Gesetzgebung
   BGBl. I 2007 S. 378   

  • Bundesgesetzblatt Jahrgang 2007 Teil I Nr. 11, ausgegeben am 30.03.2007, Seite 378
  • Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz -GKV-WSG)
  • vom 26.03.2007

Gesetzestext

Gesetzesbegründung

Nachrichten von Bundestag, Bundesrat und Bundesregierung (11)

  • 26.10.2006   BT   Die Linke plädiert für "Solidarische Bürgerversicherung"
  • 02.11.2006   BT   Voraussichtlich 26 Stunden Anhörung zur Gesundheitsreform
  • 06.11.2006   BT   GKV erwarten Mehrausgaben in Höhe von rund 1,2 Milliarden Euro
  • 06.11.2006   BT   Selbstverwaltung im Gesundheitswesen wehrt sich gegen Reformen
  • 08.11.2006   BT   Private Krankenkassen warnen vor ihrem Aus
  • 13.11.2006   BT   "Neue Gebührenordnung beinhaltet unvorhersehbare Risiken"
  • 14.11.2006   BT   Massive Kritik am Gesundheitsfonds und am Zusatzbeitrag
  • 29.11.2006   BT   Beratungen zur Gesundheitsreform sollen Mitte Januar beendet sein
  • 17.01.2007   BT   Weitere Änderungen an der Gesundheitsreform geplant
  • 31.01.2007   BT   Weg für Gesundheitsreform ist frei
  • 01.02.2007   BT   Zuschuss an die Krankenversicherung steigt bis 2011 auf 7 Milliarden Euro



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Wird zitiert von ... (1264)  

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R  

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf

    Die Zeitnähe wird in § 275 Abs. 1c S 2 SGB V (mWv 1.4.2007 eingefügt durch Art. 1 Nr. 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) dahin präzisiert, dass die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist.

    Soweit die Gesetzesmaterialien hierbei die Vorstellung aufscheinen lassen, dass Fehlabrechnungen "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln" in den Anwendungsbereich des § 275 Abs. 1c SGB V fallen sollen (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171) , bleiben sie in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus.

  • BSG, 15.03.2012 - B 3 KR 13/11 R  

    Krankenversicherung - ambulante Behandlung im Krankenhaus - Eignung eines

    Die Entscheidung des SG über den Rechtsweg ist aber auch inhaltlich zutreffend, weil die Anfechtung der Bestimmung eines Krankenhauses zur Teilnahme an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung nach § 116b Abs. 2 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung (dazu unter D. 1.) durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG vom 26.3.2007 - BGBl I 378 - im Folgenden § 116b SGB V aF) eine Angelegenheit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) betrifft, über die nach § 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit zu befinden haben (BVerfG Beschluss vom 31.7.2008 - 1 BvR 840/08 - RdNr 6; ebenso BGH Beschluss vom 17.8.2011 - I ZB 7/11) , nicht hingegen die unter die Sonderzuweisung des § 8 Abs. 1 S 4 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und damit in die Zuständigkeit der Verwaltungsgerichte fallende Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan.

    Die von den Klägern begehrte Aufhebung der Bestimmung der C. Klinik S. zur ambulanten Diagnostik und Versorgung von erwachsenen Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren ist ein Verwaltungsakt iS des § 31 S 1 SGB X. Bei der Bestimmung eines Krankenhauses zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung nach § 116b Abs. 2 SGB V aF handelt es sich - ungeachtet der vom Gesetzgeber gewählten Terminologie - um eine "Entscheidung ... im Rahmen der Krankenhausplanung" (BT-Drucks 16/3100 S 139) , dh in einem Über-Unterordnungsverhältnis, mit der einem Krankenhaus im Einzelfall verbindlich und mit Außenwirkung die Berechtigung zur ambulanten Erbringung der in § 116b Abs. 3 und 4 SGB V aF genannten Katalogleistungen erteilt und somit eine unmittelbare Rechtsfolge gesetzt wird (in diesem Sinne auch: Sächsisches LSG Beschluss vom 3.6.2010 - L 1 KR 94/10 B ER mwN; LSG NRW in stRspr, zuletzt Beschluss vom 4.5.2011 - L 11 KA 120/10 B ER mwN; Hänlein in LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 116b RdNr 17; Knittel in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 116b RdNr 18, Stand Juli 2009; Hess in Kasseler Komm, SGB V, § 116b RdNr 6c, Stand Dezember 2010) .

    Die Ausgestaltung des Entscheidungsprozesses (BT-Drucks 16/3100 S 87 f, 89) - insbesondere die Einleitung des Bestimmungsverfahrens auf Antrag (§ 116b Abs. 2 S 1 SGB V aF) und das behördliche Letztentscheidungsrecht (BT-Drucks 16/3100 S 140) - bestätigen den Verwaltungsaktcharakter der Bestimmung.

    Während zunächst die Krankenhäuser aufgrund von Verträgen mit den KK und ihren Verbänden an der ambulanten Behandlung im Rahmen eines gesetzlich vorgegebenen spezialärztlichen Leistungsspektrums teilnehmen konnten, hat der Gesetzgeber diese von den KK kaum in Anspruch genommene Vertragskompetenz (vgl dazu BT-Drucks 16/3100 S 139) im Zuge des GKV-WSG vom 26.3.2007 durch ein Bestimmungsverfahren ersetzt, um die ambulante Behandlung im spezialärztlichen Bereich durch Krankenhäuser voranzutreiben (BT-Drucks 16/3100 S 87 f) .

    Das der Behörde nach dem Willen des Gesetzgebers zustehende Letztentscheidungsrecht (BT-Drucks 16/3100 S 140) steht dem nicht entgegen, weil es erst bei einem versuchten, aber gescheiterten Einvernehmen greift und daher nicht von der Wahrung der gesetzlich vorgeschriebenen Beteiligungsrechte entbindet (aA wohl Hencke in Peters, SGB V, § 116b RdNr 3a, Stand 1. Juli 2010) .

    Dieser Verfahrensfehler ist auch nicht nach § 42 S 1 SGB X unbeachtlich, weil die Beteiligung im Rahmen des nach § 116b Abs. 2 SGB V aF anzustrebenden Einvernehmens "mehr als ein bloßes Anhören" ist (BT-Drucks 16/3100 S 139) und daher in Anwendung des in § 42 S 2 SGB X enthaltenen Rechtsgedankens erst Recht nicht als unbeachtlich angesehen werden kann.

    Dies folgt schon aus dem Umstand, dass das materielle Krankenhausplanungsrecht eine Bedarfsprüfung vorsieht (§ 1 Abs. 1, § 6 Abs. 4 KHG iVm § 22 Abs. 1 und 3, § 23 KHG SL) , während der Gesetzgeber eine solche im Anwendungsbereich des § 116b SGB V aF ausdrücklich ausgeschlossen hat (BT-Drucks 16/3100 S 139) .

    Soweit in der Gesetzesbegründung zu § 116b SGB V aF ausgeführt wird, dass Krankenhäuser der Grundversorgung in der Regel nicht geeignet seien (BT-Drucks 16/3100 S 139) , impliziert dies - unter bestimmten Voraussetzungen - lediglich die Vermutung der Nichteignung, trifft aber keine generelle Aussage über die Darlegungslast in allen übrigen Fällen.

    Zudem wäre eine Vermutung der Eignung nur schwer mit dem ua in der Verbesserung der Versorgungsqualität liegenden Normzweck des § 116b SGB V (BT-Drucks 16/3100 S 87) zu vereinbaren.

    Andernfalls könnte auch ein Krankenhaus der Grundversorgung an der ambulanten Behandlung nach § 116b Abs. 2 SGB V teilnehmen, was nach dem Willen des Gesetzgebers gerade ausgeschlossen werden sollte (BT-Drucks 16/3100 S 139) .

    Diese liegt in einer Verbesserung der Versorgungsqualität und -effizienz (BT-Drucks 16/3100 S 2, 87) .

    Darüber hinaus sind auch bedarfsplanerische Gesichtspunkte - trotz der vom Gesetzgeber im Rahmen von § 116b SGB V ausgeschlossenen Bedarfsprüfung (BT-Drucks 16/3100 S 139) - im Zusammenhang mit dem Berücksichtigungsgebot nicht gänzlich bedeutungslos, soweit sie im Zusammenhang mit Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitserwägungen stehen (ebenso LSG NRW Beschluss vom 4.5.2011 - L 11 KA 120/10 B ER mwN) .

    Materiell-rechtlich steht den an der Krankenhausplanung unmittelbar Beteiligten ein über die bloße Beteiligung hinausgehendes Mitwirkungsrecht zu, denn das anzustrebende Einvernehmen ist eine "sehr weitgehende Form der Mitwirkung, mehr als bloßes Anhören und mehr als Benehmen; es ist das ernsthafte Bemühen, sich mit den Beteiligten zu einigen" (BT-Drucks 16/3100 S 139) .

    Insbesondere dient das darin enthaltene Gebot, die vertragsärztliche Versorgungssituation zu berücksichtigen, nicht subjektiv dem Schutz der im räumlichen Einzugsbereich des bestimmten Krankenhauses niedergelassenen Vertragsärzte mit vergleichbarem Leistungsangebot (im hier vertretenen Sinne: Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 116b RdNr 8; Stollmann, NZS 2009, 248, 251; aA Sächsisches LSG Beschluss vom 3.6.2010 - L 1 KR 94/10 B ER; Blöcher, SGb 2010, 627 ff; Hänlein in Kruse/Hänlein, LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 116b RdNr 23; offengelassen BVerfG Beschluss vom 31.7.2008 - 1 BvR 840/08) , sondern objektiv den Interessen der Versicherten an einer qualitativ verbesserten, kontinuierlichen Versorgung sowie den Interessen der Allgemeinheit an einer wirtschaftlichen Leistungserbringung (BT-Drucks 16/3100 S 85 f, 87 f) .

    Mit der Neufassung des § 116b SGB V im Zuge des GKV-WSG wollte der Gesetzgeber - im Interesse einer verbesserten Versorgungsqualität und -effizienz - den Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern intensivieren (BT-Drucks 16/3100 S 85 ff) .

    Diese Bedarfsabhängigkeit kommt jedoch - anders als in den Vorschriften der §§ 116 und 116a SGB V - weder im Wortlaut des § 116b SGB V aF zum Ausdruck noch entspricht dies dem Willen des Gesetzgebers (BT-Drucks 16/3100 S 139) .

    Hiervon ausgehend handelt es sich bei der mit § 116b Abs. 2 SGB V aF verbundenen Öffnung der bislang den niedergelassenen Vertragsärzten vorbehaltenen ambulanten Versorgung für Krankenhäuser und der daraus resultierenden - vom Gesetzgeber gewollten - Intensivierung des Wettbewerbs zwischen den Leistungserbringern (BT-Drucks 15/1525 S 74; BT-Drucks 16/3100 S 87) um ein für niedergelassene Vertragsärzte grundsätzlich hinzunehmendes Marktrisiko.

    Die Einführung einer sektorenübergreifenden Versorgung durch § 116b SGB V ist Ausdruck dieses Gestaltungsspielraums und grundsätzlich zulässig, insbesondere dann, wenn die Maßnahme durch übergeordnete Gemeinwohlbelange - im Fall des § 116b Abs. 2 SGB V die Sicherung und Verbesserung der Versorgungsqualität und -effizienz (BT-Drucks 16/3100 S 87) - gerechtfertigt ist.

    Gleiches gilt, wenn die zur ambulanten spezialärztlichen Behandlung bestimmte Klinik die im spezialärztlichen Bereich häufig vorausgehende stationäre Behandlung durch gezielte Patientenführung im Sinne eines Erstzugriffs ausnutzt und auf diese Weise eine marktbeherrschende Stellung in dem von der Bestimmung erfassten Leistungsbereich erwirbt, obwohl nach der Absicht des Gesetzgebers vertragsärztliche Leistungserbringer und Krankenhäuser gleichberechtigt im ambulanten spezialärztlichen Sektor tätig werden sollen (BT-Drucks 16/3100 S 87) .

  • BSG, 18.01.2011 - B 4 AS 108/10 R  

    Arbeitslosengeld II - Höhe des Zuschusses zum Versicherungsbeitrag zur privaten

    § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB II in der ab 1.1.2009 geltenden Fassung durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz ) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) bestimmt für Bezieher von Alg II, die in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht versicherungspflichtig und nicht familienversichert sind und die für den Fall der Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, dass die Vorschriften zur Übernahme von Beiträgen zur privaten Krankenversicherung nach § 12 Abs. 1c Satz 5 und 6 VAG gelten.

    Es erschien ihm im Zuge der grundsätzlichen Neuordnung des Verhältnisses von gesetzlicher und privater Krankenversicherung und der Verpflichtung der privaten Krankenversicherungsunternehmen, künftig einen bezahlbaren Basistarif im Umfang des Leistungsangebots der gesetzlichen Krankenversicherung für Personen anzubieten, die privat krankenversichert sind oder sein können, nicht länger erforderlich, Alg II-Bezieher auch dann in die Versicherungspflicht in der GKV einzubeziehen, wenn sie unmittelbar vor dem Leistungsbezug privat krankenversichert waren (vgl Gesetzentwurf zum GKV-WSG vom 24.10.2006, BT-Drucks 16/3100 S 94 f) .

    Würde die Bezahlung eines solchen Beitrags Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder SGB XII auslösen, stellten weitere Regelungen sicher, dass die Betroffenen finanziell nicht überfordert würden (BT-Drucks 16/3100 S 207 f).

    Mit dem in § 12 Abs. 1c Satz 6 VAG eingefügten Bezug auf § 12 Abs. 1c Satz 4 VAG durch Beschlussempfehlung des Ausschusses für Gesundheit zum GKV-WSG vom 31.1.2007 (BT-Drucks 16/4200) sollte klargestellt werden, dass die Halbierung des Beitrags im Basistarif bei Entstehen oder Vorliegen von Hilfebedürftigkeit greife.

    Es bleibe bei der vorgesehenen Beteiligung der Grundsicherungsträger und der Begrenzung möglicher finanzieller Belastungen der Versicherungsunternehmen in diesen Fällen (BT-Drucks 16/4247 S 69) .

    Im Gegenteil formulierte der Gesetzgeber in seiner Begründung zur zeitgleich eingeführten Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung (§ 178a VVG bzw - ab 1.1.2009 - § 193 VVG) als Ziel des Gesetzgebungsvorhabens, einen Versicherungsschutz für alle in Deutschland lebenden Menschen zu bezahlbaren Konditionen herzustellen (BT-Drucks 16/4247 S 66 f) .

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