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   BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R   

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BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R (https://dejure.org/2009,2164)
BSG, Entscheidung vom 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R (https://dejure.org/2009,2164)
BSG, Entscheidung vom 06. Mai 2009 - B 6 KA 17/08 R (https://dejure.org/2009,2164)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • lexetius.com

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung physikalisch-therapeutischer Leistungen - Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung weiterer Unterlagen bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen - Rechtmäßigkeit der ...

  • openjur.de

    Wirtschaftlichkeitsprüfung; Regress wegen der Verordnung physikalisch-therapeutischer Leistungen; Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung weiterer Unterlagen bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen; Rechtmäßig ...

  • IWW
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung weiterer Unterlagen bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen beim Regress wegen der Verordnung physikalisch-therapeutischer ...

  • Judicialis

    SGB V F: 21.12.1992 § 106 Abs 2 S 1 Nr 1; ; SGB V F: 21.12.1992 § 106 Abs 2 S 4; ; SGB V F: 21.12.1992 § 106 Abs 3; ; SGB V § ... 284; ; SGB V §§ 284 ff; ; SGB V § 296; ; SGB V § 297; ; SGB X § 16 Abs 1 S 1 Nr 6

  • busch-telefon.de PDF
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung weiterer Unterlagen bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen beim Regress wegen der Verordnung physikalisch-therapeutischer ...

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Kurzaufsatz mit Bezug zur Entscheidung)

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung: Verordnungsdaten als Argumentationshilfe nutzen

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2010, 521
 
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Wird zitiert von ... (64)Neu Zitiert selbst (12)

  • BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch

    Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
    Die Prüfgremien sind bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen - je nach Art und Umfang der Einwendungen - zur Beiziehung der erweiterten Arznei- bzw Heilmitteldateien, zum Abzug fraglicher Verordnungsbeträge und ggf zur Heranziehung der Originalverordnungsblätter bzw Printimages verpflichtet (Fortführung von BSG vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R = BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

    Über diese Prüfungsarten hinaus konnten und können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 f mwN; ebenso BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Dabei war nach der im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13; ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).

    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303; Nr. 55 S 307 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).

    Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN; Nr. 57 S 325; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).

    Bei den erforderlichen Bewertungen als fachlich-medizinisch und wirtschaftlich vertretbar oder nicht mehr vertretbar haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung siehe BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 36 mwN; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22).

    Wegen dieser gesetzlichen Einführung und Billigung der elektronischen Verfahrensweise ist zunächst von der Richtigkeit des so ermittelten Verordnungsvolumens auszugehen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 18 mwN).

    Ergibt sich allerdings für die Prüfgremien der Verdacht von Fehlern bei der Berechnung des dem geprüften Arzt angelasteten Verordnungsvolumens oder macht der geprüfte Arzt substantiierte Zweifel geltend - dh konkrete und plausible Angaben, die die Richtigkeit der elektronisch ermittelten Ergebnisse zweifelhaft erscheinen lassen -, so müssen die Prüfgremien dem nachgehen und erforderlichenfalls weitergehende Ermittlungen anstellen, wie der Senat in seinem Urteil vom 16.7.2008 - seine Rechtsprechung weiterentwickelnd und zusammenfassend - ausgeführt hat (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 19 ff).

    Zum einen hätte der entsprechende Vortrag, der die Beiziehungspflicht begründen soll, schon im Verwaltungsverfahren erfolgen müssen (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22: "ergänzende Beiziehung von Unterlagen ... grundsätzlich den Prüfgremien vorbehalten").

    Bezugspunkt für die geforderten 5 % ist entgegen der Ansicht des Klägers nicht die Zahl der in die ergänzende Einzelfallprüfung einbezogenen Verordnungsfälle, sondern sein Gesamtverordnungsvolumen (s dazu BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 33; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 20).

    Überdies ist fraglich, ob die in § 9 Abs. 3 PrüfV enthaltene Regelung einer Vorquartals-Bindungswirkung überhaupt noch als wirksam angesehen werden kann, nachdem das BSG klargestellt hat, dass im Rahmen des § 106 SGB V eine gesonderte Beurteilung jeden Quartals erforderlich ist (so ausdrücklich BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 25 am Ende).

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

    Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im

    Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
    Dabei war nach der im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13; ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).

    Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).

    Bei den erforderlichen Bewertungen als fachlich-medizinisch und wirtschaftlich vertretbar oder nicht mehr vertretbar haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung siehe BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 36 mwN; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22).

  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der

    Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
    Bei den erforderlichen Bewertungen als fachlich-medizinisch und wirtschaftlich vertretbar oder nicht mehr vertretbar haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung siehe BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 36 mwN; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22).

    Da der Beklagte in nicht zu beanstandender Weise Praxisbesonderheiten verneinte und kompensierende Einsparungen nur in geringem Umfang anerkannte (unten 3. ff) und somit die Verordnungskosten des Klägers im Bereich der physikalisch-therapeutischen Leistungen in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Arztgruppe standen (zur Grenze des offensichtlichen Missverhältnisses ab Überschreitungen um mehr als ca 40 % siehe zB BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 50 mwN), hat der Beklagte unbedenklich die Schlussfolgerung ziehen können, dass die Verordnungsweise des Klägers unwirtschaftlich war, sodass die festgesetzten Regresse rechtmäßig sind.

    Bezugspunkt für die geforderten 5 % ist entgegen der Ansicht des Klägers nicht die Zahl der in die ergänzende Einzelfallprüfung einbezogenen Verordnungsfälle, sondern sein Gesamtverordnungsvolumen (s dazu BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 33; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 20).

  • BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg -

    Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303; Nr. 55 S 307 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).

    Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN; Nr. 57 S 325; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).

    Der Fall ist anders gelagert als die Konstellation bei Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, bei denen eine belegärztliche Tätigkeit deshalb besonders bedeutsam ist, weil sie teilweise zwischen belegärztlicher bzw vertragsärztlicher und andererseits vertragszahnärztlicher Abrechnung wählen können (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 300 ff).

  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung -

    Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
    Über diese Prüfungsarten hinaus konnten und können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 f mwN; ebenso BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

    Dabei war nach der im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13; ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).

  • BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

    Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der

    Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
    Diese sind in der Weise zu quantifizieren, dass der durch sie verursachte Mehraufwand zu ermitteln ist, indem die Auswirkungen der kostenerhöhenden Praxisbesonderheiten bestimmt werden (BSGE 74, 70, 73 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 126 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 224; Nr. 43 S 240; Nr. 54 S 301).
  • BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

    Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

    Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
    Praxisbesonderheiten werden dahin umschrieben, dass es sich um Besonderheiten bei der Patientenversorgung handelt, die vom Durchschnitt der Arztgruppe signifikant abweichen und die sich aus einem spezifischen Zuschnitt der Patientenschaft des geprüften Arztes ergeben, der im Regelfall in Wechselbeziehung zu einer besonderen Qualifikation des Arztes steht (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 265; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35).
  • BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R

    Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid -

    Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
    Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303; Nr. 55 S 307 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).
  • BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des

    Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
    Praxisbesonderheiten werden dahin umschrieben, dass es sich um Besonderheiten bei der Patientenversorgung handelt, die vom Durchschnitt der Arztgruppe signifikant abweichen und die sich aus einem spezifischen Zuschnitt der Patientenschaft des geprüften Arztes ergeben, der im Regelfall in Wechselbeziehung zu einer besonderen Qualifikation des Arztes steht (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 265; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35).
  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

    RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

    Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
    Diese sind in der Weise zu quantifizieren, dass der durch sie verursachte Mehraufwand zu ermitteln ist, indem die Auswirkungen der kostenerhöhenden Praxisbesonderheiten bestimmt werden (BSGE 74, 70, 73 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 126 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 224; Nr. 43 S 240; Nr. 54 S 301).
  • BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit

  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf

  • BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige

    Welche dieser beiden Varianten bei Auseinanderfallen des Verordnungs- und des Einlösezeitpunkts einschlägig ist, kann in einer allgemein-abstrakten normativen Regelung, zB in der PrüfV, bestimmt werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 23; zu insoweit differenzierenden Regelungen vgl BSG vom 6.2.2008 - B 6 KA 57/07 B - RdNr 2, 3, 8; vgl auch unten RdNr 35) .
  • BSG, 17.03.2021 - B 6 KA 2/20 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Bedarfsplanung der spezialisierten fachärztlichen

    Insbesondere in Fällen, in denen die Angaben von vorneherein zweifelhaft erscheinen (so zB in den Fällen BSG Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 56/07 R - BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr. 3, RdNr 22 und BSG Urteil vom 2.9.2009 - B 6 KA 34/08 R - BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr. 7, RdNr 31 - Befragung der zukünftigen Vertragspartner des Antragstellers) oder sich aus dem Vorbringen eines Beteiligten substantiierte Zweifel ergeben (vgl zB BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 17/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 17 ff, 24 zur Wirtschaftlichkeitsprüfung) , ist eine Überprüfung unabdingbar.
  • BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 34/10 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung und Vergütung sozialpädiatrischer

    Dies betraf jeweils Fälle, in denen die Angaben von vornherein zweifelhaft erschienen (so zB in den Fällen BSGE 86 aaO; BSGE 102 aaO RdNr 19-22; BSGE 104 aaO RdNr 31; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr. 6 RdNr 24; BSG MedR aaO RdNr 19 f) oder sich aus dem Vorbringen eines Beteiligten substantiierte Zweifel ergeben (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 17 ff, 24) .
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