Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Bundessozialgericht
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 275c Abs 1 S 2 SGB 5, § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB 5
  Krankenversicherung - Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst - Veranlassung des Prüfverfahrens durch das Krankenhaus - Verletzung der Pflicht des Krankenhauses zur Übermittlung einer medizinischen Begründung für die Dauer der Krankenhausbehandlung - kein ...

 
• rewis.io

  Krankenversicherung - Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst - Veranlassung des Prüfverfahrens durch das Krankenhaus - Verletzung der Pflicht des Krankenhauses zur Übermittlung einer medizinischen Begründung für die Dauer der Krankenhausbehandlung - kein ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Forderung eines Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale durch die Krankenkasse; Auskunftspflicht des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse; Prüfungserfordernis der Krankenhausabrechnung durch den medizinischen Dienst der Krankenkasse; Medizinische Begründung ...

• datenbank.nwb.de

  Krankenversicherung - Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst - Veranlassung des Prüfverfahrens durch das Krankenhaus - Verletzung der Pflicht des Krankenhauses zur Übermittlung einer medizinischen Begründung für die Dauer der Krankenhausbehandlung - kein ...

Sonstiges

• Bundessozialgericht (Terminmitteilung)

  St. E. Krankenhaus GmbH ./. AOK Rheinland-Pfalz/Saarland - Die Gesundheitskasse

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch stationärer Krankenhausbehandlung - Aufwandspauschale - Prüfungsverfahren - Verweildauer

Papierfundstellen

• NZS 2023, 914

Wird zitiert von ... (5)Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der …

  Auszug aus BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 11/22 R

  Anderenfalls könnte das Krankenhaus aus der Verletzung seiner Informationspflichten Vorteile ziehen (vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R - juris RdNr 9 und 34) .

  Hieraus ergab sich die in § 301 Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V ausdrücklich angeordnete Pflicht des Krankenhauses ("Krankenhäuser ... sind verpflichtet") , eine medizinische Begründung an die KK zu übermitteln (vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 28/16 R - juris RdNr 34, das aber bei gesetzlich nicht ausdrücklich geregelten Fallgruppen offenlässt, ob es sich bei einer Aufforderung der KK zusätzlich um eine eigenständige Informationspflicht handelt, oder ob es allein eine die Fälligkeit hinausschiebende Obliegenheitsverletzung ist) .

• BSG, 18.07.2013 - B 3 KR 21/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - zeitnahe Durchführung - …

  Auszug aus BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 11/22 R

  Es kann dahinstehen, ob die Auslegung des Landesvertrags durch das LSG der revisionsgerichtlichen Überprüfung unterliegt (ausführlich zur Auslegung von typischen Verträgen: BSG vom 18.8.2022 - B 1 KR 30/21 R - juris RdNr 29 ff; zu in wesentlichen Teilen sogar wörtlich übereinstimmenden Landesverträgen zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung: BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 21/12 R - BSGE 114, 105 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 14, RdNr 35).
• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen

  Auszug aus BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 11/22 R

  Konflikte zwischen den Vertragspartnern bei der Abrechnungsprüfung im Krankenhausbereich sollen durch das Prüfverfahren gerade vermieden und gerichtliche Auseinandersetzungen vermindert werden (§ 1 Satz 1 und 2 PrüfvV; vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu dem Entwurf der BReg eines Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung, BT-Drucks 17/13947 S 37 f, dort zu § 17c KHG;… vgl auch BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 35 RdNr 15; BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 24).

 
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Prüfverfahrensvereinbarung …

  Auszug aus BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 11/22 R

  Konflikte zwischen den Vertragspartnern bei der Abrechnungsprüfung im Krankenhausbereich sollen durch das Prüfverfahren gerade vermieden und gerichtliche Auseinandersetzungen vermindert werden (§ 1 Satz 1 und 2 PrüfvV; vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit zu dem Entwurf der BReg eines Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung, BT-Drucks 17/13947 S 37 f, dort zu § 17c KHG; vgl auch BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 35 RdNr 15;… BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 24).
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

  Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

  Auszug aus BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 11/22 R

  § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V stellt eine von § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 9 SGB V geforderte gesetzliche Ermächtigung zur Übermittlung von medizinischen Daten des Versicherten an die KK zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung dar (vgl BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - BSGE 125, 91 = SozR 4-1500 § 120 Nr. 3, RdNr 17, dort zur sachlich-rechnerischen Prüfung;… allgemein zum Verhältnis datenschutzrechtlicher Regelungen im SGB I, SGB X und SGB V BSG vom 8.10.2019 - B 1 A 3/19 R - BSGE 129, 156 = SozR 4-2500 § 11 Nr. 6, RdNr 32) .
• BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 30/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausapotheke - Arzneimittelpreisvereinbarung …

  Auszug aus BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 11/22 R

  Es kann dahinstehen, ob die Auslegung des Landesvertrags durch das LSG der revisionsgerichtlichen Überprüfung unterliegt (ausführlich zur Auslegung von typischen Verträgen: BSG vom 18.8.2022 - B 1 KR 30/21 R - juris RdNr 29 ff;… zu in wesentlichen Teilen sogar wörtlich übereinstimmenden Landesverträgen zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung: BSG vom 18.7.2013 - B 3 KR 21/12 R - BSGE 114, 105 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 14, RdNr 35).
• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 11/22 R

  aa) Nach der Rechtsprechung des Senats besteht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale - auch wenn keine Verminderung des Abrechnungsbetrags eintritt -, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist (vgl BSG vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 18 ff) .
• BSG, 08.10.2019 - B 1 A 3/19 R

  Krankenversicherung - Versorgungsmanagementprogramm zur Optimierung der …

  Auszug aus BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 11/22 R

  § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V stellt eine von § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 9 SGB V geforderte gesetzliche Ermächtigung zur Übermittlung von medizinischen Daten des Versicherten an die KK zur Überwachung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung dar (…vgl BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - BSGE 125, 91 = SozR 4-1500 § 120 Nr. 3, RdNr 17, dort zur sachlich-rechnerischen Prüfung; allgemein zum Verhältnis datenschutzrechtlicher Regelungen im SGB I, SGB X und SGB V BSG vom 8.10.2019 - B 1 A 3/19 R - BSGE 129, 156 = SozR 4-2500 § 11 Nr. 6, RdNr 32) .
• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

  Auszug aus BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 11/22 R

  a) Anspruchsgrundlage ist § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V in der ab 1.1.2020 geltenden Fassung des MDK-Reformgesetzes (BGBl I 2019, 2798; vgl zur Maßgeblichkeit des Zugangs des Prüfauftrags der KK BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 32, RdNr 14) .
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

  Auszug aus BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 11/22 R

  Insoweit führt nicht nur eine fehlerhafte Abrechnung zum Fortfall des Anspruchs auf Aufwandsentschädigung, sondern bereits ein Fehlverhalten des Krankenhauses, das ursächlich für eine MD-Beauftragung war (vgl BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 7, RdNr 9) .

• BSG, 19.10.2023 - B 1 KR 8/23 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - …

  (1) Für die zeitliche Geltung einer Gesetzesänderung zur Aufwandspauschale in § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (seit 1.1.2020: § 275c Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V) ab dem 1.1.2016 ist nach der Rechtsprechung des Senats der Zugang des Prüfauftrages beim Krankenhaus maßgeblich, weil mit der Anzeige des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK; jetzt des MD) beim Krankenhaus im Rahmen eines gestreckten Tatbestands der Rechtsboden für die Entstehung des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale gelegt ist (…so BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 32, RdNr 14, unter Aufgabe von BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 32; ferner BSG vom 7.3.2023 - B 1 KR 11/22 R - juris RdNr 10) .
• BSG, 07.03.2023 - B 1 KR 4/22 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Verlegung eines Patienten in ein …

  a) § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V aF bestimmt: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten." (…vgl zu den Voraussetzungen im Einzelnen BSG vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 12 ff; BSG vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R - juris RdNr 9 ff; BSG vom 7.3.2023 - B 1 KR 11/22 R - RdNr 10 ff) .
• LSG Berlin-Brandenburg, 26.07.2023 - L 16 KR 421/20

  Aufwandspauschale - Krankenhaus - nachweislich fehlerhafte Abrechnung

  Das folgt aus Sinn und Zweck der Regelung und ihrem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V vor dem Hintergrund des gesamten Regelungszusammenhangs (vgl. dazu grundlegend BSG…, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R -, juris Rn. 18 ff.;… ferner Urteile vom 28. November 2013 - B 3 KR 4/13 R -, juris Rn. 19 ff.;… vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 24/14 R -, juris Rn. 11;… vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, juris Rn. 35;… vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 24/16 -, juris Rn. 38; vom 7. März 2023 - B 1 KR 4/22 R -, juris Rn. 60 und - B 1 KR 11/22 R - juris Rn. 13).

  Dass der Anspruch auf eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c SGB V aF bei ansonsten gegebenen Voraussetzungen nur im Falle einer nachweislich fehlerhaften Abrechnung entfällt und mithin in Verfahren, in denen allein um den Anspruch auf Zahlung der Pauschale gestritten wird, es keinerlei Ermittlungen zur Fehlerhaftigkeit einer Kodierung bedarf, steht schließlich auch nicht in Widerspruch zum Urteil des BSG vom 7. März 2023 (- B 1 KR 11/22 R -, juris).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21
  Entsprechend hat das BSG zuletzt auf die Verpflichtung des Krankenhauses hingewiesen, auf Verlangen der Krankenkassen nicht lediglich eine Bestätigung der abgerechneten Verweildauer oder eine Bestätigung, dass medizinische Umstände die Behandlungsdauer verursacht haben, sondern eine inhaltliche Begründung zu liefern, welche konkreten medizinischen Sachverhaltsumstände zum längeren Behandlungsverlauf geführt haben; erst eine solche Begründung ermögliche der Krankenkasse über die Notwendigkeit der Beauftragung des MD zu entscheiden (Urteil vom 07.03.2023 - B 1 KR 11/22 R, Rn. 17) .
• LSG Berlin-Brandenburg, 24.03.2023 - L 26 KR 214/22

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anspruch auf Aufwandspauschale

  Dies hat zuletzt auch das Bundessozialgericht ausdrücklich mit Urteil vom 7. März 2023 für eine Krankenhausbehandlung, die 2019 erfolgte, bestätigt (Az.: B 1 KR 11/22, Terminbericht 7/23 vom 7.März 2023 zur o. g. Entscheidung des LSG Rheinland-Pfalz).