Rechtsprechung
   BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2013,25260
BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R (https://dejure.org/2013,25260)
BSG, Entscheidung vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R (https://dejure.org/2013,25260)
BSG, Entscheidung vom 05. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R (https://dejure.org/2013,25260)
Tipp: Um den Kurzlink (hier: https://dejure.org/2013,25260) schnell in die Zwischenablage zu kopieren, können Sie die Tastenkombination Alt + R verwenden - auch ohne diesen Bereich zu öffnen.

Volltextveröffentlichungen (12)

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 106 Abs 1a SGB 5 vom 14.11.2003, § 106 Abs 2 Nr 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106 Abs 5a S 1 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106 Abs 5a S 2 SGB 5 vom 14.11.2003, § 106 Abs 5a S 3 SGB 5 vom 14.11.2003
    Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § 106 Abs 5a SGB 5 - Betreuung von Pflegeheimbewohnern - Praxisbesonderheit - Darlegungs- und Feststellungslast

  • IWW
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Grundsätze zum Arzneimittelregress in der vertragsärztlichen Versorgung; Zulässigkeit der Festsetzung einer Beratung i.R.d. sog. Richtgrößenprüfung

  • rewis.io

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § 106 Abs 5a SGB 5 - Betreuung von Pflegeheimbewohnern - Praxisbesonderheit - Darlegungs- und Feststellungslast

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 106 Abs. 1a
    Arzneimittelregress in der vertragsärztlichen Versorgung; Zulässigkeit der Festsetzung einer Beratung im Rahmen der sog. Richtgrößenprüfung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (7)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten des Vertragsarztrechts; Angelegenheiten der Vertragsärzte

  • christmann-law.de (Kurzinformation)

    Wie mache ich Heimpatienten als Praxisbesonderheit geltend?

  • wolterskluwer-online.de (Kurzinformation)

    Behandlung von Pflegeheimbewohnern rechtfertigt per se keine Überschreitung der Richtgrößenvolumina

  • Wolters Kluwer (Kurzinformation)

    Behandlung von Pflegeheimbewohnern rechtfertigt per se keine Überschreitung der Richtgrößenvolumina

  • auw.de (Kurzinformation)

    Heimpatienten gelten nicht per se als Praxisbesonderheit

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    BSG lässt Fragen zum Regress offen

  • hartmannbund.de (Kurzinformation)

    Versorgung von Heimpatienten nicht automatisch Praxisbesonderheit

Verfahrensgang

 
Sortierung



Kontextvorschau





Hinweis: Klicken Sie auf das Sprechblasensymbol, um eine Kontextvorschau im Fließtext zu sehen. Um alle zu sehen, genügt ein Doppelklick.

Wird zitiert von ... (63)Neu Zitiert selbst (9)

  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der

    Auszug aus BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R
    Sofern keine Verschlechterung eintritt, stellen die neuen Richtgrößen keinen "Eingriff" dar, und es fehlt an der Grundlage für die Annahme einer unzulässigen Rückwirkung (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 27; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 55).

    Ebenso wie bei der Prüfung nach Durchschnittswerten besteht auch bei einer Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36) .

    Dies dürfte ihm schon deshalb nicht möglich gewesen sein, weil ihm nach §§ 296 ff SGB V Adressen von Versicherten für die arztbezogenen Prüfungen nach § 106 Abs. 2 Nr. 1 SGB V regelmäßig nicht übermittelt werden (vgl dazu BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 RdNr 29) .

  • BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des

    Auszug aus BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R
    Der Begriff der Praxisbesonderheiten ist hier nicht anders zu verstehen als im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35; Clemens in Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 36 RdNr 123 Fn 129) .

    Praxisbesonderheiten sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35) .

  • BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R

    Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent

    Auszug aus BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R
    Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs. 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr. 3, RdNr 16) .
  • BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch

    Auszug aus BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R
    Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen obliegt dem Arzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN; Nr. 57 S 325; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13; Nr. 35 RdNr 17) .
  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg -

    Auszug aus BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R
    Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen obliegt dem Arzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN; Nr. 57 S 325; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14; Nr. 23 RdNr 13; Nr. 35 RdNr 17) .
  • BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 101/11 B
    Auszug aus BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R
    Auch insofern behauptet die Klägerin lediglich einen überdurchschnittlichen Verordnungsaufwand, ohne diesen näher zu begründen (vgl dazu BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 101/11 B - RdNr 9) .
  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

    Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit

    Auszug aus BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R
    Danach sind die Prüfgremien zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17; aaO Nr. 34 RdNr 18 unter Bezugnahme auf BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 = USK 85190 S 1014 f; vgl zB auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277; Nr. 53 S 295 oben).
  • BSG, 14.11.2002 - B 13 RJ 19/01 R

    Versorgungsausgleich - Beitragserstattung - Anfechtbarkeit eines dem

    Auszug aus BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R
    Sie erstrebt die Beseitigung einer in ihre Rechtssphäre eingreifenden Verwaltungsmaßnahme, die sie als rechtswidrig beanstandet (vgl BSGE 90, 127, 130; zur Klagebefugnis allgemein Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 54 RdNr 9 bis 12a mwN) .
  • BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83
    Auszug aus BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R
    Danach sind die Prüfgremien zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17; aaO Nr. 34 RdNr 18 unter Bezugnahme auf BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 = USK 85190 S 1014 f; vgl zB auch BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 51 S 277; Nr. 53 S 295 oben).
  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 6/19 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - Aufhebung eines angefochtenen Verwaltungsakts und

    Auch im Zuge der Prüfung der Richtigkeit der Honorarabrechnung ist der Arzt (bzw das Krankenhaus im Rahmen der ambulanten Notfallversorgung) insoweit zur Mitwirkung verpflichtet (zu den über diese Mitwirkungspflicht noch hinausgehenden Pflichten des Arztes in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 18; BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .
  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Praxisbesonderheiten sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungs- bzw Verordnungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG Urteil vom 22.6.2005 - B 6 KA 80/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35; BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 9/10 R - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 55) .

    Regelmäßig nicht zielführend ist der Hinweis auf schwere und kostenintensive Erkrankungen, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 9/10 R - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14) .

    Bei der Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14) , nicht zuletzt, weil sich Praxisbesonderheiten nicht anhand eines Vergleichs statistischer Daten ermitteln lassen, sondern es hierzu einer fachkundigen Beurteilung bedarf (BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 57; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 6 KA 22/16 B - juris RdNr 14) .

    Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten nach der ständigen Rechtsprechung des Senats dem Arzt (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 18; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 53 RdNr 33, jeweils mwN) .

    Die Prüfgremien sind zu Ermittlungen von Amts wegen nur hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (BSG Urteile vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17, 43 und - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 18, jeweils mwN; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 16; BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 44 RdNr 14) .

    Weder die Pflegebedürftigkeit noch die spezielle Wohnsituation lassen ohne Weiteres auf erhöhte Kosten schließen (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 17) .

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 2/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Praxisbesonderheiten sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungs- bzw Verordnungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG Urteil vom 22.6.2005 - B 6 KA 80/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35; BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 9/10 R - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 55) .

    Regelmäßig nicht zielführend ist der Hinweis auf schwere und kostenintensive Erkrankungen, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 9/10 R - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14) .

    Bei der Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14) , nicht zuletzt, weil sich Praxisbesonderheiten nicht anhand eines Vergleichs statistischer Daten ermitteln lassen, sondern es hierzu einer fachkundigen Beurteilung bedarf (BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 57; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 6 KA 22/16 B - juris RdNr 14) .

    Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten nach der ständigen Rechtsprechung des Senats dem Arzt (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 18; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 53 RdNr 33, jeweils mwN) .

    Die Prüfgremien sind zu Ermittlungen von Amts wegen nur hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (BSG Urteile vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17, 43 und - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 18, jeweils mwN; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 16; BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 44 RdNr 14) .

    Weder die Pflegebedürftigkeit noch die spezielle Wohnsituation lassen ohne Weiteres auf erhöhte Kosten schließen (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 17) .

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 3/19 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Praxisbesonderheiten sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungs- bzw Verordnungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG Urteil vom 22.6.2005 - B 6 KA 80/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35; BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 9/10 R - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 55) .

    Regelmäßig nicht zielführend ist der Hinweis auf schwere und kostenintensive Erkrankungen, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 9/10 R - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14) .

    Bei der Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14) , nicht zuletzt, weil sich Praxisbesonderheiten nicht anhand eines Vergleichs statistischer Daten ermitteln lassen, sondern es hierzu einer fachkundigen Beurteilung bedarf (BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 57; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 6 KA 22/16 B - juris RdNr 14) .

    Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten nach der ständigen Rechtsprechung des Senats dem Arzt (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 18; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 53 RdNr 33, jeweils mwN) .

    Die Prüfgremien sind zu Ermittlungen von Amts wegen nur hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (BSG Urteile vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17, 43 und - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 18, jeweils mwN; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 16; BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 44 RdNr 14) .

    Weder die Pflegebedürftigkeit noch die spezielle Wohnsituation lassen ohne Weiteres auf erhöhte Kosten schließen (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 17) .

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 90/12
    Praxisbesonderheiten sind demnach anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10; SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).

    Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen trägt dabei der Arzt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN).

    Der Arzt ist gehalten, im Prüfungsverfahren solche Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO).

    Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

    Der Hinweis auf schwierige Krankheitsfälle ist dabei schon deshalb nicht ausreichend, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).

    Denn die Klägerin trägt weder substantiiert vor noch macht sie in anderer Weise plausibel, dass die Betreuung dieser Patienten zur Notwendigkeit besonders aufwendiger Verordnungen führt (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).

    Die Mitwirkung der Prüfgremien beim Aufgreifen von Praxisbesonderheiten beschränkt sich vielmehr darauf, dass diese zum einen verpflichtet sind, bereits von Amts wegen Ermittlungen hinsichtlich solcher Umstände durchzuführen, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN zur bisherigen Rechtsprechung).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 8/11

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Anerkennung

    Denn Praxisbesonderheiten sind nur anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden ( BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10; SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris ).

    Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen obliegt dabei dem Arzt ( BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN ).

    Der Arzt ist gehalten, im Prüfungsverfahren solche Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnungen bekannt sind oder sein müssen ( BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO ).

    Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich ( BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO ) und plausibel ( BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 ).

    Die Mitteilung, vermehrt Altenheimpatienten zu behandeln, reicht zur Geltendmachung einer Praxisbesonderheit ebenfalls nicht aus, weil allein hieraus noch kein erhöhter Verordnungsaufwand ersichtlich wird ( vgl hierzu ausdrücklich BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris ).

    Der Hinweis auf derartige schwierige Krankheitsfälle ist darüber hinaus schon deshalb nicht zur Begründung einer Besonderheit geeignet, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden ( BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und 49; SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO ).

    Die Mitwirkung der Prüfgremien beim Aufgreifen von Praxisbesonderheiten beschränkt sich vielmehr darauf, dass diese zum einen verpflichtet sind, bereits von Amts wegen Ermittlungen hinsichtlich solcher Umstände durchzuführen, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind ( vgl BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN zur bisherigen Rechtsprechung ).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 7/11
    Denn Praxisbesonderheiten sind nur anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10; SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).

    Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen trägt dabei der Arzt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN).

    Der Arzt ist gehalten, im Prüfungsverfahren solche Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnungen bekannt sind oder sein müssen (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO).

    Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

    Die Mitteilung, vermehrt Altenheimpatienten zu behandeln, reicht zur Geltendmachung einer Praxisbesonderheit ebenfalls nicht aus, weil allein hieraus noch kein erhöhter Verordnungsaufwand ersichtlich wird (vgl hierzu ausdrücklich BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris); in Hinblick auf die Bewohner der psychiatrischen Wohnheime hat der Beklagte mittlerweile hierdurch erklärbare Verordnungen von Neuroleptika anerkannt.

    Der Hinweis auf derartige schwierige Krankheitsfälle ist darüber hinaus schon deshalb nicht zur Begründung einer Besonderheit geeignet, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und 49; SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013, aaO).

    Die Mitwirkung der Prüfgremien beim Aufgreifen von Praxisbesonderheiten beschränkt sich vielmehr darauf, dass diese zum einen verpflichtet sind, bereits von Amts wegen Ermittlungen hinsichtlich solcher Umstände durchzuführen, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (vgl BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO, mwN zur bisherigen Rechtsprechung).

  • BSG, 26.06.2019 - B 6 KA 68/17 R

    Kassenärztliche Vereinigung - sachlich-rechnerische Richtigstellung einer

    Gerade in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung gehen die Mitwirkungspflichten des Arztes aber noch darüber hinaus (vgl BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 18) .
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14
    Praxisbesonderheiten sind demnach anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnittswert der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10; SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).

    Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten (einschließlich der kompensierenden Einsparungen) trägt dabei der Arzt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013 aaO, mwN).

    Der Arzt ist gehalten, im Prüfungsverfahren solche Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO).

    Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

    Denn der Hinweis auf schwierige Krankheitsfälle ist grundsätzlich nicht ausreichend, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).

    Inwiefern der Verordnungsbedarf bei Pflegeheimbewohnern wesentlich anders sein soll als bei den mit dieser besonderen Richtgröße berücksichtigten Rentnern, ist dem Vortrag der Kläger ebenfalls nicht zu entnehmen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 23.08.2023 - L 3 KA 30/21
    Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf der jeweiligen Patientenklientel und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (vgl hierzu BSG, Urteil vom 23. März 2011 aaO; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 41) .

    Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG, Urteil vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 19; BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 aaO) .

    Er ist grundsätzlich gehalten, im Prüfungsverfahren die Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 aaO) .

    Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG, Urteil vom 16. Juli 2008, aaO) .

    In der Rechtsprechung ist allerdings ebenso anerkannt, dass Prüfgremien zu Ermittlungen von Amts wegen - dh ohne die oben genannte substantiierte Darlegung - hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet sind, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (BSG, Urteil vom 21. März 2012 - B 6 KA 18/11 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 34; Urteil vom 21. März 2012 - B 6 KA 17/11 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 35; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 41).

    In Übereinstimmung hiermit ist auch der Rechtsprechung des BSG zu entnehmen, dass der Diagnosenvergleich nach § 106 Abs 5a S 8 Halbs 2 SGB V den Ermittlungen von Amts wegen zuzuordnen ist (vgl Urteil vom 5. Juni 2013 aaO, Rn 16) .

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 40/13
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16

    Vollziehung einer Honorarrückforderung

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenregress - Bescheidungsurteil nach

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

    Rechtmäßigkeit eines Richtgrößenregresses bei der fachärztlichen Verordnung von

  • BSG, 14.07.2021 - B 6 KA 18/20 B

    Rechtmäßigkeit eines Hinweises auf eine Unwirtschaftlichkeit einer bestimmten

  • BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung einer

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2016 - L 3 KA 58/16
  • BSG, 17.11.2022 - B 6 KA 19/22 B

    Festsetzung eines Regresses wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens für

  • LSG Baden-Württemberg, 15.11.2023 - L 5 KA 3043/21

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Streit über

  • LSG Baden-Württemberg, 03.05.2022 - L 5 KA 1906/21

    Voraussetzungen der Festsetzung eines Regresses der Prüfungsstelle der

  • LSG Baden-Württemberg, 23.11.2021 - L 5 KA 3451/18
  • SG Dortmund, 09.08.2017 - S 16 KA 19/13

    Regressanspruch aufgrund einer Richtgrößenprüfung im Bereich der Heilmittelkosten

  • LSG Sachsen, 10.12.2014 - L 8 KA 15/13

    Arzneikostenregress bei Verstoß gegen Therapiehinweise des Gemeinsamen

  • LSG Baden-Württemberg, 28.04.2021 - L 5 KA 2670/18

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung einer

  • BSG, 10.10.2023 - B 6 KA 34/22 B
  • LSG Baden-Württemberg, 23.11.2021 - L 5 KA 846/19

    Vertragsärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung -

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 15.04.2015 - L 11 KA 116/13

    Ausrichtung einer Vertragsarztpraxis auf die Therapie von Diabetes mellitus

  • LSG Baden-Württemberg, 26.10.2016 - L 5 KA 3599/13

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Ermittlung und

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16
  • SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15
  • LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 2311/19
  • LSG Berlin-Brandenburg, 29.11.2017 - L 7 KA 64/14

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beratung - Minus bzw

  • LSG Bayern, 26.07.2017 - L 12 KA 13/16

    Zur Beratung eines Vertragsarztes

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 07.08.2015 - L 3 KA 127/16
  • BSG, 10.12.2020 - B 6 KA 25/20 B

    Honorarkürzung im Rahmen einer vertragszahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • LSG Hessen, 11.08.2014 - L 4 KA 10/14

    Beurteilung des Verordnungsverhaltens eines Vertragsarztes als unwirtschaftlich

  • LSG Schleswig-Holstein, 21.11.2023 - L 4 KA 5/22

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine wiederkehrende

  • LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 2708/20
  • SG Marburg, 05.12.2018 - S 12 KA 127/18

    Vertragsarztrecht

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 12.02.2020 - L 3 KA 147/16
  • SG Marburg, 05.12.2018 - S 12 KA 201/18

    Vertragsarztrecht

  • LSG Baden-Württemberg, 17.05.2023 - L 5 KA 856/20

    Vertragszahnärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Zulässigkeit der

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 20.12.2013 - L 3 KA 79/13

    Regress wegen Überschreitung von Richtgrößen; Voraussetzungen einer

  • LSG Berlin-Brandenburg, 17.06.2020 - L 7 KA 19/16

    Wirtschaftlichkeitsprüfung; Richtgrößenregress; Untersuchungsgrundsatz;

  • LSG Schleswig-Holstein, 08.12.2015 - L 4 KA 44/13

    Vertragsärztliche Versorgung - Antrag auf Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der

  • LSG Berlin-Brandenburg, 17.06.2020 - L 7 KA 22/16

    Wirtschaftlichkeitsprüfung; Richtgrößenregress; Untersuchungsgrundsatz;

  • LSG Berlin-Brandenburg, 21.09.2022 - L 7 KA 44/18

    Vertragszahnärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung -

  • LSG Berlin-Brandenburg, 17.06.2020 - L 7 KA 20/16

    Wirtschaftlichkeitsprüfung; Richtgrößenregress; Untersuchungsgrundsatz;

  • SG Stuttgart, 26.03.2019 - S 5 KA 3864/17

    Festsetzung eines Regresses wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens i.R.d.

  • SG Dresden, 26.07.2017 - S 18 KA 11/14

    Ärzte sollten Vereinbarungen individueller Richtgrößen nur mit Bedacht

  • SG München, 08.12.2015 - S 28 KA 1344/14

    Erstmaliges Überschreiten des Richtgrößenvolumens löst eine Beratungspflicht der

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 05.06.2013 - L 3 KA 79/13
  • BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 17/21 B

    Regress wegen der Überschreitung eines Richtgrößenvolumens für

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 14.04.2021 - L 11 KA 12/20

    Vergütung vertragszahnärztlicher Behandlungen; Anforderungen an die Abrechnung

  • SG Kiel, 23.05.2018 - S 13 KA 381/15

    Wirtschaftlichkeitsprüfung von Einzelleistungen nach Durchschnittswerten -

  • SG Marburg, 21.06.2017 - S 16 KA 588/16

    Individuelle Beratung eines Arztes über Verordnungsvolumen ist kein

  • SG Hannover, 18.02.2014 - S 65 KA 708/11
  • SG Kiel, 20.06.2018 - S 13 KA 253/16

    Vertragszahnärztliche Versorgung - Prüfung der Erbringung und Abrechnung

  • SG München, 23.06.2014 - S 38 KA 817/13

    Quartalsbezogene Richtgrößenprüfung bei Allgemeinarzt nach Überschreitung des

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 05.06.2013 - L 3 KA 78/13
  • SG Dresden, 11.12.2013 - S 18 KA 268/10

    Sächsische Arzneimittel-Richtgrößen rechtswidrig

Haben Sie eine Ergänzung? Oder haben Sie einen Fehler gefunden? Schreiben Sie uns.
Sie können auswählen (Maus oder Pfeiltasten):
(Liste aufgrund Ihrer bisherigen Eingabe)
Komplette Übersicht