Rechtsprechung
   BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R   

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Zitiervorschläge

https://dejure.org/2016,16842
BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R (https://dejure.org/2016,16842)
BSG, Entscheidung vom 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R (https://dejure.org/2016,16842)
BSG, Entscheidung vom 05. Juli 2016 - B 1 KR 40/15 R (https://dejure.org/2016,16842)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an Krankenkasse - Forderung einer weiteren Vergütung - Verwirkungsfrist - Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr therapierten Diagnosen

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an Krankenkasse - Nachforderung weiterer Vergütung - Verwirkungsfrist - Treu und Glauben - Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr therapierten Diagnosen

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 67 Abs 1 SGB 4, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 69 Abs 1 S 3 SGB 5 vom 15.12.2008, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5 vom 23.04.2002, § 301 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an Krankenkasse - Nachforderung weiterer Vergütung - Verwirkungsfrist - Treu und Glauben - Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei zwei oder mehr therapierten Diagnosen

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Keine Verwirkung weiterer Vergütungsforderungen nach Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung; Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei mehreren therapierten Diagnosen nach Ressourcenverbrauch

  • medcontroller.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen; Keine Verwirkung weiterer Vergütungsforderungen nach Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung; Verschlüsselung der Hauptdiagnose bei mehreren therapierten Diagnosen nach Ressourcenverbrauch

  • rechtsportal.de

    Vergütung stationärer Krankenhausleistungen

  • datenbank.nwb.de

Kurzfassungen/Presse (4)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 22.07.2016)

    Klinikabrechnung: Keine Eile bei Korrektur der Rechnung

  • medizinrecht-blog.de (Kurzinformation)

    Krankenhausabrechnung: Korrektur und Nachforderung

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 62 (Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Angelegenheiten der Krankenkassen | Beziehungen zu Krankenhäusern | Nachkodierung einer versehentlich unterbliebenen Kodierung

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2016, 903
 
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Wird zitiert von ... (42)

  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung -

    Hieran richtet sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und - im Kontext sonstiger streitiger Forderungen - dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen (vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 20 f, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 46 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 10 RdNr 23; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R - Juris RdNr 9 = USK 2014 35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 18 = USK 2014 33; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 13 ff; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16 ff; vgl auch den Hinweis im Terminbericht auf BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R -).

    Der vom erkennenden Senat regelmäßig zugrunde gelegte Zeitraum des gerade laufenden und noch des nachfolgenden vollen Haushaltsjahres der KK trägt im Sinne einer praktischen Konkordanz den gegenläufigen schutzwürdigen Interessen der Beteiligten Rechnung (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 27 RdNr 13 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 16 f; zu dem Ganzen BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 22 ff, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen, unter Aufgabe von BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 20, RdNr 18 f) .

    Hierauf bezieht sich die Rspr des erkennenden Senats, wonach die KKn grundsätzlich davon ausgehen dürfen, dass einmal gestellte, nicht beanstandete Schlussrechnungen nicht von den Krankenhäusern zu einem Zeitpunkt nachträglich korrigiert und Nachforderungen erhoben werden, der ihre Kalkulationsgrundlagen beeinträchtigt (vgl BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - Juris RdNr 22, für SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 vorgesehen) .

  • SG Reutlingen, 11.01.2017 - S 1 KR 3109/15

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Zulässigkeit der nachträglichen Korrektur

    Wird eine Krankenhausabrechnung keiner Prüfung durch den MDK unterzogen, findet die Rechtsprechung des BSG zur Zulässigkeit einer nachträglichen Rechnungskorrektur (vgl. Urteile vom 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R - und vom 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R) auch unter Geltung der PrüfvV weiterhin uneingeschränkt Anwendung.

    Während das BSG in seinem Urteil vom 22.11.2012 (a.a.O.) noch weitere Einschränkungen hinsichtlich einer zulässigen nachträglichen Rechnungskorrektur für geboten ansah (Nachforderung bis zur Höhe der Aufwandspauschale oder von weniger als 5 v.H. der Rechnungssumme, Überschreitung nicht näher bestimmter kalenderjahresbezogener Prozentsätze hinsichtlich der Gesamtzahl und des Gesamtrechnungsvolumens), hält zwischenzeitlich das BSG (Urteil vom 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R - juris -) an diesen weiteren Einschränkungen nicht mehr fest.

  • LSG Baden-Württemberg, 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Fünfmonatsfrist für die nachträgliche

    Weitere Einschränkungen (wie Nachforderung bis zur Höhe der Aufwandspauschale u.a.) seien nach der neueren Rechtsprechung des BSG nicht mehr maßgeblich (vgl. BSG, Urteil vom 05.07.2016, - B 1 KR 40/15 R -, in juris).

    Hierfür kommt es, da die (Neu-)Regelung in § 7 Abs. 5 Satz 3 PrüfvV 2016 (Datensatzkorrektur nur bis zum Ende der MDK-Abrechnungsprüfung zulässig) vorliegend (Prüfung im Jahr 2015) nicht einschlägig und da Verjährung oder Verwirkung (dazu: BSG, Urteil vom 05.07.2016, - B 1 KR 40/15 R -, in juris) unstreitig nicht eingetreten ist, allein darauf an, ob, wie die Beklagte meint, die in § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV festgelegte (und hier unstreitig verstrichene) Fünfmonatsfrist für die nachträgliche (Abrechnungs-)Datensatzkorrektur im MDK-Prüfverfahren (auch) die nachträgliche Rechnungskorrektur im Abrechnungsverfahren ausschließt.

    Demgegenüber gehören Regelungen (im Sinne von "materiellen Präklusionsvorschriften" bzw. materiellen Ausschlussvorschriften) über den Ausschluss der Geltendmachung von Abrechnungssachverhalten im Gerichtsverfahren oder über den Ausschluss nachträglicher Rechnungskorrekturen innerhalb der gesetzlichen Verjährungsfrist (4 Jahre, analog §§ 45 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch , 25 Abs. 1, 27 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Viertes Buch , 113 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch , dazu Schrinner, in: Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, § 109 SGB V Rdnr. 22 m.N. zur Rspr. des BSG) bzw. innerhalb des vom BSG auf der Grundlage des § 242 BGB postulierten (Verwirkungs-)Zeitraums (Ablauf des auf die erste Rechnungsstellung folgenden Kalenderjahrs , BSG, Urteil vom 05.07.2016, - B 1 KR 40/15 R -, in juris Rdnr. 21; Urteil vom 23.05.2017, - B 1 KR 27/16 R -, in juris Rdnr. 10) nicht mehr zum (formellen) Prüfverfahrensrecht i.S.d. § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG (zur Verbindung der materiellen Präklusion mit dem Verwirkungsgedanken etwa NK-VwGO/Wolff, § 113 Rdnr. 48 m.N. zur Rspr.); der Ausschluss nachträglicher Rechnungskorrekturen im Besonderen gehört zum (materiellen) Krankenhausvergütungsrecht.

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