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   BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R   

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BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R (https://dejure.org/2012,18016)
BSG, Entscheidung vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R (https://dejure.org/2012,18016)
BSG, Entscheidung vom 03. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R (https://dejure.org/2012,18016)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verursachte Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit - Beurteilung der Nebenwirkungen nach der im ...

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag; mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verursachte Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit; Beurteilung der Nebenwirkungen nach der im ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 12 Abs 2 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 SGB 5 vom 21.12.1992
    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verursachte Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit - Beurteilung der Nebenwirkungen nach der im ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Zulässigkeit von Festbetragsfestsetzungen für Statine in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verursachte Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit - Beurteilung der Nebenwirkungen nach der im ...

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Zulässigkeit von Festbetragsfestsetzungen für Statine in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (5)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • Rechtslupe (Kurzinformation/Zusammenfassung)

    Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den Festbetrag

  • versicherungsjournal.de (Kurzinformation, 13.07.2012)

    Festbetragsregelung darf nicht schaden

  • deutsche-apotheker-zeitung.de (Pressemeldung)

    Festbetragsgrenze gilt nicht in atypischen Einzelfällen

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    Ärzte können im Einzelfall auch Arzneimittel über dem Festbetrag verordnen

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (48)

  • SG Altenburg, 25.03.2021 - S 4 KR 512/19
    Die Voraussetzungen, unter denen Versicherte in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) die Vollversorgung mit Fertigarzneimitteln ohne Begrenzung auf einen hierfür festgesetzten Festbetrag beanspruchen können, sind in dem grundlegenden Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 3. Juli 2012 (Az.: B 1 KR 22/11 R; zitiert nach juris) ausdrücklich und eindeutig geklärt worden (siehe dazu das Urteil des BSG vom 26. Februar 2019, Az.: B 1 KR 24/18 R und den Beschluss des BSG vom 25. Januar 2017, Az.: B 1 KR 8/16 BH; beide zitiert nach juris).

    Das BSG hat entschieden, dass die Versorgung mit Festbetragsarzneimitteln im Sinne des § 35 SGB V einem zweigeteilten Rechtsschutzkonzept unterliegt (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Beruft sich die Versicherte der GKV, wie die Klägerin, für sich selbst auf einen atypischen Einzelfall, in welchem die Klägerin trotz genereller Achtung der allgemeinen gesetzlichen Vorgaben für Festbeträge keine medizinisch hinreichende bzw. ausreichende Arzneimittelversorgung zum Festbetrag erhält, kann die Versicherte die konkrete Leistung eines Fertigarzneimittels gesondert auf dem dafür gesetzlich vorgesehenen Weg eines Verwaltungs- und Gerichtsverfahrens gegen ihre gesetzliche Krankenkasse wie hier die Beklagte geltend machen (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Diesem zweigeteilten Rechtsschutzkonzept des BSG (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.) hat sich die obergerichtliche Rechtsprechung angeschlossen (Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen [LSG Nordrhein-Westfalen] vom 20. November 2019, Az.: L 11 KR 709/15; zitiert nach juris).

    Gesetzlich Krankenversicherte wie die Klägerin erhalten grundsätzlich die krankheitsbedingt notwendigen, nicht der Eigenverantwortung im Sinne von § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V zugeordneten Arzneimittel bzw. Fertigarzneimittel nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V in Verbindung mit § 31 Abs. 1 SGB V aus dem Leistungskatalog der GKV aufgrund einer entsprechenden vertragsärztlichen Verordnung (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Ist für ein Fertigarzneimittel wirksam ein Festbetrag im Sinne von § 35 SGB V festgesetzt, trägt die gesetzliche Krankenkasse grundsätzlich, abgesehen von der Zuzahlung gemäß § 31 Abs. 3 SGB V, die Kosten für dieses Fertigarzneimittel gemäß § 31 Abs. 2 Satz 1 SGB V bis § 31 Abs. 2 Satz 5 SGB V bis zur Höhe dieses Festbetrags (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Für andere Fertigarzneimittel trägt die gesetzliche Krankenkasse dagegen von Gesetzes wegen nach § 31 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V regelmäßig die vollen Kosten abzüglich der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlung (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Ist für eine medizinisch ausreichende Arzneimittelversorgung einer Versicherten der GKV wirksam ein Festbetrag nach § 35 SGB V festgesetzt worden, erfüllt die gesetzliche Krankenkasse wie die Beklagte ihre Leistungspflicht gegenüber der oder dem Versicherten, hier der Klägerin, gemäß § 12 Abs. 2 SGB V regelmäßig mit dem Festbetragsarzneimittel (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Die behandelnden Ärzte einer Versicherten der GKV müssen ihr Therapieverhalten an der Verpflichtung zur wirtschaftlichen Verordnung ausrichten und auf die sich aus der Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinweisen, wenn sie ein Fertigarzneimittel verordnen, dessen Preis einen Festbetrag überschreitet (§ 73 Abs. 5 Satz 3 SGB V; vgl. zum Ganzen das Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Die Festbetragsregelung ist Ausdruck des gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsgebots in § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012; Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Fertigarzneimittel, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen oder unwirtschaftlich sind, weil sie gegenüber gleich geeigneten, ausreichenden und erforderlichen Mitteln teurer sind, sind aus dem Leistungskatalog der GKV grundsätzlich ausgeschlossen (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Betroffene Versicherte der GKV müssen dabei im Zweifel unmittelbar die Festbetragsfestsetzung für Fertigarzneimittel selbst gerichtlich überprüfen lassen, wenn sie, anders als die Klägerin, hiermit nicht einverstanden sind (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Die Versicherten der GKV haben unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots Anspruch auf eine in der Qualität gesicherte Vollversorgung durch Sachleistungen aus einer Pflichtversicherung, die durch Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge solidarisch finanziert wird (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Die Versicherten der GKV müssen sich nicht mit Teilkostenerstattung zufrieden geben (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit im Sinne von § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V bedingt im Sinne des Minimalprinzips den Beleg, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Das Wirtschaftlichkeitsgebot in § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V greift aber nicht ein, wenn lediglich überhaupt nur eine Leistung in Rede steht (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Hingegen entspricht es dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V, bei gleicher Eignung im individuellen Fall ein anderes, nicht unter die Festbetragsregelung fallendes, preisgünstigeres Fertigarzneimittel beanspruchen zu können (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Dies erleichtert auch die Erfüllung der Aufgabe, die Versicherten nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Erkenntnis oder dem Stand der Technik angemessen zu versorgen (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V durch das Verfahren nach §§ 35, 36 SGB V macht das Verwaltungshandeln der gesetzlichen Krankenkassen für die Teilnehmer am Gesundheitsmarkt effektiver und vorhersehbarer (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Die gesetzlich vorgegebenen Kriterien der Festbetragsfestsetzung sind nicht an den individuellen Verhältnissen des einzelnen Patienten ausgerichtet, sondern orientieren sich in generalisierender Weise an allen Versicherten (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Geht es dagegen um einen atypischen Ausnahmefall, in dem trotz der Gewährleistung einer ausreichenden Arzneimittelversorgung durch die Festbetragsfestsetzung im Allgemeinen, aufgrund der ungewöhnlichen Individualverhältnisse, keine medizinisch ausreichende Versorgung zum Festbetrag möglich ist, greift die Leistungsbeschränkung auf den Festbetrag nicht ein (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Aufgrund ungewöhnlicher Individualverhältnisse ist keine ausreichende Versorgung zum Festbetrag mehr möglich, wenn die zum Festbetrag erhältlichen Fertigarzneimittel unerwünschte Nebenwirkungen verursachen, die über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgehen und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Die Beurteilung der Verursachung richtet sich dabei nach der im Sozialrecht grundsätzlich maßgeblichen Theorie der wesentlichen Bedingung (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Die Erfüllung dieser Voraussetzungen muss in Gerichtsverfahren grundsätzlich zur vollen Überzeugung des Gerichts feststehen (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Lediglich für die zu prüfenden Kausalzusammenhänge genügt die überwiegende Wahrscheinlichkeit (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Nach den allgemeinen Grundsätzen tragen die Versicherten der GKV hierfür die objektive Beweislast (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.).

    Das BSG fordert in seinem Urteil vom 3. Juli 2012 (Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.) damit im Ergebnis, dass alle zum Festbetrag in Betracht kommenden Arzneimittelalternativen erfolglos ausgeschöpft sein müssen (Beschluss des BSG vom 25. Januar 2017, Az.: B 1 KR 8/16 BH und Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 20. November 2019, Az.: L 11 KR 709/15; beide a. a. O.).

    Somit liegt bei der Klägerin kein atypischer Ausnahmefall im Sinne der Rechtsprechung des BSG vor (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R; a. a. O.) vor, sodass die Klägerin gegen die Beklagte nur einen Anspruch gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V in Verbindung mit § 31 Abs. 1 SGB V auf die Versorgung mit einem Festbetragsarzneimittel (Fertigarzneimittel) wie zum Beispiel dem Festbetragsarzneimittel Pregabalin Pfizer® zur Behandlung ihrer chronifizierten multifaktoriellen Schmerzerkrankung hatte und hat.

  • BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 23/11 R

    Krankenversicherung - Leistungspflicht für nicht in der Arzneimittelrichtlinie

    Ein Ausschluss der Inzidentprüfung der AM-RL besteht nach dem gesetzlichen Rechtsschutzkonzept im Verhältnis zur Anfechtungs- und Leistungsklage des Versicherten bei Versagung des begehrten Medizinprodukts gleichwohl nicht (zum - allerdings anders gearteten - zweigeteilten Rechtsschutz nach § 35 SGB V, vgl BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 22/11 R, zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2017 - L 9 KR 213/16

    Krankenversicherung - Schiedsstelle - Bildung des Erstattungsbetrags -

    Entsprechend dem Minimalprinzip als Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebots ist mit dem geringstmöglichen Aufwand die erforderliche - ausreichende und zweckmäßige - Leistung zu erbringen, d.h. der Vertragsarzt ist bei zwei zur Behandlung einer bestimmten Gesundheitsstörung zur Verfügung stehenden, medizinisch gleichwertigen Therapieansätzen im Regelfall verpflichtet, den kostengünstigeren zu wählen; das Minimalprinzip ist grundsätzlich auch im Verhältnis zweier therapeutisch gleichwertiger, aber unterschiedlich teurer Arzneimittel zu beachten (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Februar 2016, B 6 KA 3/15 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 19; Urteil vom 13. Mai 2015, B 6 KA 18/14 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 37f.; Urteil vom 31. Mai 2006, B 6 KA 13/05 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 44; Urteil vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 41/03 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 44; Urteil vom 3. Juli 2012, B 1 KR 22/11 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 28. Oktober 2009, L 7 KA 131/06, zitiert nach juris, dort Rdnr. 52).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.11.2019 - L 11 KR 709/15
    Am 23. März 2016 hat er den Kläger auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 3. Juni 2012 - B 1 KR 22/11 R - hingewiesen.

    Für das auf sachleistungsersetzende Kostenerstattung für selbstbeschaffte Arzneimittel gerichtete Begehren ist die kombinierte Anfechtungs- und (unechte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 und Abs. 4 SGG statthaft (BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R -).

    Im Fall der wirksamen Festsetzung eines Festbetrages erfüllt die Krankenkasse regelmäßig mit diesem ihre Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten (§ 12 Abs. 2 SGB V; zum Ganzen BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R - SozR 4-2500 § 35 Nr. 6).

    Die Reichweite des Wirtschaftlichkeitsgebots begrenzt gleichzeitig die Wirkkraft der Festbetragsfestsetzung für Arzneimittel (zum Ganzen BSG, Urteil vom 3. Juli 2012, a.a.O.).

    Diesem Regelungskonzept entspricht es, dass eine Leistungsbeschränkung auf den Festbetrag (nur) dann nicht eingreift, wenn ein atypischer Ausnahmefall vorliegt, in dem - trotz Gewährleistung einer ausreichenden Arzneimittelversorgung durch die Festbetragsfestsetzung im Allgemeinen - aufgrund ungewöhnlicher Individualverhältnisse keine ausreichende Versorgung zum Festbetrag möglich ist (BSG, Urteil vom 3. Juli 2012, a.a.O.).

    Aufgrund ungewöhnlicher Individualverhältnisse ist eine ausreichende Versorgung zum Festbetrag nicht mehr möglich, wenn die zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel unerwünschte Nebenwirkungen verursachen, die über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgehen und die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V) erreichen (BSG, Urteil vom 3. Juli 2012, a.a.O.).

    Darüber hinaus muss die zusätzliche Erkrankung bzw. Krankheitsverschlimmerung zumindest mit überwiegender Wahrscheinlichkeit jeweils wesentlich durch die Anwendung der den Festbetrag im Preis unterschreitenden Arzneimittel bedingt sein und die Anwendung des nicht zum Festbetrag verfügbaren Festbetragsarzneimittels dagegen ohne Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit bleiben (BSG, Urteil vom 3. Juli 2012, a.a.O.; BSG, Beschluss vom 25. Januar 2017 - B 1 KR 8/16 BH - Senat, Urteil vom 12. Juli 2017 - L 11 KR 366/17 - LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 23. Juni 2016 - L 16 KR 664/13 -).

    Insoweit weist der Senat nur ergänzend darauf hin, dass auch das BSG bereits betont hat, dass innerhalb der vorliegenden Festbetragsgruppe die Wirkstoffe Fluvastatin und Lovastatin zum Festbetrag erhältlich sind (BSG, Urteil vom 3. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R -, Rn. 27).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2017 - L 11 KR 366/16

    Krankenversicherung

    Die Klägerin erhielt eine Übersicht der zur Verfügung stehenden wirkstoffgleichen Arzneimittel sowie eine Abschrift der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R -.

    Zur Begründung hat sie auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid und das Urteil des BSG vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - verwiesen.

    Zur Begründung hat es unter Bezugnahme auf das Urteil des BSG vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - im Wesentlichen ausgeführt, dass im Fall der Klägerin kein atypischer Ausnahmefall vorliege, in dem - trotz Gewährleistung einer ausreichenden Arzneimittelversorgung durch die Festbetragsfestsetzung im Allgemeinen - aufgrund der ungewöhnlichen Individualverhältnisse keine ausreichende Versorgung zum Festbetrag möglich sei.

    Zutreffend hat das Sozialgericht unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R -) ausgeführt, dass die Voraussetzungen, unter denen in atypischen Ausnahmefällen die Leistungsbeschränkung auf den Festbetrag nicht greifen, hier nicht erfüllt sind, weil nicht feststeht, dass die Erkrankung der Klägerin ausschließlich mit dem Arzneimittel Blopress® 16 mg Plus 12, 5 mg medikamentös behandelt werden kann.

    Notwendige Bedingung dafür, dass die Festbetragsgrenze im Einzelfall infolge der inneren Begrenzung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) entfällt, ist nämlich grundsätzlich, dass der Arzt unter Beachtung der allgemein anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst dem Versicherten die in Betracht kommenden, zum Festbetrag erhältlichen und nach ihrer Wirkungsweise therapeutisch geeigneten Arzneimittel verordnet und der Versicherte die verordneten Arzneimittel über einen therapeutisch relevanten Zeitraum hinweg auch tatsächlich in vorgeschriebener Weise anwendet (BSG, Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - Beschluss vom 25.01.2017 - B 1 KR 8/16 BH -).

    Daran anknüpfend hat die Klägerin auch keinen Anspruch auf Erstattung der ihr entstandenen Kosten für die Vergangenheit nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V. Denn der Anspruch auf Kostenerstattung für die Vergangenheit reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte und zukünftig zu beschaffende Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr; BSG, Urteil vom 24.09.1996 - 1 RK 33/95 -, Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - m.w.N.).

    Der Vorsitzende hat der Klägerin dargelegt, dass die Voraussetzungen dafür, einen "atypischen Ausnahmefall" im Sinne des - im Einzelnen erörterten - Urteils des BSG vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R - annehmen zu können, nicht vorlägen.

  • BSG, 12.05.2021 - B 4 AS 66/20 R

    Grundsicherung für Arbeitsuchende - Ersatzanspruch - rechtswidrig erbrachte

    Diese wird in praktisch allen Bereichen des Sozialrechts herangezogen (vgl nur BSG vom 9.5.2006 - B 2 U 1/05 R - BSGE 96, 196 = SozR 4-2700 § 8 Nr. 17, RdNr 13 ff ; BSG vom 25.5.2018 - B 13 R 30/17 R - SozR 4-2600 § 43 Nr. 21 RdNr 17 ; BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R - BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 21 ; BSG vom 28.6.1991 - 11 RAr 81/90 - BSGE 69, 108, 111 = SozR 3-4100 § 119 Nr. 6 S 24 und BSG vom 15.12.2005 - B 7a AL 46/05 R - BSGE 96, 22 = SozR 4-4300 § 144 Nr. 12, RdNr 18 ) .
  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2017 - L 9 KR 72/16

    Krankenversicherung - Vereinbarung über Erstattungsbeträge für Arzneimittel ohne

    Entsprechend dem Minimalprinzip als Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebots ist mit dem geringstmöglichen Aufwand die erforderliche - ausreichende und zweckmäßige - Leistung zu erbringen, d.h. der Vertragsarzt ist bei zwei zur Behandlung einer bestimmten Gesundheitsstörung zur Verfügung stehenden, medizinisch gleichwertigen Therapieansätzen im Regelfall verpflichtet, den kostengünstigeren zu wählen; das Minimalprinzip ist grundsätzlich auch im Verhältnis zweier therapeutisch gleichwertiger, aber unterschiedlich teurer Arzneimittel zu beachten (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Februar 2016, B 6 KA 3/15 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 19; Urteil vom 13. Mai 2015, B 6 KA 18/14 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 37f.; Urteil vom 31. Mai 2006, B 6 KA 13/05 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 44; Urteil vom 20. Oktober 2004, B 6 KA 41/03 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 44; Urteil vom 3. Juli 2012, B 1 KR 22/11 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 14; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 28. Oktober 2009, L 7 KA 131/06, zitiert nach juris, dort Rdnr. 52).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 18.08.2016 - L 16 KR 255/14

    Erstattung von Kosten für das Arzneimittel Alvesco®

    Das Klageverfahren hat zwischenzeitlich bis zur Entscheidung im Revisionsverfahren B 1 KR 22/11 R geruht.

    Beruft sich ein Versicherter - wie hier - für sich selbst auf einen atypischen Einzelfall, in welchem er trotz genereller Achtung der allgemeinen gesetzlichen Vorgaben für Festbeträge keine hinreichende Arzneimittelversorgung zum Festbetrag erhält, kann er die konkrete Leistung eines Arzneimittels gesondert auf dem dafür regelhaft vorgesehenen Weg eines Verwaltung- und Gerichtsverfahrens gegen die Krankenkasse geltend machen (BSG, Urteil vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R, Rn. 10, juris).

    Das Bundessozialgericht fasst die Anspruchsvoraussetzungen eines Anspruchs auf eigenanteilsfreie Versorgung mit einem nur oberhalb des Festbetrags erhältlichen Festbetragsarzneimittel wie folgt zusammen (BSG, Urteil vom 03.07.2012 a.a.O. Rn. 18 ff):.

    Das Bundessozialgericht fordert jedoch, dass alle zum Festbetrag in Betracht kommenden Arzneimittelalternativen erfolglos ausgeschöpft sein müssen (BSG, Urteil vom 03.07.2012 a.a.O. Rn. 27).

    Die Klägerin vermag sich auch nicht mit Erfolg auf die von ihr zitierte Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG, Urteil vom 17.12.2002 - 1 BvL 28/95, 1 BvL 29/95, 1 BvL 30/95 = BVerfGE 106, 275-310, juris), die das Bundessozialgericht in der Grundsatzentscheidung vom 03.07.2012 (a.a.O.) aufgreift, zu stützen.

  • LSG stützt sich tragend darauf, dass der Weg der Eheleute vom dritten Ort unangemessen länger ist al, 10.08.2021 - B 2 U 2/20

    Gemeinsame Fahrt von Eheleuten mit dem Motorrad nach Urlaubsabwesenheit zur

    Im wiedereröffneten Berufungsverfahren wird das LSG bei Aufrechterhaltung des Kostenerstattungsantrags daher auf eine weitere Konkretisierung und die Ergänzung des Tatsachenvortrags hinzuwirken haben (§§ 106 Abs. 1, 112 Abs. 2, 153 Abs. 1 SGG; zum Ganzen vgl BSG Urteile vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R - BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 10; vom 6.11.2008 - B 1 KR 6/08 R - BSGE 102, 30 = SozR 4-2500 § 34 Nr UV Recht & Reha Aktuell (UVR) 12/2021 vom 28.12.2021 DOK 372.11 4, RdNr 8 und vom 28.2.2008 - B 1 KR 16/07 R - BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 12 mwN).
  • BSG, 10.08.2021 - B 2 U 2/20 R

    Gesetzliche Unfallversicherung - Wegeunfall - dritter Ort - Rückweg aus dem

    Im wiedereröffneten Berufungsverfahren wird das LSG bei Aufrechterhaltung des Kostenerstattungsantrags daher auf eine weitere Konkretisierung und die Ergänzung des Tatsachenvortrags hinzuwirken haben (§§ 106 Abs. 1, 112 Abs. 2, 153 Abs. 1 SGG; zum Ganzen vgl BSG Urteile vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R - BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 10; vom 6.11.2008 - B 1 KR 6/08 R - BSGE 102, 30 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 4, RdNr 8 und vom 28.2.2008 - B 1 KR 16/07 R - BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 12 mwN) .
  • LSG Berlin-Brandenburg, 28.06.2016 - L 7 KA 16/14

    Gemeinsamer Bundesausschuss - Normkonkretisierung - Zweckmäßigkeit - Nutzen -

  • OVG Saarland, 23.10.2015 - 1 A 311/14

    Einschränkung der Beihilfe bei Festbetragsarzneimitteln (hier: Alvesco)

  • LSG Baden-Württemberg, 13.07.2018 - L 4 KR 3494/15
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 21.02.2013 - L 9 SO 455/11
  • LSG Berlin-Brandenburg, 24.02.2016 - L 9 KR 412/15

    Genehmigungsfiktion - fiktionsfähiger Antrag

  • LSG Bayern, 07.09.2021 - L 20 KR 286/19

    Kostenerstattungsanspruch: Beweismaßstab für den Zusammenhang zwischen

  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.01.2020 - L 9 KR 82/19

    Krankenversicherung - Schiedsstelle nach § 130b Abs 5 SGB 5 - Ansetzung von

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2019 - L 16 KR 283/16
  • SG Berlin, 22.06.2016 - S 211 KR 492/13

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den

  • SG Berlin, 14.09.2015 - S 172 AS 20857/11

    Arbeitslosengeld II - Mehrbedarf wegen unabweisbaren laufenden besonderen Bedarfs

  • VG Augsburg, 27.01.2015 - Au 2 K 13.987

    Beihilfe zu Aufwendungen für ärztlich verordnete Arzneimittel; Sortis;

  • LSG Berlin-Brandenburg, 11.03.2020 - L 1 KR 178/17

    Hilfsmittelfestbetrag; Festbetragsfestsetzung; Einlagen; Klagebefugnis

  • LSG Hessen, 06.02.2014 - L 1 KR 8/13
  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.01.2020 - L 9 KR 514/15

    Nutzenbewertung Mirabegron; Erstattungsbetrag; Kostenspanne; Schiedsstelle nach §

  • SG Saarbrücken, 12.12.2017 - S 23 KR 226/16

    Krankenversicherung - Arzneimittel - ausnahmsweise Versorgung über dem Festbetrag

  • LSG Bayern, 07.01.2014 - L 8 SO 226/13

    Einstweiliger Anordnung - OTC-Medikamente - Grundsicherung wegen Alters -

  • LSG Hessen, 29.04.2016 - L 4 SO 88/14

    Parallelentscheidung zu LSG Hessen - L 4 SO 72/14 - v. 29.04.2016

  • SG Detmold, 19.02.2014 - S 5 KR 173/13

    Erstattung von Mehrkosten für das Arzneimittel Alvesco®

  • LSG Berlin-Brandenburg, 27.12.2021 - L 9 KR 430/19

    Festbetrag - Augentropfen - Glaukom - Festbetragsfestsetzung - Ungewöhnliche

  • OVG Saarland, 23.10.2015 - 1 A 350/14

    Beihilfe zu den Aufwendungen für ein Festbetragsarzneimittel - Zocor;

  • SG Oldenburg, 27.01.2015 - 62 KR 6/14
  • LSG Berlin-Brandenburg, 18.11.2020 - L 32 AS 1723/19

    Aufwendungen für ein Widerspruchsverfahren; Widerspruch gegen Bewilligungs- und

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 28.03.2018 - L 4 KR 179/14
  • LSG Berlin-Brandenburg, 21.01.2013 - L 9 KR 333/12

    Festbetragsfreie Versorgung mit Arzneimitteln

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 17.02.2020 - L 4 KR 672/16
  • BSG, 02.06.2017 - B 8 SO 45/16 BH
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 20.04.2016 - L 1 KR 363/15

    Kostenerstattung für Kataraktoperationen; Wahl der Kostenerstattung;

  • VG Saarlouis, 18.12.2015 - 6 K 1337/14

    Festbetragsregelung im saarländischen Beihilferecht - Beihilfefähigkeit von

  • BSG, 28.06.2021 - B 1 KR 24/20 B
  • VG Köln, 19.07.2021 - 3 K 5461/20
  • VG Neustadt, 13.12.2017 - 3 K 1183/17

    Beihilfe

  • VG Saarlouis, 18.08.2016 - 6 K 1993/14

    Beihilfe zu den Aufwendungen für ein Festbetragsmedikament (Votum 20 mg

  • BSG, 23.06.2021 - B 1 KR 56/20 B
  • VG Magdeburg, 02.03.2017 - 8 A 133/16

    Beihilfe; Festbetrag

  • VG Augsburg, 31.03.2016 - Au 2 K 15.1778

    Härtefallausgleich bei Festbetragsregelung für Medikament

  • VG Stuttgart, 20.05.2016 - 2 K 4409/15

    Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz von Aufwendungen für die

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 23.06.2014 - L 4 KR 118/14
  • VG Köln, 08.06.2020 - 3 K 25/19
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