Volltextveröffentlichungen (12)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• lexetius.com
• openjur.de

 
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 12 Abs 2 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5 vom 21.12.1992, § 27 Abs 1 S 2 Nr 2 SGB 5 vom 14.11.2003
  Krankenversicherung - Leistungspflicht der Krankenkasse für Zahnersatz - Anspruch Versicherter gegen ihre Krankenkasse auf Leistung einer nachträglichen Festzuschusserhöhung an sich selbst nach eigenen Zahlungen an den Vertragszahnarzt - Bewilligung des Festzuschusses ...

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Anspruch eines Jugendlichen auf über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz in der gesetzlichen Krankenversicherung

• medcontroller.de
• rewis.io

  Krankenversicherung - Leistungspflicht der Krankenkasse für Zahnersatz - Anspruch Versicherter gegen ihre Krankenkasse auf Leistung einer nachträglichen Festzuschusserhöhung an sich selbst nach eigenen Zahlungen an den Vertragszahnarzt - Bewilligung des Festzuschusses ...

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Anspruch eines Jugendlichen auf über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz in der gesetzlichen Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung

Wird zitiert von ... (33)Neu Zitiert selbst (9)

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

  Mit dem BVerfG (vgl BVerfGE 115, 25, 45 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 26) geht der erkennende Senat davon aus, dass es verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden ist, dass die GKV den Versicherten Leistungen nur nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden (§ 2 Abs. 1 S 1 SGB V).

  Die gesetzlichen KKn sind auch nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (vgl BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 27; BVerfG Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085;… vgl zum Ganzen zB auch BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 23, 29 - D-Ribose;… BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 46 - Lorenzos Öl) .

• BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R

  Gemeinsamer Bundesausschuss - Anfechtungsklage gegen Erlass einer Richtlinie im …

  Auszug aus BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

  Die gesetzlichen KKn sind auch nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (…vgl BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 27; BVerfG Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085;… vgl zum Ganzen zB auch BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 23, 29 - D-Ribose; BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 46 - Lorenzos Öl) .
• BSG, 16.12.2004 - B 9 VS 1/04 R

  Wehrdienstbeschädigung - Wegeunfall - innerer Zusammenhang - Handlungstendenz - …

  Auszug aus BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

  Diese Feststellung kann als eigenständige Regelung iS des § 31 SGB X zur frühzeitigen Klärung des Sozialrechtsverhältnisses auch selbstständig und zeitlich vor dem Ausspruch des "Einfrierens" oder "Abschmelzens" getroffen werden (BSGE 94, 133 = SozR 4-3200 § 81 Nr. 2, RdNr 7) .

 
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/04 R

  Krankenversicherung - Ausschluss von Einfachzucker (D-Ribose) aus dem …

  Auszug aus BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

  Die gesetzlichen KKn sind auch nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (…vgl BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 27; BVerfG Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085; vgl zum Ganzen zB auch BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 23, 29 - D-Ribose;… BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 46 - Lorenzos Öl) .
• BVerfG, 05.03.1997 - 1 BvR 1071/95

  Erfolglose Verfassungsbeschwerden gegen Ablehnung der Kostenerstattung durch die …

  Auszug aus BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

  Die gesetzlichen KKn sind auch nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist (…vgl BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 27; BVerfG Beschluss vom 5.3.1997 - 1 BvR 1071/95 - NJW 1997, 3085;… vgl zum Ganzen zB auch BSGE 96, 153 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 7, RdNr 23, 29 - D-Ribose;… BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 46 - Lorenzos Öl) .
• BSG, 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R

  Kriegsopferversorgung - Soldatenversorgung - Wehrdienstverhältnis - …

  Auszug aus BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

  Erst recht bezeichnet er nicht alle Tatsachen iS von § 164 Abs. 2 S 3 SGG, die den Mangel ergeben sollen (…vgl näher BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 27 f; BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art. 85 Nr. 1, insoweit wiedergegeben nur in Juris RdNr 68 ff mwN) .
• BGH, 15.05.1986 - VII ZR 274/85

  Rückforderung von Versicherungsleistungen in der Unfallversicherung nach …

  Auszug aus BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

  Es fehlt jeglicher innere Grund, zu erzwingen, dass die KK den Erhöhungsbetrag über die KZV dem Zahnarzt zukommen lässt, der seinerseits seine ungerechtfertigte Bereicherung dem Versicherten herauszugeben hat (rechtsähnlich im bürgerlichen Recht BGH NJW 1986, 2700) .
• BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R

  Krankenversicherung - Krankenkassenwechsel - Pflicht zur Erfüllung von bereits …

  Auszug aus BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

  Erst recht bezeichnet er nicht alle Tatsachen iS von § 164 Abs. 2 S 3 SGG, die den Mangel ergeben sollen (vgl näher BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 22, RdNr 27 f;… BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art. 85 Nr. 1, insoweit wiedergegeben nur in Juris RdNr 68 ff mwN) .
• BSG, 06.03.2012 - B 1 KR 24/10 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Hautpflegemittel bei nicht nachgewiesenem …

  Auszug aus BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R

  Verweist der Gesetzgeber - wie hier - die Versicherten grundsätzlich auf eine partielle Eigenverantwortung, ist es sachgerecht, nur dort zu differenzieren, wo die Eigenverantwortung an der wirtschaftlichen Leistungsunfähigkeit scheitert, ohne dass der Gesetzgeber jedoch von Verfassungs wegen gezwungen ist, die wirtschaftliche Leistungsunfähigkeit innerhalb des SGB V aufzufangen (vgl BSGE 110, 183 = SozR 4-2500 § 34 Nr. 9, RdNr 34 ff - Neurodermitis) .

• BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische …

  Anders als bei der Regelversorgung und der gleichartigen Versorgung erfolgt die Abrechnung der bewilligten Festzuschüsse bei der andersartigen Versorgung nach § 87 Abs. 1a Satz 7 SGB V, Nr. 7 Buchst c Anlage 4 zum EKV-Z (in der hier maßgebenden Fassung) nicht gegenüber der Krankenkasse (vgl BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 28) .

  Auf mögliche Fehler bei der Bemessung des Festzuschusses kommt es hier bereits deshalb nicht an, weil die mit der Genehmigung des Heil- und Kostenplans erfolgte Festsetzung nicht angegriffen und damit bestandskräftig geworden ist (zu den unterschiedlichen Verfügungssätzen der Genehmigungsentscheidung vgl BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 18) .

  Durch dieses Genehmigungsverfahren soll die Krankenkasse zum Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung, aber auch zum Schutz des einzelnen Versicherten vorab die Wirtschaftlichkeit der geplanten Zahnersatzbehandlung prüfen (BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 20;… vgl BSG Urteil vom 30.6.2009 - B 1 KR 19/08 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 21 RdNr 18).

  Damit übereinstimmend ist in der Rechtsprechung des BSG geklärt, dass der Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse - neben weiteren Verfügungssätzen - die "Kostenzusage" über einen dem behandelnden Vertragszahnarzt zu zahlenden befundbezogenen Zuschuss für vertragszahnärztliches Honorar sowie für Material- und Laborkosten zu entnehmen ist (BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 18) .

• SG Hannover, 12.04.2019 - S 89 KR 434/18

  Übernahme der Kosten für eine Versorgung eines Versicherten mit Zahnimplantaten …

  Aus der Regelungssystematik des § 87 Abs. 1a SGB V ergibt sich, dass der KK - anders als bei der ärztlichen Behandlung im Übrigen - Gelegenheit gegeben werden soll, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen steuern zu können ( so auch BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 5/12 R, juris, Rn. 11 ).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 14.05.2019 - L 4 KR 169/17

  Kostenerstattung für eine in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung; …

  Soweit die Beklagte mit Bescheid vom 20. März 2013 eine Kostenübernahme für Zahnersatz bewilligt hatte, bezog sie sich im Übrigen ausdrücklich auf den Heil- und Kostenplan vom 4. Oktober 2012 durch den Behandler Dr. E. und nicht durch einen anderen Behandler (vgl. BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 -B 1 KR 5/12 R, SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 Rn. 18).

 
• LSG Baden-Württemberg, 28.05.2015 - L 11 KR 4956/14

  Krankenversicherung - Heil- und Kostenplan für eine zahnärztliche Versorgung - …

  Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 SGB V entsprechend dem im HKP ausgewiesenen Befund (Satz 6; zum Ganzen BSG 07.05.2013, B 1 KR 5/12 R, SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 mwN).

  Überdies regeln die gesamten im 4. Kapitel des SGB V angesiedelten Vorschriften nebst den ergänzenden Regelungen im BMV-Z bzw EKV-Z zum Erfordernis der HKP-Genehmigung und ihrer Befristung nicht nur die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern, sondern gestalten auch das Leistungsrecht (BSG 07.05.2013, B 1 KR 5/12 R, SozR 4-2500 § 55 Nr. 2).

  Der KK soll - anders als bei der ärztlichen Behandlung im Übrigen - Gelegenheit gegeben werden, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen - auch im Interesse des Versicherten - steuern zu können (BSG 07.05.2013, B 1 KR 5/12 R, SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 mwN).

• LSG Sachsen, 09.12.2015 - L 8 KA 6/11

  Vertragszahnarztangelegenheiten; Keine Verwendung von Festzuschüssen für …

  Gleichwohl geht das BSG davon aus, dass die Bewilligung des Festzuschusses auch die Genehmigung des HKP mit umfasst (BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R - juris RdNr. 11 ff.;… ebenso Blöcher in: Hauck/Noftz, Stand 2/2014, SGB V, § 55 RdNr. 166 ff.; Wagner in: Krauskopf, Stand 10/2014, § 55 SGB V RdNr. 27).

  Das BSG (Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R - juris RdNr. 18) unterscheidet sogar zwischen vier Verfügungssätzen: 1. der Bewilligung des Festzuschusses als solchem (vgl. § 55 Abs. 1 SGB V), 2. der Erhöhung des Festzuschusses (vgl. § 55 Abs. 2 SGB V), 3. der Genehmigung von Art und Umfang der Regelversorgung (Einstufungsgerüst) und 4. der Genehmigung der tatsächlich beabsichtigten Zahnersatzversorgung (durch Bezugnahme auf den HKP).

• LSG Berlin-Brandenburg, 12.11.2014 - L 9 KR 44/12

  Zahnersatz - von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung - …

  Die Krankenkasse muss einen bereits bewilligten Festzuschuss für eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung nicht an den Versicherten auszahlen, wenn dieser die im Heil- und Kostenplan vorgesehene Behandlung nicht abschließt (vgl BSG vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R = SozR 4-2500 § 55 Nr. 2).

  Der gegen die Krankenkasse gerichtete Anspruch auf Erstattung der Festzuschüsse tritt somit an die Stelle des Vergütungsanspruchs, der dem Vertragszahnarzt gegenüber der KZV zusteht, und unterliegt grundsätzlich denselben Einschränkungen, d.h. auch der Erstattungsanspruch entsteht erst mit dem Abschluss der nach dem Heil- und Kostenplan vorgesehenen und genehmigten (BSG, Urteil vom 07. Mai 2013 - B 1 KR 5/12 R -, juris) Versorgung (…Blöcher, in: Hauck/Noftz, SGB V, Stand 7/12, § 55 Rd. 185;… Hellkötter, in: Hänlein/Kruse/Schuler Lehr- und Praxiskommentar Sozialgesetzbuch V, 4.A., § 55 Rd. 59).

  Es ist auch sachgerecht, dass nur teilweise durchgeführte Heil- und Kostenpläne wegen der Gefahr unwirtschaftlicher Behandlung (BSG, Urteil vom 07. Mai 2013 - B 1 KR 5/12 R -, juris) in der Regel keinen Vergütungsanspruch des Vertragszahnarztes, aber auch keinen - auch nicht einen anteiligen - Erstattungsanspruch des Versicherten nach § 55 Abs. 5 SGB V auslösen.

• BSG, 27.01.2021 - B 6 A 1/19 R

  Ist der Bewertungsausschuss befugt, im Einheitlichen Bewertungsmaßstab für …

  Neben den Behandlungsfällen, in denen durch das SGB V (vgl etwa § 2 Abs. 1a Satz 2 und 3 SGB V für eine Kostenübernahmeerklärung, § 27a Abs. 3 Satz 2 SGB V - künstliche Befruchtung, § 31 Abs. 6 SGB V - Versorgung mit Cannabis, § 33a SGB V - digitale Gesundheitsanwendungen; § 60 Abs. 1 Satz 4 SGB V - Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung) oder durch untergesetzliche Rechtsnormen (vgl etwa zur Genehmigung eines Heil- und Kostenplans für Zahnersatz § 87 Abs. 1a Satz 2 SGB V iVm § 1 Anlage 17 zum BMV-Z, und hierzu BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 = juris RdNr 20;… BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 9/16 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 16 RdNr 33;… BSG Urteil vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R - BSGE 129, 62 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 49, RdNr 11 f; vgl auch § 1 Anlage 16 zum BMV-Z zu parodontalen Behandlungen und § 1 Anlage 15 zum BMV-Z zur kieferorthopädischen Behandlung) ein Genehmigungsvorbehalt zugunsten der KKn ausdrücklich geregelt ist, kommen Genehmigungsverfahren in der Leistungswirklichkeit der GKV gerade in streitanfälligen Grenzbereichen häufiger vor.
• BSG, 30.03.2023 - B 2 U 5/21 R

  Gewährung von Verletztenrente aufgrund eines Arbeitsunfalls; Anerkennung eines …

  Die Feststellung der Rechtswidrigkeit des nicht mehr zurücknehmbaren Ausgangsverwaltungsaktes ist ein eigenständig anfechtbarer Verwaltungsakt, der als eigenständige Regelung iS des § 31 SGB X zur frühzeitigen Klärung des Sozialrechtsverhältnisses selbstständig und zeitlich vor dem Ausspruch des sog Einfrierens bzw Abschmelzens getroffen werden kann (vgl BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 26 mwN) .
• BSG, 06.04.2020 - B 1 KR 44/19 B

  Anspruch auf zahnprothetische Versorgung im Oberkiefer mittels …

  In diesem Zeitraum sei der Zahnersatz einzugliedern (Hinweis auf BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2) .

  Bereits die Vorinstanzen haben auf das Urteil des erkennenden Senats vom 7.5.2013 ( B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2) verwiesen, mit dem der die gesetzliche Härtefallregelung als verfassungsgemäß ansieht.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16

  Kostenerstattung für Zahnersatz

  Ein Anspruch aus der Genehmigungsfiktion ist im Wege der (allgemeinen) Leistungsklage geltend zu machen (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 24/17 R und B 1 KR 2/17 R -, und 26.09.2017 - B 1 KR 6/17 R und B 1 KR 8/17 R -, jeweils m.w.N.); für einen Anspruch aus § 13 Abs. 4 SGB V, § 13 Abs. 3 SGB V oder § 55 SGB V hätte die Klägerin hingegen eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage erheben müssen (st. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 07.05.2013 - B 1 KR 5/12 R -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 19/13
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 18/13

  Nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung kieferorthopädischer Tätigkeiten (Ä 928 …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 21/11
• LSG Baden-Württemberg, 23.06.2015 - L 11 KR 5141/14

  Sozialgerichtliches Verfahren - Kostenrecht - Verschuldenskosten gem § 192 Abs 1 …
• LSG Baden-Württemberg, 27.08.2014 - L 5 KR 2688/13
• LSG Sachsen-Anhalt, 23.01.2020 - L 6 KR 109/17

  Sozialgerichtliches Verfahren - Urteilszustellung - keine Rücksendung des …
• LSG Schleswig-Holstein, 29.06.2017 - L 5 KR 113/15

  Beschränkung der Kostenübernahme für Zahnersatz auf den befundbezogenen …
• LSG Baden-Württemberg, 16.11.2016 - L 4 KR 3053/16
• LSG Baden-Württemberg, 29.06.2017 - L 7 SO 922/17
• SG Karlsruhe, 13.02.2020 - S 8 U 2076/16
• LSG Bayern, 26.02.2021 - L 20 VU 2/19

  Kein über das SGB V hinausreichender Anspruch auf Implantate im Rahmen der …
• LSG Baden-Württemberg, 24.06.2014 - L 4 KR 955/14
• BSG, 28.10.2021 - B 1 KR 75/21 B

  Anspruch eines Empfängers von Grundsicherungsleistungen auf Erstattung …
• BSG, 08.02.2022 - B 1 KR 93/21 B

  Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz; Zahnärztliche Behandlung als Folge einer …
• SG Darmstadt, 18.10.2021 - S 8 KR 233/17

  Krankenversicherung
• LSG Baden-Württemberg, 08.03.2016 - L 7 SO 2091/15
• BSG, 06.04.2020 - B 1 KR 45/19 B

  Parallelentscheidung zu BSG B 1 KR 44/19 B v. 06.04.2020
• BSG, 04.08.2023 - B 1 KR 45/22 B
• LSG Baden-Württemberg, 22.07.2016 - L 4 KR 2296/15
• LSG Baden-Württemberg, 15.12.2015 - L 4 KR 4185/15
• LSG Baden-Württemberg, 16.12.2014 - L 11 KR 3526/11
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2020 - L 16 KR 561/18
• LSG Niedersachsen-Bremen, 31.08.2017 - L 4 KR 230/16