Rechtsprechung
   BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2007,500
BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R (https://dejure.org/2007,500)
BSG, Entscheidung vom 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R (https://dejure.org/2007,500)
BSG, Entscheidung vom 02. November 2007 - B 1 KR 14/07 R (https://dejure.org/2007,500)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2007,500) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.

Volltextveröffentlichungen (9)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben Kostenerstattung - Ausschluss des Kostenerstattungsanspruchs durch ärztliche Aufklärungsfehler

  • openjur.de

    Krankenversicherung; kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben Kostenerstattung; Ausschluss des Kostenerstattungsanspruchs durch ärztliche Aufklärungsfehler

     
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Übernahme der Kosten einer privatärztlichen Strahlenbehandlung durch die Krankenkasse; Kostenübernahme von stereotaktischen Bestrahlungen eines Radiologen wegen Hirnmetastasen; Nichtigkeit einer Honorarvereinbarung; Durchführung einer Behandlung ohne vorherige ...

  • Judicialis

    SGB V § 13 Abs 3 Satz 1

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Sozialrechtlicher Herstellungsanspruch in der gesetzlichen Krankenversicherung neben Kostenerstattung, Ausschluss einer Kostenerstattung bei ärztlichem Aufklärungsfehler

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 99, 180
 
Sortierung


Kontextvorschau



Hinweis: Klicken Sie auf das Sprechblasensymbol, um eine Kontextvorschau im Fließtext zu sehen. Um alle zu sehen, genügt ein Doppelklick.

Wird zitiert von ... (322)Neu Zitiert selbst (38)

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

    Auszug aus BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R
    a) Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (…BSGE 79, 125, 126 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 19; vgl auch BSG, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 25/06 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung vorgesehen) stellt sich der im Anschluss an die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) aus der Zeit vor dem SGB V (…vgl BSG SozR 2200 § 182 Nr. 57 S 107 f mwN;… BSGE 53, 273, 276 f = SozR 2200 § 182 Nr. 82 S 163;… BSG SozR 2200 § 182 Nr. 86 S 179; BSG, Urteil vom 9.9.1981 - 3 RK 20/80 - USK 81179) in § 13 Abs. 3 SGB V geregelte Anspruch auf Kostenerstattung als abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dar (…in diesem Sinne auch BSG SozR 3-2600 § 58 Nr. 2 S 4 unter Hinweis auf BSGE 73, 271, 273 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 12).

    Seit Inkrafttreten des SGB IX teilt sich § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V diese Aufgabe zusammen mit dem hier nicht einschlägigen Kostenerstattungsanspruch aus § 15 SGB IX. Das entspricht Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Systematik und dem Zweck des Gesetzes (vgl zusammenfassend BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 20 mwN).

    Andere Kosten, etwa die Verpflichtung gegenüber einem anderen als dem krankenversicherungsrechtlich zulässigen Leistungserbringer (…vgl dazu BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26 ff mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen) oder Zahlungen, die einem Leistungserbringer ohne Rechtsgrund zugewendet werden (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 35 mwN - LITT), lösen keinen Kostenerstattungsanspruch aus, weil sonst die krankenversicherungsrechtliche Bindung an die zulässigen Formen der Leistungserbringung durch den Anspruch auf Kostenerstattung ohne Weiteres durchbrochen werden könnte (…vgl BSGE 79, 125, 127 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52;… BSGE 86, 66, 69 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 90; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 20 mwN).

    Deshalb findet nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats der sozialrechtliche Herstellungsanspruch als Anspruchsgrundlage neben dem Naturalleistungen der GKV betreffenden Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V keine Anwendung (vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 18, 22 mwN).

    Als rechtmäßige Amtshandlung käme aber jeweils allenfalls die Erfüllung des Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V in Betracht (BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 22).

    Daran fehlt es, wenn die KK - wie hier - vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (stRspr des Senats;… vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f;… BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 10; zuletzt zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 23, 24; BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R - RdNr 10).

    Ist das von den KKn zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben auf einem Gebiet bereitgestellte Leistungsangebot für die Versicherten so unübersichtlich, dass sich im Einzelfall nicht vermeiden lässt, einen konkreten Weg aufzuzeigen, der zu den gesetzlich möglichen Leistungen führt, ist dieses geboten (BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 14).

    Ärztliche Aufklärungsfehler - hier: über die kostenlosen KKn-Leistungen, insbesondere über die verfügbare Bestrahlung in der MHH, und über die Kosten privatärztlicher Leistung - begründen keinen Kostenerstattungsanspruch (…anders noch der inzwischen nicht mehr für die GKV zuständige 4. BSG-Senat, BSGE 79, 190, 194 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 12 S 58 ff), sondern schließen - wie oben dargelegt - den ärztlichen Honoraranspruch und damit auch einen Kostenerstattungsanspruch gegen die KK aus (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 27 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26 f mwN; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 35 mwN - LITT).

  • BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 24/05 R

    Krankenversicherung - Prozessführungsbefugnis - Versicherter - Kostenerstattung …

    Auszug aus BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R
    Andere Kosten, etwa die Verpflichtung gegenüber einem anderen als dem krankenversicherungsrechtlich zulässigen Leistungserbringer (…vgl dazu BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26 ff mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen) oder Zahlungen, die einem Leistungserbringer ohne Rechtsgrund zugewendet werden (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 35 mwN - LITT), lösen keinen Kostenerstattungsanspruch aus, weil sonst die krankenversicherungsrechtliche Bindung an die zulässigen Formen der Leistungserbringung durch den Anspruch auf Kostenerstattung ohne Weiteres durchbrochen werden könnte (…vgl BSGE 79, 125, 127 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52;… BSGE 86, 66, 69 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 90;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 20 mwN).

    Deshalb hat der erkennende Senat herausgestellt, dass grundsätzlich ein Freistellungs- und Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 und 2 SGB V bereits dann ausgeschlossen ist, wenn der Leistungserbringer versucht, Unsicherheit über den eigenen Zulassungsstatus durch eine Honorarvereinbarung auf den Versicherten abzuwälzen (vgl näher BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26 ff mwN; BSG, Urteil vom 18.7.2006 - B 1 KR 9/05 R - USK 2006-79).

    Denn eine Vertragsgestaltung, die die Unsicherheit des Leistungserbringers hinsichtlich seines Rechtsstatus dem Versicherten anlasten will, der eine Kassenleistung außerhalb des Kostenerstattungsverfahrens nach § 13 Abs. 2 oder 4 SGB V beansprucht, ist als Abweichung vom Prinzip kostenfreier Dienst- und Sach- (= Natural-)leistung regelmäßig gemäß § 32 SGB I nichtig (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26).

    An Stelle von Honoraransprüchen kommen in solchen Situationen nach der Rechtsprechung des Senats auch keine gesetzlichen Ansprüche - insbesondere auf Aufwendungsersatz aus Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 670, 683 BGB) oder aus ungerechtfertigter Bereicherung (§ 812 BGB) - gegen den Versicherten in Betracht (…vgl näher BSGE 89, 39, 43 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 25 S 120 mwN; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26).

    Er ist dann aber auch nicht schutzwürdig (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26).

    Bei solch objektiver Leistungsfähigkeit der KK ist es für den Erstattungsanspruch grundsätzlich unerheblich, dass der Versicherte - hier: die Klägerin - von der konkreten Leistungsmöglichkeit des Systems keine Kenntnis hat, solange er sich nicht bei seiner KK erkundigt hat (…vgl BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 35 mwN).

    Grundsätzlich erbringt die KK den Versicherten danach ambulante Leistungen, indem sie - in der Regel vermittelt durch die Kassenärztlichen Vereinigungen (§ 73 Abs. 2, § 75 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V) - ihnen eine Vielzahl von zugelassenen Leistungserbringern verfügbar hält, unter denen sich die Versicherten den gewünschten Therapeuten frei auswählen und sich dann von ihm behandeln lassen (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 29).

    Ärztliche Aufklärungsfehler - hier: über die kostenlosen KKn-Leistungen, insbesondere über die verfügbare Bestrahlung in der MHH, und über die Kosten privatärztlicher Leistung - begründen keinen Kostenerstattungsanspruch (…anders noch der inzwischen nicht mehr für die GKV zuständige 4. BSG-Senat, BSGE 79, 190, 194 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 12 S 58 ff), sondern schließen - wie oben dargelegt - den ärztlichen Honoraranspruch und damit auch einen Kostenerstattungsanspruch gegen die KK aus (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 27 mwN; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26 f mwN; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 35 mwN - LITT).

  • BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

    Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

    Auszug aus BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R
    a) Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (BSGE 79, 125, 126 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 19; vgl auch BSG, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 25/06 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung vorgesehen) stellt sich der im Anschluss an die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) aus der Zeit vor dem SGB V (…vgl BSG SozR 2200 § 182 Nr. 57 S 107 f mwN;… BSGE 53, 273, 276 f = SozR 2200 § 182 Nr. 82 S 163;… BSG SozR 2200 § 182 Nr. 86 S 179; BSG, Urteil vom 9.9.1981 - 3 RK 20/80 - USK 81179) in § 13 Abs. 3 SGB V geregelte Anspruch auf Kostenerstattung als abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dar (…in diesem Sinne auch BSG SozR 3-2600 § 58 Nr. 2 S 4 unter Hinweis auf BSGE 73, 271, 273 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 12).

    Die Rechtsnorm hat, wie der Senat entschieden hat, nur den Zweck, den Versicherten so zu stellen, wie er bei Gewährung einer Sachleistung stehen würde (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 11 mwN - LITT, zur Veröffentlichung vorgesehen; zuletzt zB BSG, Urteil vom 27.3.2007 - B 1 KR 25/06 R - RdNr 10).

    Andere Kosten, etwa die Verpflichtung gegenüber einem anderen als dem krankenversicherungsrechtlich zulässigen Leistungserbringer (…vgl dazu BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 14;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 26 ff mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen) oder Zahlungen, die einem Leistungserbringer ohne Rechtsgrund zugewendet werden (…vgl BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 17; BSG, Urteil vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - RdNr 35 mwN - LITT), lösen keinen Kostenerstattungsanspruch aus, weil sonst die krankenversicherungsrechtliche Bindung an die zulässigen Formen der Leistungserbringung durch den Anspruch auf Kostenerstattung ohne Weiteres durchbrochen werden könnte (vgl BSGE 79, 125, 127 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52;… BSGE 86, 66, 69 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 21 S 90;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils RdNr 20 mwN).

    Bei solch objektiver Leistungsfähigkeit der KK ist es für den Erstattungsanspruch grundsätzlich unerheblich, dass der Versicherte - hier: die Klägerin - von der konkreten Leistungsmöglichkeit des Systems keine Kenntnis hat, solange er sich nicht bei seiner KK erkundigt hat (vgl BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 9 RdNr 35 mwN).

  • BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

    Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

    Das Regelungssystem schützt hiermit die Beziehung zwischen versichertem Patienten und Behandler (vgl BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 15, RdNr 32, 34).
  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R

    Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

    Deshalb schließen sie über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels des SGB V Verträge mit den Leistungserbringern (vgl § 2 Abs. 2 S 3 SGB V idF durch Art. 4 Nr. 1 Gesetz zur Einordnung des Sozialhilferechts in das SGB vom 27.12.2003, BGBl I 3022; zuvor § 2 Abs. 2 S 2 SGB V; vgl zum Ganzen BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 15, RdNr 30 f;… BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 12;… BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 30/16 R - Juris RdNr 9, für BSGE und SozR 4-2500 § 27 Nr. 29 vorgesehen) .
  • BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R

    Anspruch Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

    Dies gilt sowohl für Kostenerstattungsfälle (vgl § 13 Abs. 2, § 13 Abs. 3 S 1 Fall 1, § 13 Abs. 3a S 7 SGB V) als auch bei unmittelbarer Inanspruchnahme zugelassener Leistungserbringer zur Erfüllung des (ggf nur vermeintlichen) Naturalleistungsanspruchs des Versicherten (vgl auch BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 15, RdNr 31 bis 34) .
Haben Sie eine Ergänzung? Oder haben Sie einen Fehler gefunden? Schreiben Sie uns.
Sie können auswählen (Maus oder Pfeiltasten):
(Liste aufgrund Ihrer bisherigen Eingabe)
Komplette Übersicht