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   BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R   

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BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R (https://dejure.org/2018,42006)
BSG, Entscheidung vom 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R (https://dejure.org/2018,42006)
BSG, Entscheidung vom 06. November 2018 - B 1 KR 30/18 R (https://dejure.org/2018,42006)
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Volltextveröffentlichungen (13)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • openjur.de
  • Bundessozialgericht

    Sozialgerichtliches Verfahren - Revisionsbegründung - Anforderungen an eine Sachrüge - Aufzeigen der gerügten Rechtsverletzung - Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Absatz 3a

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 164 Abs 2 S 3 SGG, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 1a SGB 5, § 2 Abs 2 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5
    Sozialgerichtliches Verfahren - Revisionsbegründung - Anforderungen an eine Sachrüge - Aufzeigen der gerügten Rechtsverletzung - Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - beantragte Leistung liegt nicht schon deshalb ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 164 Abs 2 S 3 SGG, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 1a SGB 5, § 2 Abs 2 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5
    Sozialgerichtliches Verfahren - Revisionsbegründung - Anforderungen an eine Sachrüge - Aufzeigen der gerügten Rechtsverletzung - Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - beantragte Leistung liegt nicht schon deshalb ...

  • Wolters Kluwer
  • Techniker Krankenkasse
  • rewis.io

    Sozialgerichtliches Verfahren - Revisionsbegründung - Anforderungen an eine Sachrüge - Aufzeigen der gerügten Rechtsverletzung - Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 - beantragte Leistung liegt nicht schon deshalb ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de

    Anspruch auf Versorgung mit einer Immuntherapie mit autologen dendritischen Zellen bei einem Colonkarzinom in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 07.11.2018)

    Krankenkassen: Richter stärken "fiktive Genehmigung"

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    (vormals - B 1 KR 3/17 R)

    Krankenversicherung

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2019, 472
 
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Wird zitiert von ... (16)Neu Zitiert selbst (14)

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

    Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R
    Er hat zur Rechtsfolge, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten unmittelbar ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht (vgl zum Ganzen BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 8 mwN; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 9, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

    b) Die gegen die Ablehnungsentscheidung neben der allgemeinen Leistungsklage erhobene isolierte Anfechtungsklage ist zulässig (vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 11, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

    § 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277) erfasst die von dem Kläger beantragte Leistung nicht nur zeitlich (vgl dazu BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 15 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9) , sondern auch als ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart (dazu b) .

    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 16, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25) .

    Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (vgl ausführlich BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 16 f, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 f mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1) .

    Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (vgl zum Ganzen BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 18, auch für BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 14 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

    Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 19, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22) .

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 20, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23) .

    Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr; vgl nur BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN) .

    Der Verfügungssatz, einen Naturalleistungsanspruch auf eine bestimmte Krankenbehandlung (§ 27 SGB V) zu gewähren, verschafft dem Adressaten - wie dargelegt - ua eine Rechtsgrundlage dafür, mittels Leistungsklage einen Vollstreckungstitel auf das Zuerkannte zu erhalten (vgl näher BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 18 mwN) .

    Er war auf die Versorgung mit einer Immuntherapie mit autologen dendritischen Zellen gerichtet, ohne dass sich der Kläger auf eine bestimmte Leistungsart - stationär oder ambulant - oder die Art der ggf behandelnden Praxis bzw des ggf behandelnden Krankenhauses festgelegt hätte (vgl entsprechend BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 19 mwN) .

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 21 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26) .

    Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprüngliche geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung abstellend; ebenso v. Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f; zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; die erst vom Ausschuss für Gesundheit eingefügte Genehmigungsfiktion sollte es dem Versicherten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, vgl BT-Drucks 17/11710 S 30) .

    Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S 6 SGB V; vgl ausführlich zum Fristbeginn BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 25 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 29 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

    Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen (§ 13 Abs. 3a SGB V) , nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs (BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 35; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; anders die Regelung des § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG) .

    Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistungen weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl auch BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32) .

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) -

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R
    Die Verletzung dieser Pflicht führe aber - anders als das BSG meine (BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33) - nicht dazu, dass die Drei-Wochen-Frist gelte (Urteil vom 21.2.2017) .

    Da keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt sei, gelte die Leistung nach Ablauf der Frist entsprechend der Rspr des erkennenden Senats (BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33) und Wortlaut, Systematik sowie Sinn und Zweck der Vorschrift entgegen der Ansicht des LSG als genehmigt (vgl § 13 Abs. 3a S 6 SGB V).

    § 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277) erfasst die von dem Kläger beantragte Leistung nicht nur zeitlich (vgl dazu BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 15 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9) , sondern auch als ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart (dazu b) .

    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 16, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25) .

    Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (vgl ausführlich BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 16 f, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 12 f mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1) .

    Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (vgl zum Ganzen BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 18, auch für BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 14 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff) ; auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V) .

    Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 19, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 16 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22) .

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 20, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 17 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23) .

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 21 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26) .

    Die Beklagte informierte den Kläger bereits nicht rechtzeitig innerhalb dieser Frist darüber, dass sie eine Stellungnahme des MDK einholen wollte (vgl § 13 Abs. 3a S 2 SGB V; vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 33, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28) .

    Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28) .

    Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen (§ 13 Abs. 3a SGB V) , nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs (BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 35; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; anders die Regelung des § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG) .

    Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistungen weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl auch BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 36 mwN; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32) .

  • BSG, 13.06.2018 - GS 1/17

    Anforderungen an die Revisionsbegründung nach § 164 Abs. 2 S. 3 SGG im

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R
    Die Beklagte rügt, die Revisionsbegründung genüge auch unter Berücksichtigung des Beschlusses des Großen Senats des BSG vom 13.6.2018 - GS 1/17 - nicht den Anforderungen des § 164 Abs. 2 S 3 SGG.

    Der Große Senat des BSG hat auf Vorlage des erkennenden Senats in dieser Sache (Beschluss vom 26.9.2017 - B 1 KR 3/17 R - Juris = NZS 2018, 102 = KHE 2017/111) entschieden, dass (1) eine Revisionsbegründung bei Sachrügen den gesetzlichen Anforderungen des § 164 Abs. 2 S 3 SGG genügt, wenn neben der Stellung eines bestimmten Antrages und der Bezeichnung der verletzten Rechtsnorm die Gründe aufgezeigt werden, die nach Auffassung des Revisionsklägers aufgrund einer rechtlichen Auseinandersetzung mit den Gründen der angefochtenen Entscheidung das Urteil als unrichtig erscheinen lassen, und (2) die Bezeichnung von Tatsachen bei Sachrügen kein formelles Zulässigkeitserfordernis ist, sondern es der Bezeichnung von Tatsachen nur bedarf, soweit dies zum Verständnis der gerügten Rechtsverletzung unerlässlich ist (BSG Großer Senat Beschluss vom 13.6.2018 - GS 1/17) .

    Der Kläger muss nach den Vorgaben des Beschlusses des Großen Senats nicht darlegen, dass eine vom LSG angenommene Abweichung von einer Entscheidung des BSG entscheidungserheblich ist (vgl BSG Großer Senat Beschluss vom 13.6.2018 - GS 1/17 - Juris RdNr 39) .

    Die Rechtsausführungen für die Sachrüge in der Revisionsbegründung müssen lediglich verdeutlichen, wieso der Revisionskläger sich aus seiner Sicht durch die Rechtsanwendung der Vorinstanz verletzt sieht (vgl BSG Großer Senat Beschluss vom 13.6.2018 - GS 1/17 - Juris RdNr 37 mwN) .

  • BSG, 27.03.1980 - 10 RV 23/79

    Ermessensleistung - Allgemeine Leistungsklage - Aufhebung eines Bescheides -

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R
    Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 22 f; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2018, § 54 RdNr 43b) .

    Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr. 40 S 23; BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr. 2 S 15) .

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

    Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R
    Denn nur der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Berechtigten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren (vgl LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - Juris RdNr 7 mwN) .
  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch -

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R
    Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung (vgl dazu oben II 2. a) und als materiell-rechtliche Voraussetzung (vgl zur Doppelfunktion zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14) .
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

    Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R
    Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (vgl BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 22 mwN; dies verkennend zB LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff = NZS 2014, 663; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f, zudem unzutreffend auf die ursprüngliche geplante Regelung in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG-Entwurf der Bundesregierung abstellend; ebenso v. Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f und Knispel, SGb 2014, 374 ff sowie GesR 2017, 749, 752 f; zur Unmaßgeblichkeit des Ursprungsentwurfs in Art. 2 Nr. 1 PatRVerbG vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 17, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; die erst vom Ausschuss für Gesundheit eingefügte Genehmigungsfiktion sollte es dem Versicherten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, vgl BT-Drucks 17/11710 S 30) .
  • LSG Baden-Württemberg, 22.02.2017 - L 5 KR 1653/15

    Krankenversicherung - Kostenerstattung für eine Immuntherapie mit dendritischen

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R
    Die von dem Kläger begehrte Immuntherapie mit autologen dendritischen Zellen liegt nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV (vgl etwa LSG Baden-Württemberg Urteil vom 22.2.2017 - L 5 KR 1653/15 - Juris = KHE 2017/6 zu § 2 Abs. 1a SGB V - Immuntherapie zur Behandlung des rezidivierten Glioblastoms) .
  • BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

    Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R
    Die in der Durchbrechung dieser Grundsätze liegende Ungleichbehandlung Versicherter ist als gezielte, durch rechtmäßiges Verwaltungshandeln vermeidbare Sanktion in eng begrenzten Ausnahmefällen noch vor dem allgemeinen Gleichheitssatz (vgl Art. 3 Abs. 1 GG) gerechtfertigt (vgl BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen).
  • BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 7/17 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB

    Auszug aus BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R
    Sie würde mittellose Versicherte sachwidrig ungleich gegenüber jenen behandeln, die sich die Leistung nach fingierter Genehmigung selbst beschaffen können (vgl BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 7/17 R - Juris RdNr 31 mwN = KHE 2017/69) .
  • BSG, 15.12.1994 - 4 RA 67/93

    Widerspruch - Leistungsbewilligung - Anfechtungsklage

  • BSG, 26.09.2017 - B 1 KR 3/17 R

    Vorlagebeschluss an den Großen Senat - Anforderungen an die Revisionsbegründung

  • BSG, 27.06.2018 - B 14 AS 44/17 R

    Minderung von Alg II

  • BSG, 02.07.2018 - B 10 ÜG 2/17 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - Revision - Rüge der Verletzung materiellen Rechts

  • BSG, 10.11.2022 - B 5 R 27/21 R

    Zulässigkeit der Fortsetzung der Verrechnung des unpfändbaren Teils von

    Die (echte) Leistungsklage ist statthaft, wenn geltend gemacht wird, es liege ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vor, der beklagte Leistungsträger die bewilligte Leistung aber nicht oder nicht mehr erbringe (vgl BSG Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 4/85 - BSGE 60, 122, 122 f = SozR 1500 § 97 Nr. 6 S 4; aus jüngerer Zeit zB BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 30/18 R - SozR 4-1500 § 164 Nr. 8 RdNr 14; BSG Urteil vom 11.12.2019 - B 6 KA 10/18 R - SozR 4-7610 § 406 Nr. 1 RdNr 20) .
  • BSG, 11.12.2019 - B 6 KA 10/18 R

    Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung - Aufrechnung gegenüber einer vom

    Dasselbe gilt, wenn - wie hier - bereits ein bindender Verwaltungsakt (zB Honorarbescheid) ergangen ist, der einen Zahlungsanspruch bewilligt hat, der daraus verpflichtete Leistungsträger aber nicht oder nicht an den richtigen Empfänger leistet (vgl BSG Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 4/85 - BSGE 60, 122 f = SozR 1500 § 97 Nr. 6 S 4; BSG Urteil vom 6.11.2018 - B 1 KR 30/18 R - SozR 4-1500 § 164 Nr. 8 RdNr 14).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 10.07.2019 - L 11 KR 287/17

    Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine intravitreale

    Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt (vgl. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V), erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch (st.Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteile vom 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R -, vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - und vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -).

    Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (st.Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteile vom 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R -, vom 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R - und vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -).

    Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind (BSG, Urteile vom 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R - und vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - m.w.N.).

    Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V obsolet (BSG, Urteile vom 26.02.2019 - B 1 KR 18/18 R - und vom 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R -).

  • LSG Niedersachsen-Bremen, 06.05.2019 - L 16 KR 121/19

    Vorläufige Kostenübernahme einer extrakorporalen Lipid-Apherese-Therapie;

    Das Bundessozialgericht (BSG) hat in zahlreichen Entscheidungen entschieden, dass § 13 Abs. 3 a SGB V auf Maßnahmen der Krankenbehandlung anwendbar ist, die der Versicherte für erforderlich halten darf und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung liegen (vgl. zuletzt BSG, Urteile vom 6. November 2018 - B 1 KR 20/17 R - ambulante Liposuktion; B 1 KR 13/17 R - Brust-Abdominalplastik/ Liposuktion; B 1 KR 30/18 R - Immuntherapie mit autologen dendritischen Zellen).
  • LSG Bayern, 27.02.2020 - L 20 KR 306/19

    Genehmigungsfiktion - Mamillenpigmentierung durch Tätowierer

    * Das BSG geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass ein die Genehmigungsfiktion ausschließender Rechtsmissbrauch "objektiv Leistungen, die offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen" (BSG, Beschluss vom 11.10.2019, B 1 KR 66/18 B; vgl. auch Urteile vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, vom 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R, und vom 27.08.2019, B 1 KR 1/19 R, B 1 KR 8/19 R und B 1 KR 9/19 R), betreffe, und umschreibt dies in den genannten Entscheidungen regelmäßig damit, dass die die Genehmigungsfiktion beschränkenden Leistungsgrenzen der gesetzlichen Krankenversicherung "jedem Versicherten klar" sein müssten.
  • SG Hamburg, 29.04.2020 - S 59 KR 116/17
    Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ist die Drei-Wochen-Frist gemäß § 13 Abs. 3a S. 1 Alt. 1 SGB V maßgebend, wenn die Krankenkasse den Leistungsberechtigten entgegen der Verpflichtung aus § 13 Abs. 3a S. 2 SGB V nicht über die (tatsächlich erfolgte) Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme unterrichtet (vgl. u.a. BSG, Urteil v. 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R -, juris Rn. 28 und v. 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R -, juris Rn. 30).

    Hoch (vgl. Bl. 1 d. VA) die Behandlung subjektiv für geeignet und erforderlich halten, ohne Einzelheiten zu den Voraussetzungen ambulanter und stationärer Leistungserbringung kennen zu müssen (vgl. BSG, Urteil v. 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R -, juris Rn. 26).

    Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V obsolet (vgl. BSG, Urteil v. 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 - a.a.O., Rn. 25).

  • SG Berlin, 22.01.2020 - S 51 KR 2926/19
    " (BSG, Urteil vom 06. November 2018, Az: B 1 KR 30/18 R, juris, Rn. 23 - 25).
  • SG Mainz, 20.02.2020 - S 10 KR 319/17
    Insbesondere erfasst die Genehmigungsfiktion auch einen Anspruch auf Naturalleistung und ist nicht auf Kostenerstattungsansprüche beschränkt; der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 07.11.2017, B 1 KR 2/17 R, Rn 18 ff. sowie Urteil vom 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R, Rn 18, jeweils zitiert nach juris).

    Die übrigen Voraussetzungen sind ebenfalls erfüllt (vgl. BSG, B 1 KR 30/18 R, Rn 20 ff., juris): Der Kläger ist als Versicherter der Beklagten ein Leistungsberechtigter i.S .d. Vorschrift.

    Informiert die Krankenkasse den Versicherten entgegen § 13 Abs .3a S. 2 SGB V nicht über die Einschaltung des MDK, so gilt nach gefestigter Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) , der die Kammer sich anschließt, die kürzere Dreiwochen-Frist (BSG , Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 25/15 R, Rn. 28; Urteil vom 06 .11.2018, B 1 KR 30/18 R, Rn. 30, jeweils zitiert nach juris) .

  • LSG Baden-Württemberg, 11.12.2018 - L 11 KR 1276/18

    Krankenversicherung - fingierte Genehmigung wird mit dem Ende der Mitgliedschaft

    Ein solcher Anspruch auf Leistung, den ein Versicherter aufgrund fingierter Genehmigung erlangt, gehört zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (BSG 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R, Rn 18, juris mwN).

    Die fingierte Genehmigung schützt den Adressaten dadurch, dass sie ihre Wirksamkeit ausschließlich nach den allgemeinen Grundsätzen über Erledigung, Widerruf und Rücknahme eines begünstigenden Verwaltungsakts verliert (BSG 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R, Rn 32, juris).

  • LSG Baden-Württemberg, 05.11.2019 - L 11 KR 3947/18

    Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - drohende Erblindung aufgrund eines

    Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (06.11.2018, B 1 KR 20/17 R - juris; 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R - juris) ist insoweit der Leistungsberechtigte innerhalb der Drei-Wochen-Frist über das Einholen einer Stellungnahme zu unterrichten; ohne diese gebotene Information könne der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt.
  • LSG Baden-Württemberg, 25.06.2019 - L 11 KR 1738/19

    Krankenversicherung - Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung

  • SG Darmstadt, 25.05.2020 - S 8 KR 938/19

    Krankenversicherung

  • LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine operative

  • LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Geltung der Fünf-Wochenfrist -

  • LSG Hamburg, 20.02.2020 - L 1 KR 80/19

    Voraussetzungen des Eintritts einer Genehmigungsfiktion eines Leistungsantrags

  • SG Hamburg, 01.03.2019 - S 21 KR 375/19

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Hemmung der Fristen - Maßgeblichkeit

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