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BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R |
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§ 106 Abs 1a SGB 5 vom 26.03.2007, § 106 Abs 2 S 2 Halbs 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 106 Abs 5a S 1 SGB 5 vom 26.03.2007, § 106 Abs 5a S 3 SGB 5 vom 26.03.2007, § 84 Abs 6 S 3 SGB 5 vom 19.12.2001
Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung einer Beratung wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist
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Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung einer Beratung wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist
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Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertragsärztlichen Versorgung Rechtmäßigkeit der Festsetzung einer schriftlichen Beratung wegen Überschreitens des Richtgrößenvolumens bei der Verordnung von Heilmitteln Anforderungen an die Geltung der vierjährigen ...
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Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung einer Beratung wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist
Kurzfassungen/Presse
- Bundessozialgericht (Terminbericht)
Dr. U.P. ./. Beschwerdeausschuss Baden-Württemberg und 7 Beigeladene
Vertragsarztrecht - vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - schriftliche Beratung - zweijährige Ausschlussfrist
Verfahrensgang
Papierfundstellen
- NZS 2022, 956
Wird zitiert von ... Neu Zitiert selbst (26)
- BSG, 16.06.1993 - 14a/6 RKa 37/91
KZÄV - Wirtschaftlichkeit - Verjährung - Honorarkürzung
Auszug aus BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R
Wie das BSG bereits mit Urteil vom 16.6.1993 (14a/6 RKa 37/91 - BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19) entschieden hat, ergibt sich die Notwendigkeit einer zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens bereits aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit (Art. 20 Abs. 3 GG) ; greifen die Verjährungsvorschriften nicht ein, so muss der Gefahr eines "ewigen Prüfverfahrens" auf andere Weise Rechnung getragen werden.Daher hat es das BSG als sachgerecht angesehen, die in den Büchern des SGB für die Verjährung einheitlich festgesetzte Frist von vier Jahren (zur Geltung auch zB bezogen auf die vertragsärztliche Gesamtvergütung vgl zuletzt BSG Beschluss vom 4.11.2021 - B 6 KA 8/21 B - juris RdNr 13 mwN) im Sinne einer zeitlichen Höchstgrenze als Ausschlussfrist auch auf das Verfahren zur endgültigen Festsetzung der vertragsärztlichen Honorare zu übertragen (BSG Urteil vom 16.6.1993 - 14a/6 RKa 37/91 - BSGE 72, 271, 275, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 109 f, 112, juris RdNr 23, 30) .
Zwar hat das BSG die Geltung einer Ausschlussfrist von vier Jahren in der grundlegenden Entscheidung vom 16.6.1993 (14a/6 RKa 37/91 - BSGE 72, 271, 276 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 111, juris RdNr 27) auch damit begründet, dass der einem vertragsärztlichen Honorarbescheid immanente Vorbehalt der Vorläufigkeit zeitlich begrenzt werden müsse.
Aus diesem Gebot folgt zwar in Übereinstimmung mit dem LSG (vgl Urteilsumdruck S 13, juris RdNr 35) , dass Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, zu denen auch die Festsetzung der Beratung gehört, nicht zeitlich unbegrenzt festgesetzt werden dürfen, weil es für den Vertragsarzt unzumutbar ist, über einen längeren Zeitraum hinweg nicht zu wissen, ob sein Behandlungs- bzw Verordnungsverhalten Gegenstand von Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist (vgl BSG Urteil vom 16.6.1993 - 14a/6 RKa 37/91 - BSGE 72, 271, 275 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 109 ff, juris RdNr 23 ff;… BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 28 f;… BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 53 RdNr 26; vgl oben RdNr 18 f) .
Es gibt keine verfassungsrechtlichen Vorgaben, die den Gesetzgeber daran hindern würden, die in der Rechtsprechung in Anlehnung an die sozialrechtlichen Regelungen zur Verjährung (vgl BSG Urteil vom 16.6.1993 - 14a/6 RKa 37/91 - BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 111 f, juris RdNr 30) bemessene Ausschlussfrist für bestimmte Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung abweichend festzulegen.
- BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …
Auszug aus BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R
Rechtsgrundlage für die Festsetzung einer Beratung gegen die Klägerin wegen Überschreitung des Heilmittelrichtgrößenvolumens im Jahr 2011 ist wegen der Maßgeblichkeit der im geprüften Zeitraum geltenden Rechtslage (BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 48, RdNr 36 ff mwN) § 106 Abs. 2 iVm Abs. 5a Satz 1 und Abs. 1a SGB V aF.Etwas Anderes folgt auch nicht aus dem Urteil des Senats vom 22.10.2014 (B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 48, RdNr 80) .
Daher teilt der erkennende Senat nicht die Auffassung des LSG (vgl Urteilsumdruck S 13, juris RdNr 36) , nach der die Ausschlussfrist für den Regress bei Beachtung des Gebots der Rechtssicherheit nicht anders bemessen werden dürfte, als für die Festsetzung einer Beratung (zur Rechtmäßigkeit der bloßen Feststellung einer nicht durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigten Überschreitung des Richtgrößenvolumens um 25 vH nach Ablauf der für den Richtgrößenregress geltenden zweijährigen Ausschlussfrist vgl bereits BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 48, RdNr 80).
- BVerwG, 21.02.2013 - 5 C 9.12
Anspruchseinbürgerung; Einbürgerung; Ermessenseinbürgerung; Entlassung aus …
Auszug aus BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R
Erkenntnisse zum Willen des Gesetzgebers können sich nicht gegenüber widerstreitenden gewichtigen Befunden durchsetzen, die aus der Anwendung der anderen Auslegungskriterien gewonnen werden (BVerwG Urteil vom 21.2.2013 - 5 C 9/12 - BVerwGE 146, 89, juris RdNr 16) .Bei der Auslegung von Normen dürfen die Gesetzesmaterialien nur unterstützend und insgesamt nur insofern herangezogen werden, als sie auf einen "objektiven" Gesetzesinhalt schließen lassen und im Gesetzeswortlaut einen Niederschlag gefunden haben (stRspr;… vgl zB BSG Urteil vom 14.7.2021 - B 6 KA 15/20 R - BSGE = SozR 4-5520 § 32 Nr. 6 RdNr 36; BVerfG Urteil vom 16.2.1983 - 2 BvE 1/83 ua - BVerfGE 62, 1, 45, juris RdNr 124; BVerfG Urteil vom 9.7.2007 - 2 BvF 1/04 - BVerfGE 119, 96, 179, juris RdNr 219 mwN; BVerwG Urteil vom 21.2.2013 - 5 C 9/12 - BVerwGE 146, 89 RdNr 16; BFH Urteil vom 4.4.2019 - VI R 18/17 - BFHE 264, 6 RdNr 25, jeweils mwN) .
- BSG, 14.07.2021 - B 6 KA 12/20 R
Vertragsärztliche Versorgung - Abrechnungsprüfung - Honorarberichtigung wegen …
Auszug aus BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R
Die Heilung eines Anhörungsmangels kann während des Widerspruchsverfahrens erfolgen, wenn dem Betroffenen hinreichende Gelegenheit gegeben wird, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (…BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 17 RdNr 16;… BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R - BSGE 127, 33 = SozR 4-2500 § 106d Nr. 2, RdNr 20; BSG Urteil vom 14.7.2021 - B 6 KA 12/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr. 22 RdNr 25 jeweils mwN;… vgl auch BSG Urteil vom 26.7.2016 - B 4 AS 47/15 R - BSGE 122, 25 = SozR 4-1500 § 114 Nr. 2, RdNr 15).Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden und dabei zu berücksichtigen haben, dass die Prüfungsstelle die aus § 24 Abs. 1 SGB X folgende Verpflichtung zur Anhörung der Klägerin vor Erlass des belastenden Bescheides vom 12.3.2015 verletzt hat (…vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R - BSGE 127, 33 = SozR 4-2500 § 106d Nr. 2, RdNr 37;… BSG Urteil vom 13.2.2019 - B 6 KA 56/17 R - SozR 4-5531 Nr. 30790 Nr. 1 RdNr 39; BSG Urteil vom 14.7.2021 - B 6 KA 12/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr. 22 RdNr 56) .
- BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R
Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …
Auszug aus BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R
Diese Ausschlussfrist, innerhalb derer der Bescheid ergehen muss, gilt für sachlich-rechnerische Richtigstellungen und für Bescheide zur Umsetzung degressionsbedingter Honorarminderungen gleichermaßen wie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen (BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 28;… BSG Urteil vom 11.12.2019 - B 6 KA 23/18 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 62 RdNr 32, jeweils mwN) .Aus diesem Gebot folgt zwar in Übereinstimmung mit dem LSG (vgl Urteilsumdruck S 13, juris RdNr 35) , dass Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, zu denen auch die Festsetzung der Beratung gehört, nicht zeitlich unbegrenzt festgesetzt werden dürfen, weil es für den Vertragsarzt unzumutbar ist, über einen längeren Zeitraum hinweg nicht zu wissen, ob sein Behandlungs- bzw Verordnungsverhalten Gegenstand von Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist (…vgl BSG Urteil vom 16.6.1993 - 14a/6 RKa 37/91 - BSGE 72, 271, 275 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 109 ff, juris RdNr 23 ff; BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 28 f;… BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 53 RdNr 26; vgl oben RdNr 18 f) .
- BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R
Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Rechtsgrundlage für …
Auszug aus BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R
Die Heilung eines Anhörungsmangels kann während des Widerspruchsverfahrens erfolgen, wenn dem Betroffenen hinreichende Gelegenheit gegeben wird, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (…BSG Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 17 RdNr 16; BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R - BSGE 127, 33 = SozR 4-2500 § 106d Nr. 2, RdNr 20;… BSG Urteil vom 14.7.2021 - B 6 KA 12/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr. 22 RdNr 25 jeweils mwN;… vgl auch BSG Urteil vom 26.7.2016 - B 4 AS 47/15 R - BSGE 122, 25 = SozR 4-1500 § 114 Nr. 2, RdNr 15).Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden und dabei zu berücksichtigen haben, dass die Prüfungsstelle die aus § 24 Abs. 1 SGB X folgende Verpflichtung zur Anhörung der Klägerin vor Erlass des belastenden Bescheides vom 12.3.2015 verletzt hat (vgl BSG Urteil vom 24.10.2018 - B 6 KA 34/17 R - BSGE 127, 33 = SozR 4-2500 § 106d Nr. 2, RdNr 37;… BSG Urteil vom 13.2.2019 - B 6 KA 56/17 R - SozR 4-5531 Nr. 30790 Nr. 1 RdNr 39;… BSG Urteil vom 14.7.2021 - B 6 KA 12/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr. 22 RdNr 56) .
- BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …
Auszug aus BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R
Auch bei einer Beratung wegen Überschreitung von Richtgrößenvolumina um mehr als 15 vH, jedoch nicht mehr als 25 vH - wie sie hier streitig ist - handelt es sich um eine Sanktion (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 10) .Zudem ist nicht ausgeschlossen, dass die Beratung als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung für die rechtlichen Voraussetzungen in anderen Verfahren, etwa in einem Disziplinarverfahren oder auch einem Zulassungsentziehungsverfahren, eine Rolle spielen kann (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 11) .
- BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses wegen …
Auszug aus BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R
Aus diesem Gebot folgt zwar in Übereinstimmung mit dem LSG (vgl Urteilsumdruck S 13, juris RdNr 35) , dass Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, zu denen auch die Festsetzung der Beratung gehört, nicht zeitlich unbegrenzt festgesetzt werden dürfen, weil es für den Vertragsarzt unzumutbar ist, über einen längeren Zeitraum hinweg nicht zu wissen, ob sein Behandlungs- bzw Verordnungsverhalten Gegenstand von Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist (…vgl BSG Urteil vom 16.6.1993 - 14a/6 RKa 37/91 - BSGE 72, 271, 275 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 109 ff, juris RdNr 23 ff;… BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 28 f; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 53 RdNr 26; vgl oben RdNr 18 f) . - BVerfG, 09.07.2007 - 2 BvF 1/04
Klage von Union und FDP gegen Bundeshaushalt 2004 erfolglos
Auszug aus BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R
Bei der Auslegung von Normen dürfen die Gesetzesmaterialien nur unterstützend und insgesamt nur insofern herangezogen werden, als sie auf einen "objektiven" Gesetzesinhalt schließen lassen und im Gesetzeswortlaut einen Niederschlag gefunden haben (stRspr;… vgl zB BSG Urteil vom 14.7.2021 - B 6 KA 15/20 R - BSGE = SozR 4-5520 § 32 Nr. 6 RdNr 36; BVerfG Urteil vom 16.2.1983 - 2 BvE 1/83 ua - BVerfGE 62, 1, 45, juris RdNr 124; BVerfG Urteil vom 9.7.2007 - 2 BvF 1/04 - BVerfGE 119, 96, 179, juris RdNr 219 mwN; BVerwG Urteil vom 21.2.2013 - 5 C 9/12 - BVerwGE 146, 89 RdNr 16; BFH Urteil vom 4.4.2019 - VI R 18/17 - BFHE 264, 6 RdNr 25, jeweils mwN) . - BVerfG, 16.02.1983 - 2 BvE 1/83
Bundestagsauflösung
Auszug aus BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R
Bei der Auslegung von Normen dürfen die Gesetzesmaterialien nur unterstützend und insgesamt nur insofern herangezogen werden, als sie auf einen "objektiven" Gesetzesinhalt schließen lassen und im Gesetzeswortlaut einen Niederschlag gefunden haben (stRspr;… vgl zB BSG Urteil vom 14.7.2021 - B 6 KA 15/20 R - BSGE = SozR 4-5520 § 32 Nr. 6 RdNr 36; BVerfG Urteil vom 16.2.1983 - 2 BvE 1/83 ua - BVerfGE 62, 1, 45, juris RdNr 124; BVerfG Urteil vom 9.7.2007 - 2 BvF 1/04 - BVerfGE 119, 96, 179, juris RdNr 219 mwN; BVerwG Urteil vom 21.2.2013 - 5 C 9/12 - BVerwGE 146, 89 RdNr 16; BFH Urteil vom 4.4.2019 - VI R 18/17 - BFHE 264, 6 RdNr 25, jeweils mwN) . - BSG, 14.07.2021 - B 6 KA 15/20 R
Vertragsärztliche Versorgung - Beschäftigung eines Vertreters oder …
- BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R
Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige …
- BFH, 04.04.2019 - VI R 18/17
Zur Abziehbarkeit von Aufwendungen für Einrichtungsgegenstände und Hausrat im …
- BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R
Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
- BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - …
- BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 5/11 B
Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verfahren vor …
- BSG, 13.02.2019 - B 6 KA 56/17 R
Vertragsärztliche Versorgung - Durchführung und Abrechnung der …
- BSG, 26.07.2016 - B 4 AS 47/15 R
Sozialrechtliches Verwaltungsverfahren - Aufhebung einer Bewilligungsentscheidung …
- BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 63/94
Kürzung von Honorarforderungen eines Kassenarztes wegen Unwirtschaftlichkeit der …
- BSG, 04.11.2021 - B 6 KA 8/21 B
Zahlung rückständiger vertragsärztlicher Gesamtvergütung Grundsatzrüge im …
- BSG, 15.04.1986 - 6 RKa 27/84
Entscheidung des Prüfungs-oder Beschwerdeausschusses - Anfechtung durch den …
- BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R
Vertragsarzt - Honorarabrechnung für belegärztlich erbrachte stationäre …
- BSG, 11.12.2019 - B 6 KA 23/18 R
Vertragsärztliche Versorgung - Zuständigkeit - Gremien der …
- BSG, 05.08.1992 - 14a/6 RKa 17/90
Zuständigkeit - Gremium - Parodontopathie - Wirtschaftlichkeit - Honorarkürzung - …
- BSG, 30.01.2020 - B 2 U 19/18 R
Erstattungsstreit: Erstattungsanspruch der Krankenkasse gegenüber dem …
- BSG, 15.12.2020 - B 2 U 14/19 R
Gesetzliche Unfallversicherung - Beitragsforderung - Beitragsabfindung - starker …
- BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 7/21 R
Vertragsärztliche Versorgung - Medizinisches Versorgungszentrum - Erteilung einer …
Der hierin zum Ausdruck gekommene sogenannte Wille des Normgebers bzw der am Normsetzungsverfahren Beteiligten kann hiernach bei der Interpretation nur insoweit berücksichtigt werden, als er auch im Text Niederschlag gefunden hat (vgl BVerfG Urteil vom 16.2.1983 - 2 BvE 1/83, 2 BvE 2/83, 2 BvE 3/83, 2 BvE 4/83 - BVerfGE 62, 1, 45 = juris RdNr 124 mwN; BSG Urteil vom 6.4.2022 - B 6 KA 6/21 R - juris RdNr 24 mwN, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vgl auch LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 29.4.2021 - L 14 KR 218/18 KL - juris RdNr 75 zu den tragenden Gründen des GBA) .