGB V eingeleitet wurde (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 23).

    Der Anwendungsbereich von Potentialleistungen ist zur Gewährung des Patientenschutzes für den Fall eines noch nicht existierenden Erprobungsverfahrens wegen des auf eine abschließende Klärung gerichteten Methodenbewertungsverfahrens allerdings eng auszulegen (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R; BSG vom 26.04.2022 - B 1 KR 20/21 R Rn. 16 ff.).

    cc) Denn jedenfalls bietet die begehrte stationäre Leistung nicht das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (vgl. dazu BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 29, 31-42).

    aaa) Das Potentialstadium einer Behandlungsmethode ist im Hinblick auf die im Gesetz angelegte Klärung bis zu einer endgültigen Etablierung oder aber eines Ausschlusses aus der Versorgung transitorisch (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 36).

    Dem ist bei der Auslegung des § 137 c Abs. 3 SGB V angemessen Rechnung zu tragen (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 32).

    Dies eröffnet erweiterte therapeutische Handlungsspielräume und es besteht die Möglichkeit, bei sich abzeichnenden Gefährdungen schnell zu intervenieren, etwa, wenn Komplikationen bei einzelnen Teilnehmern auftreten (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 33).

    Zur Gewährleistung ausreichenden Versichertenschutzes sind deshalb die Regelungen über Ansprüche auf Leistungen, die - wie hier - außerhalb der Teilnahme an einer Erprobungs-Richtlinie erbracht werden, restriktiv auszulegen (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 23).

    Dies wird nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts dadurch erreicht, dass Potentialleistungen außerhalb eines Erprobungsverfahrens nur dann in Anspruch genommen werden dürfen, wenn der Versicherte schwer erkrankt ist und keine andere bereits standardisierte Behandlungsmethode zur Verfügung steht (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 40, 42).

    bbb) Voraussetzung für einen Anspruch außerhalb der Teilnahme an einer Erprobungs-Richtlinie ist zunächst das Vorliegen einer schwerwiegenden, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 41; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn 19; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R Rn. 17).

    (1) Die Regelung des § 137c SGB V war vordringlich für schwerer erkrankte Versicherte mit einem besonderen Bedarf an innovativen Behandlungsalternativen gedacht (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 41; BT-Drucks 18/4095 S. 121).

    "Eine Erkrankung ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt (vgl BSG vom 19.3.2002 B 1 KR 37/00 R BSGE 89, 184, 191 f = SozR 3 2500 § 31 Nr. 8 S 36 und vom 25.3.2021 B 1 KR 25/20 R BSGE 132, 67 = SozR 4 2500 § 137c Nr. 15, RdNr 40).".

    Letztlich kommt es hierauf nicht an, weil die Klägerin die weitere Voraussetzung, wonach zur Behandlung der Erkrankung keine andere bereits standardisierte Behandlungsmethode zur Verfügung stehen darf (BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 40, 42; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn. 19), nicht erfüllt.

  • BSG, 10.11.2022 - B 1 KR 28/21 R

    Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Versorgung mit medizinischen

    Eine Erkrankung ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt (vgl BSG vom 19.3.2002 - B 1 KR 37/00 R - BSGE 89, 184, 191 f = SozR 3-2500 § 31 Nr. 8 S 36 und vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 40) .

    a) Eine Standardtherapie steht nicht zur Verfügung (§ 31 Abs. 6 Satz 1 Nr. 1 Buchst a SGB V) , wenn es sie generell nicht gibt, sie im konkreten Einzelfall ausscheidet, weil der Versicherte sie nachgewiesenermaßen nicht verträgt oder erhebliche gesundheitliche Risiken bestehen (vgl BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 7/05 R - BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 31; BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 22) oder sie trotz ordnungsgemäßer Anwendung im Hinblick auf das beim Patienten angestrebte Behandlungsziel ohne Erfolg geblieben ist (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 42) .

    dd) Bei Einsatz einer Behandlungsmethode, zu deren Anwendung, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit noch keine gesicherten Erkenntnisse vorliegen, gebietet es der Schutz des Patienten, den Weg des gesicherten Nutzens zu wählen (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 42; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr. 17, RdNr 11) .

  • BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R

    Wann darf ein Krankenhaus innovative Behandlungsalternativen einsetzen?

    Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 137c Abs. 3 SGB V. Nach der neueren Rechtsprechung des erkennenden Senats (Urteil vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R) schränke diese Vorschrift das Qualitätsgebot partiell ein.

    Ein Vergütungsanspruch setzt danach voraus, dass die Krankenhausbehandlung - hier: die Implantation der Coils - dem maßgeblichen Qualitätsgebot entsprach, die vollstationäre Leistungserbringung erforderlich war (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V) und die Leistungen insgesamt wirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht wurden (vgl nur BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 8) .

    Dies hat der erkennende Senat mit Urteil vom 25.3.2021 unter Aufgabe seiner bisherigen stRspr entschieden (ausführlich dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 22 ff; ferner BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 20/21 R - juris RdNr 14 ff; BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 20/21 R - juris RdNr 17 ff; BSG vom 18.8.2022 - B 1 KR 38/21 R - juris RdNr 15 ff) .

    Versicherte haben außerhalb eines auf einer Erp-RL beruhenden Erprobungsverfahrens vor dessen inhaltlicher Konkretisierung Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und 3. die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 30 ff) .

    Das Individualinteresse der Versicherten an einer wirkungsvollen und qualitätsgesicherten Behandlung und an einem Schutz vor vermeidbaren Gesundheitsgefahren korrespondiert insofern mit dem öffentlichen Interesse an einem verantwortungsvollen Umgang mit den beschränkten Mitteln der Beitragszahler (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 40 ff) .

    Diese Anforderungen hat auch der GBA in seiner VerfO konkretisiert (2. Kap § 14 Abs. 3 und 4 VerfOGBA, vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 31) .

    Der Senat hat bereits entschieden, dass diese Maßstäbe für die Auslegung des § 137c Abs. 3 SGB V heranzuziehen sind (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 31) .

  • BSG, 10.11.2022 - B 1 KR 21/21 R

    Versorgung mit Cannabisblüten gemäß dem SGB V Fehlerhafte Besetzung des Gerichts

    aa) Eine Standardtherapie steht nicht zur Verfügung, wenn es sie generell nicht gibt, sie im konkreten Einzelfall ausscheidet, weil der Versicherte sie nachgewiesenermaßen nicht verträgt oder erhebliche gesundheitliche Risiken bestehen (vgl BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 7/05 R - BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 31; BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 22) oder sie trotz ordnungsgemäßer Anwendung im Hinblick auf das beim Patienten angestrebte Behandlungsziel ohne Erfolg geblieben ist (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 42) .
  • BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anforderungen des allgemeinen

    Die Vorschrift regelt lediglich einen Verbotsvorbehalt und schafft Raum für den GBA, Richtlinien zur Erprobung nach § 137e SGB V zu beschließen (vgl BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 21 f; BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 2/19 R - SozR 4-5562 § 6 Nr. 3 RdNr 14 ff; zu der ab dem 23.7.2015 geltenden Fassung des Art. 1 Nr. 64 Buchst b des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16.7.2015 <BGBl I 1211> vgl demgegenüber BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - juris RdNr 19 ff).

    Andererseits besteht auch die Möglichkeit bei sich abzeichnenden Gefährdungen schnell zu intervenieren, etwa wenn Komplikationen bei einzelnen Teilnehmern auftreten, die dann umgehend bei den anderen Teilnehmern Berücksichtigung finden können (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - juris RdNr 33).

    Das Individualinteresse der Versicherten an einer wirkungsvollen und qualitätsgesicherten Behandlung und an einem Schutz vor vermeidbaren Gesundheitsgefahren korrespondiert insofern mit dem öffentlichen Interesse an einem verantwortungsvollen Umgang mit den beschränkten Mitteln der Beitragszahler (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - juris RdNr 42 mwN).

  • BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Liposuktion - partielle Einschränkung

    Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 137c Abs. 3 Satz 1, § 39 und § 13 Abs. 3 SGB V. Für die Rechtslage ab 23.7.2015 habe das BSG mit Urteil vom 25.3.2021 (B 1 KR 25/20 R) entschieden, dass § 137c Abs. 3 SGB V eine partielle Einschränkung des Qualitätsgebots beinhalte.

    Die Liposuktionsbehandlungen der Klägerin entsprachen im Zeitpunkt ihrer Durchführung 2018 diesem Maßstab nicht, wie gerade die Erp-RL Liposuktion belegt, die dazu dient, eine abschließende Beurteilung darüber herbeizuführen, ob und unter welchen Voraussetzungen die Liposuktion bei Lipödem dem allgemeinen Qualitätsgebot entspricht (vgl auch BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 18) .

    Dies hat der erkennende Senat mit Urteil vom 25.3.2021 unter Aufgabe seiner bisherigen stRspr entschieden (ausführlich dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 22 ff) .

    Versicherte haben außerhalb eines auf einer Erp-RL beruhenden Erprobungsverfahrens vor dessen inhaltlicher Konkretisierung Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (vgl ausführlich dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 30 ff) .

    g) Kann danach bereichsspezifisch der Potentialmaßstab zur Anwendung kommen, gelten die übrigen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung uneingeschränkt (vgl dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 43) .

  • BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 20/21 R

    Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Lipödem - Voraussetzungen der

    Die Liposuktionsbehandlungen der Klägerin entsprachen im Zeitpunkt ihrer Durchführung 2018/2019 diesem Maßstab nicht, wie gerade die Erp-RL Liposuktion belegt, die dazu dient, eine abschließende Beurteilung darüber herbeizuführen, ob und unter welchen Voraussetzungen die Liposuktion bei Lipödem dem allgemeinen Qualitätsgebot entspricht (vgl auch BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 18) .

    Dies hat der erkennende Senat mit Urteil vom 25.3.2021 unter Aufgabe seiner bisherigen stRspr entschieden (ausführlich dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 22 ff) .

    Versicherte haben außerhalb eines auf einer Erp-RL beruhenden Erprobungsverfahrens vor dessen inhaltlicher Konkretisierung Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (vgl ausführlich dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15 RdNr 30 ff) .

    g) Kann danach bereichsspezifisch der Potentialmaßstab zur Anwendung kommen, gelten die übrigen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung uneingeschränkt (vgl dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 43) .

  • BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre

    Die Liposuktionsbehandlungen der Klägerin entsprachen im Zeitpunkt ihrer Durchführung 2017/2018 diesem Maßstab nicht, wie gerade die Erp-RL Liposuktion belegt, die dazu dient, eine abschließende Beurteilung darüber herbeizuführen, ob und unter welchen Voraussetzungen die Liposuktion bei Lipödem dem allgemeinen Qualitätsgebot entspricht (vgl auch BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 18) .

    Dies hat der erkennende Senat mit Urteil vom 25.3.2021 unter Aufgabe seiner bisherigen stRspr entschieden (ausführlich dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 22 ff) .

    Versicherte haben außerhalb eines auf einer Erp-RL beruhenden Erprobungsverfahrens vor dessen inhaltlicher Konkretisierung Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (vgl ausführlich dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15 RdNr 30 ff) .

    g) Kann danach bereichsspezifisch der Potentialmaßstab zur Anwendung kommen, gelten die übrigen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung uneingeschränkt (vgl dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 43) .

  • SG Koblenz, 23.06.2021 - S 8 KR 563/19

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Rechtsprechung des BSG zu neuen

    Nach der Neuregelung des § 137c Abs. 3 SGB V in der Gesetzesfassung vom 16.7.2015 durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16.7.2015 (BGBl I 2015, 1211) sowie der gesetzlichen Neuregelung in § 39 Abs. 1 S 3 SGB V in der Gesetzesfassung vom 19.12.2016 durch Art. 5d des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) vom 19.12.2016 (BGBl I 2016, 2986) lässt sich nach der überzeugenden Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R = BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15 die Anwendung neuer Behandlungsmethoden im stationären Bereich, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig sind, nicht mehr generell von einer Vergütung ausschließen.

    Dies setzt nach dem Wortlaut mithin voraus, dass die durchgeführte Maßnahme dem maßgeblichen Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen und die vollstationäre Leistungserbringung erforderlich gewesen sein muss, wobei sich Letzteres ausdrücklich aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ergibt (siehe im Übrigen: Urteil d. BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R - (zit. in Juris Rz. 8).

    Dies erfordert gleichfalls auch nach der aktuellen BSG-Rechtsprechung zu den neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Urteil vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R -.

    Wie das BSG in seiner letzten Entscheidung zu neuen Behandlungs- und Untersuchungsmethoden vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R - (zit. in Juris Rz. 17) dargelegt hat, können entsprechende "Potentialleistungen" nach Ansicht des BSG wohl per Definition noch nicht dem allgemeinen Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V entsprechen.

    71 Jedoch hat das BSG in seiner Entscheidung vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R - (zit. in Juris Rz. 23 ff) zur Überzeugung der Kammer zutreffend vor dem Hintergrund des oben dargelegten Wortlautes der gesetzlichen Regelung in § 137 c Abs. 3 SGB V (in der erwähnten Fassung des GKV-VSG vom 16.07.2015, BGBl. I S. 1211 (1230)) und der Gesetzesgenese - in Abkehr von der bisherigen Rechtsprechung - dargelegt, dass das Gesetz den Krankenhäusern ein Abweichen von dem oben gerade erläuterten und so verstandenen allgemeinen Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V durch § 137 c Abs. 3 SGB V gerade vor dem Hintergrund der Innovationsfähigkeit des Gesundheitssystems erlaubt und dieses auch für geboten erachtet.

    Allerdings hat das BSG in der erwähnten Entscheidung vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R - (zit. in Juris Rz. 23 ff), in der es sich von der bisherigen Rechtsprechung abwendet (siehe ebenda), zu Recht dargelegt, dass die hiermit eintretende partielle Einschränkung des Qualitätsgebotes gerade auch unter dem Aspekt des Patientenschutzes eines gewissen Rahmens bedarf (siehe Randziffer 30 +39 d. Entscheidung, zit. in juris).

  • BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 25/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Teilnahme an einer klinischen Studie

  • BSG, 10.11.2022 - B 1 KR 19/22 R

    Versorgung mit Cannabisblüten gemäß dem SGB V Schwerwiegende Erkrankung bei

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 13.09.2022 - L 16 KR 61/21

    Kostenübernahme für stationäre Liposuktionen; Potentialleistungen außerhalb eines

  • SG Duisburg, 09.11.2021 - S 60 KR 1558/18
  • LSG Hessen, 23.02.2023 - L 8 KR 54/21

    Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für

  • BSG, 10.11.2022 - B 1 KR 9/22 R

    Kostenübernahme der ärztlich verordneten Versorgung mit Cannabisblüten durch die

  • LSG Hessen, 16.12.2021 - L 8 KR 141/19
  • LSG Baden-Württemberg, 25.03.2022 - L 4 KR 983/19

    (Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Arzneimittelversorgung -

  • LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - stationäre Liposuktion - Anspruch

  • LSG Bayern, 25.11.2021 - L 4 KR 276/20

    Erkrankung, Krankenversicherung, Berufung, Krankenhausbehandlung, Leistungen,

  • LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2021 - L 26 KR 225/19

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Implantation eines bioresorbierbaren

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
  • BSG, 29.08.2023 - B 1 KR 26/22 R

    Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - Versorgung mit Cannabis nach § 31

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2021 - L 4 KR 310/19

    Übernahme der Kosten für die Behandlung mit einem sogenannten OkuStim-System;

  • LSG Rheinland-Pfalz, 02.12.2021 - L 5 KR 227/19
  • SG Duisburg, 10.06.2021 - S 17 KR 3/20
  • SG Speyer, 19.01.2023 - S 17 KR 408/21

    Krankenversicherung - neue Operationsmethode - Lipofilling zur Brustangleichung

  • SG Saarbrücken, 01.06.2022 - S 45 KR 536/20
  • BVerwG, 02.11.2022 - 5 A 1.21

    Beihilfefähigkeit einer Liposuktion zur Behandlung eines Lipödems; Medizinische

  • LSG Baden-Württemberg, 21.09.2023 - L 10 U 2077/20

    Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Klage - bestimmter Klageantrag -

  • LSG Baden-Württemberg, 11.10.2021 - L 11 KR 2003/20
  • OVG Nordrhein-Westfalen, 20.03.2023 - 13 A 678/21

    Rechtmäßigkeit der Genehmigung eines Festsetzungsbeschlusses der Schiedsstelle-

  • SG Dortmund, 21.10.2022 - S 78 KR 1492/20
  • BSG, 14.11.2022 - B 1 KR 88/21 B

    Kostenerstattung für selbstbeschaffte stationäre Liposuktionen; Grundsatzrüge im

  • LSG Baden-Württemberg, 25.01.2022 - L 11 KR 236/20

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Beweislast bei Zahlung einer

  • SG Augsburg, 20.06.2023 - S 3 KR 387/22

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung im Rahmen der Teilnahme an einer

  • BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 95/21 B

    Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren;

  • LSG Berlin-Brandenburg, 07.11.2023 - L 1 KR 335/23

    Cannabis

  • VG Stuttgart, 26.10.2023 - 10 K 2041/22

    Beihilfefähigkeit der Liposuktion als Behandlungsmethode für ein Lipödem der

  • BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 50/21 B

    Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Verfahrensmangel -

  • BSG, 01.07.2021 - B 1 KR 49/20 B

    Kostenerstattung für stationär durchgeführte Liposuktionen; Grundsatzrüge im

  • SG Düsseldorf, 07.12.2023 - S 8 KR 1642/22
  • SG Düsseldorf, 07.12.2023 - S 8 KR 2085/21
  • LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

    Krankenversicherung - Krankenhaus - stationäre Behandlung weder entsprechend dem

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 08.12.2022 - L 16 KR 86/21
  • SG Schwerin, 30.05.2022 - S 25 KR 44/22

    Krankenversicherung - einstweiliger Rechtsschutz - Anspruch auf autologe

  • LSG Baden-Württemberg, 26.01.2022 - L 5 KR 2678/21

    Ausschluss eines Anspruchs des Versicherten auf ambulante Liposuktion eines

  • LSG Schleswig-Holstein, 25.04.2023 - L 10 KR 21/21

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Versorgung mit einer

  • SG Osnabrück, 06.07.2023 - S 46 KR 160/22

    Keine Versorgung mit medizinischem Cannabis zulasten der gesetzlichen

  • SG Reutlingen, 26.07.2023 - S 3 KR 1090/22

    Voraussetzungen eines Anspruchs des Versicherten auf Kostenübernahme für eine

  • SG Ulm, 25.11.2022 - S 10 KR 160/20

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erstattungsanspruch der Krankenkasse

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