Rechtsprechung
   BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2022,36183
BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R (https://dejure.org/2022,36183)
BSG, Entscheidung vom 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R (https://dejure.org/2022,36183)
BSG, Entscheidung vom 13. Dezember 2022 - B 1 KR 33/21 R (https://dejure.org/2022,36183)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2022,36183) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.

Volltextveröffentlichungen (7)

  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de

    Übernahme von Behandlungskosten wegen eines Lungenemphysems durch die Krankenkasse Implantation von Coils Allgemeines Qualitätsgebot Folgen der Einleitung des Bewertungsverfahrens durch den GBA Ausschöpfung anderer Behandlungsmethoden Bewertung des Potentials einer neuen ...

  • datenbank.nwb.de

Kurzfassungen/Presse (4)

  • Bundessozialgericht (Pressemitteilung)

    Hohe Anforderungen an die Feststellung des Potentials innovativer Behandlungsalternativen

  • Bundessozialgericht (Pressemitteilung)

    Wann darf ein Krankenhaus innovative Behandlungsalternativen einsetzen?

  • Rechtslupe (Kurzinformation/Zusammenfassung)

    Innovative Behandlungsmethoden - und ihr Potential

  • kostenlose-urteile.de (Kurzmitteilung)

    Hohe Anforderungen an die Feststellung des Potentials innovativer Behandlungsalternativen - Krankenhäuser haben künftig mehr Spielraum bei der Anwendung neuer Behandlungsmethoden

Sonstiges

  • Bundessozialgericht (Terminmitteilung)

    R. GmbH ./. AOK Rheinland/Hamburg

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Lungenvolumenreduktion - Coils

Hinweis zu den Links:
Zu grauen Einträgen liegen derzeit keine weiteren Informationen vor. Sie können diese Links aber nutzen, um die Einträge beispielsweise in Ihre Merkliste aufzunehmen.

Verfahrensgang

 
Sortierung



Kontextvorschau





Hinweis: Klicken Sie auf das Sprechblasensymbol, um eine Kontextvorschau im Fließtext zu sehen. Um alle zu sehen, genügt ein Doppelklick.

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (16)

  • BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre

    Auszug aus BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R
    Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 137c Abs. 3 SGB V. Nach der neueren Rechtsprechung des erkennenden Senats (Urteil vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R) schränke diese Vorschrift das Qualitätsgebot partiell ein.

    Ein Vergütungsanspruch setzt danach voraus, dass die Krankenhausbehandlung - hier: die Implantation der Coils - dem maßgeblichen Qualitätsgebot entsprach, die vollstationäre Leistungserbringung erforderlich war (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V) und die Leistungen insgesamt wirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht wurden (vgl nur BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 8) .

    Dies hat der erkennende Senat mit Urteil vom 25.3.2021 unter Aufgabe seiner bisherigen stRspr entschieden (ausführlich dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 22 ff; ferner BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 20/21 R - juris RdNr 14 ff; BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 20/21 R - juris RdNr 17 ff; BSG vom 18.8.2022 - B 1 KR 38/21 R - juris RdNr 15 ff) .

    Versicherte haben außerhalb eines auf einer Erp-RL beruhenden Erprobungsverfahrens vor dessen inhaltlicher Konkretisierung Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und 3. die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 30 ff) .

    Das Individualinteresse der Versicherten an einer wirkungsvollen und qualitätsgesicherten Behandlung und an einem Schutz vor vermeidbaren Gesundheitsgefahren korrespondiert insofern mit dem öffentlichen Interesse an einem verantwortungsvollen Umgang mit den beschränkten Mitteln der Beitragszahler (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 40 ff) .

    Diese Anforderungen hat auch der GBA in seiner VerfO konkretisiert (2. Kap § 14 Abs. 3 und 4 VerfOGBA, vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 31) .

    Der Senat hat bereits entschieden, dass diese Maßstäbe für die Auslegung des § 137c Abs. 3 SGB V heranzuziehen sind (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 31) .

  • BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R

    (Krankenversicherung - Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) - Erprobung einer

    Auszug aus BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R
    Eine Methode bietet ein hinreichendes Potential, wenn ihr Nutzen mangels aussagekräftiger wissenschaftlicher Unterlagen weder eindeutig belegt noch ihre Schädlichkeit oder Unwirksamkeit festgestellt werden kann, die Methode aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse aber mit der Erwartung verbunden ist, dass sie im Vergleich zu anderen Methoden eine effektivere Behandlung ermöglichen kann und dass die nach den internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin bestehende Evidenzlücke durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum geschlossen werden kann (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 32; BSG vom 11.9.2019 - B 6 KA 17/18 R - SozR 4-2500 § 137e Nr. 4 RdNr 70) .

    Insoweit ist dem GBA bei der Bewertung des Nutzens einer Methode nach den internationalen Standards evidenzbasierter Medizin und des Potentials einer erforderlichen Behandlungsalternative ein pflichtgemäßer - gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer - Gestaltungsspielraum zuzugestehen ( vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 15; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 35) .

    Für die Ermittlung eines Potentials nach § 137e Abs. 7 SGB V geht das IQWiG davon aus, dass sich auch aus nicht randomisierten Studien ein Potential ergeben kann (vgl IQWiG, Allgemeine Methoden, 3.8.1 Potentialbewertung; zur Identität des Potentialbegriffs vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 33) .

    Die bestehende Studienlage muss es schließlich (theoretisch) ermöglichen, eine einzige Studie mit hinreichend sicherem Erkenntnisniveau für eine abschließende Bewertung des Nutzens der Methode zu planen, die in einem begrenzten Zeitraum abgeschlossen werden kann (§ 137e Abs. 7 Satz 2 SGB V iVm 2. Kap § 14 Abs. 4 VerfOGBA; vgl auch BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 32 mwN; BSG vom 11.9.2019 - B 6 KA 17/18 R - SozR 4-2500 § 137e Nr. 4 RdNr 70) .

  • BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

    Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung

    Auszug aus BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R
    Rechtsgrundlage des vom Krankenhaus wegen der vollstationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 KHEntgG und § 17b KHG (vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, 15 f; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 11 mwN) .

    Dies erfordert für die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (stRspr; näher dazu BSG vom 28.5.2019 - B 1 KR 32/18 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 13 RdNr 21 mwN; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 15 mwN) .

    Eine Ausnahme gilt, wenn mit einer solchen Behandlung ein hohes Risiko schwerwiegender Schäden, insbesondere ein hohes Mortalitätsrisiko, verbunden ist; dies gilt insbesondere bei einer nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden Behandlung im Grenzbereich zur experimentellen Behandlung (vgl BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 34 ff) .

  • BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 17/18 R

    Anspruch auf Aufnahme der Urin-Proteomanalyse - UPA - zur Klärung einer

    Auszug aus BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R
    Eine Methode bietet ein hinreichendes Potential, wenn ihr Nutzen mangels aussagekräftiger wissenschaftlicher Unterlagen weder eindeutig belegt noch ihre Schädlichkeit oder Unwirksamkeit festgestellt werden kann, die Methode aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse aber mit der Erwartung verbunden ist, dass sie im Vergleich zu anderen Methoden eine effektivere Behandlung ermöglichen kann und dass die nach den internationalen Standards der evidenzbasierten Medizin bestehende Evidenzlücke durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum geschlossen werden kann (vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 32; BSG vom 11.9.2019 - B 6 KA 17/18 R - SozR 4-2500 § 137e Nr. 4 RdNr 70) .

    Die bestehende Studienlage muss es schließlich (theoretisch) ermöglichen, eine einzige Studie mit hinreichend sicherem Erkenntnisniveau für eine abschließende Bewertung des Nutzens der Methode zu planen, die in einem begrenzten Zeitraum abgeschlossen werden kann (§ 137e Abs. 7 Satz 2 SGB V iVm 2. Kap § 14 Abs. 4 VerfOGBA; vgl auch BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 32 mwN; BSG vom 11.9.2019 - B 6 KA 17/18 R - SozR 4-2500 § 137e Nr. 4 RdNr 70) .

  • BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 21/10 B

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneikostenregress - unzulässige

    Auszug aus BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R
    Die Frage nach den verbliebenen Behandlungsmöglichkeiten obliegt allein der tatrichterlichen Beurteilung (vgl BSG vom 12.1.2022 - B 1 KR 18/21 B - juris RdNr 7; BSG vom 18.8.2010 - B 6 KA 21/10 B - juris RdNr 13) .
  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

    Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer

    Auszug aus BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R
    Die Verfügbarkeit einer anderen Standardbehandlung kann einem Versicherten jedoch dann nicht entgegengehalten werden, wenn sie im konkreten Einzelfall ausscheidet, weil der Versicherte sie nachgewiesenermaßen nicht verträgt oder erhebliche gesundheitliche Risiken bestehen (vgl zu § 2 Abs. 1a SGB V BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 7/05 R - BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 31; BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 22) .
  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

    Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der

    Auszug aus BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R
    Insoweit ist dem GBA bei der Bewertung des Nutzens einer Methode nach den internationalen Standards evidenzbasierter Medizin und des Potentials einer erforderlichen Behandlungsalternative ein pflichtgemäßer - gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer - Gestaltungsspielraum zuzugestehen ( vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 15; BSG vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - BSGE 125, 262 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, RdNr 35) .
  • BFH, 17.05.2005 - VII R 76/04

    Bindung des Revisionsgerichts an die tatsächlichen Feststellungen des FG -

    Auszug aus BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R
    Jedenfalls wenn eine Standardmethode offenkundig einen höchst invasiven Eingriff erfordert - wie vorliegend die Teilresektion der Lunge -, muss aus den Feststellungen des LSG ersichtlich sein, dass sie nicht nur abstrakt "ins Blaue hinein" genannt wird, sondern auch konkret für die Behandlung gerade dieses Versicherten infrage kommt (vgl zur Ausnahme von der Bindungswirkung bei Feststellungen "ins Blaue hinein" BFH vom 17.5.2005 - VII R 76/04 - BFHE 210, 70 = juris RdNr 9) .
  • BSG, 12.01.2022 - B 1 KR 18/21 B

    Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - grundsätzliche

    Auszug aus BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R
    Die Frage nach den verbliebenen Behandlungsmöglichkeiten obliegt allein der tatrichterlichen Beurteilung (vgl BSG vom 12.1.2022 - B 1 KR 18/21 B - juris RdNr 7; BSG vom 18.8.2010 - B 6 KA 21/10 B - juris RdNr 13) .
  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher

    Auszug aus BSG, 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R
    Die Verfügbarkeit einer anderen Standardbehandlung kann einem Versicherten jedoch dann nicht entgegengehalten werden, wenn sie im konkreten Einzelfall ausscheidet, weil der Versicherte sie nachgewiesenermaßen nicht verträgt oder erhebliche gesundheitliche Risiken bestehen (vgl zu § 2 Abs. 1a SGB V BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 7/05 R - BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 31; BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 22) .
  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre

  • BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre

  • BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Methoden, die lediglich

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des

  • BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 20/21 R

    Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Lipödem - Voraussetzungen der

  • BSG, 19.07.2023 - B 6 KA 5/22 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Vorrang der Ruhensanordnung vor einer

    Das ist ua dann der Fall, wenn es den Feststellungen an einer hinreichenden Grundlage fehlt, die das Revisionsgericht in die Lage versetzt nachzuvollziehen, wie das LSG zu der seine Entscheidung tragenden Überzeugung gelangt ist oder das LSG zu dem von ihm gefundenen Ergebnis der Beweiswürdigung überhaupt nicht kommen konnte, es also gleichsam ins Blaue hinein Feststellungen getroffen hat, die sich in Wahrheit als Mutmaßungen oder bloße Unterstellungen erweisen (vgl BFH Urteil vom 17.5.2005 - VII R 76/04 - BFHE 210, 70 = juris RdNr 9 mwN; vgl auch BSG Urteil vom 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R - juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR-4 vorgesehen) .
  • BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 95/21 B

    Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren;

    Insoweit ist nicht auszuschließen, dass diese Standardmethoden in der konkreten Situation der Klägerin dem von der Privatklinik eingesetzten Operationsverfahren, auf das die Klägerin nach § 137c Abs. 3 SGB V als Potentialleistungsmethode Anspruch gehabt haben könnte (vgl BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15; zur Feststellung des Potentials einer Methode vgl BSG vom 13.12.2022 - B 1 KR 33/21 R - juris) , unterlegen waren.
  • LSG Berlin-Brandenburg, 22.03.2023 - L 16 KR 106/19

    Krankenversicherung - Krankenhaus - stationäre Behandlung weder entsprechend dem

    Dementsprechend hat das BSG seine strengen Qualitätsanforderungen i.S. eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute erst für die Zeit ab dem 23. Juli 2015 aufgegeben (vgl. BSG, Urteil vom 25. März 2021 - B 1 KR 25/20 R -, juris Rn. 23; BSG, Urteil vom 13. Dezember 2022 - B 1 KR 33/21 R - juris Rn. 20 m.w.N. aus der Rspr.; Bockholdt a.a.O., Rn. 177a; Felix/Deister MedR 2022, 1; Schneider SGb 2021, 661).
Haben Sie eine Ergänzung? Oder haben Sie einen Fehler gefunden? Schreiben Sie uns.
Sie können auswählen (Maus oder Pfeiltasten):
(Liste aufgrund Ihrer bisherigen Eingabe)
Komplette Übersicht