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   BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R   

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https://dejure.org/2017,41772
BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R (https://dejure.org/2017,41772)
BSG, Entscheidung vom 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R (https://dejure.org/2017,41772)
BSG, Entscheidung vom 07. November 2017 - B 1 KR 15/17 R (https://dejure.org/2017,41772)
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Volltextveröffentlichungen (10)

     
  • Wolters Kluwer

    Krankenversicherung; Versorgung mit einer Abdominalplastik; Rücknahme einer fingierten Genehmigung; Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch

  • rewis.io
  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 13 Abs. 3a; SGG § 96; SGB X § 45
    Anspruch auf Versorgung mit einer Abdominalplastik im Wege der Genehmigungsfiktion in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • rechtsportal.de

    SGB V § 13 Abs. 3a S. 7; GG Art. 3 Abs. 1
    Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (16)

  • Bundessozialgericht (Pressemitteilung)

    Anspruch auch mittelloser Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • beck-blog (Kurzinformation)

    Krankenkassen müssen zügig entscheiden

     
  • Rechtslupe (Kurzinformation/Zusammenfassung)

    Wenn die Krankenkasse trendelt...

  • lto.de (Kurzinformation)

    Fingierte Genehmigung nach verstrichener Frist: Kasse muss Kosten für Bauchstraffung übernehmen

  • wolterskluwer-online.de (Kurzinformation)

    Anspruch auch mittelloser Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

  • mahnerfolg.de (Kurzmitteilung)

    Anspruch auch auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

  • dgbrechtsschutz.de (Kurzinformation)

    Wer zu spät kommt, den bestraft das Leben

  • hartmannbund.de (Kurzinformation)

    Antrag auf Übernahme von Behandlungskosten gilt nach Fristablauf als bewilligt

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 07.11.2017)

    Frist versäumt: Krankenkasse muss zahlen

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 10.11.2017)

    Versicherte: Jetzt müssen Kassen liefern - und klare Kante zeigen

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkassen müssen bei versäumter Frist Leistungen bezahlen, selbst wenn kein Anspruch besteht

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkasse entscheidet nicht (rechtzeitig) über Leistungsantrag - Genehmigungsfiktion

  • deutsche-apotheker-zeitung.de (Pressemeldung)

    Auch für Krankenkassen gelten strikte Fristen

  • tp-presseagentur.de (Kurzinformation)

    Anspruch auch mittelloser Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

  • Bundessozialgericht (Pressemitteilung - vor Ergehen der Entscheidung)

    Anspruch Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung?

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Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (23)

  • LSG Bayern, 22.02.2018 - L 4 KR 526/16

    Anspruch auf Kostenübernahme für eine Liposuktion, Mastektomie sowie Straffung …

    Die Rücknahmeentscheidung änderte mit der darin liegenden und der mit gleichem Bescheid ausdrücklich ausgesprochenen Leistungsablehnung für die Zukunft zugleich die ursprünglich ergangene Ablehnungsentscheidung (vgl. BSG, Urteil vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R).

    Wären nur die auf sonstige materiell-rechtlich bestehende Leistungsansprüche außerhalb von § 13 Abs. 3a SGB V gerichteten Anträge fiktionsfähig, wäre die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V obsolet (vgl. BSG, Urteil vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R).

    Eine Genehmigung ist rechtmäßig, wenn die Voraussetzungen - wie vorliegend - erfüllt sind (vgl. BSG, Urteil vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R).

    Eine Abkehr von der Regelung des § 45 Abs. 1 SGB X ist damit nicht zu rechtfertigen (vgl. BSG, Urteil vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R).

  • SG Aachen, 20.02.2018 - S 13 KR 476/17

    Gericht macht Kasse Beine

    Sie hält an ihrer Rechtsauffassung auch in Kenntnis der Urteile des 1. Senats des Bundessozialgerichtes (BSG) vom 07.11.2017 (B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R) fest.

    Angesichts des Umstandes, dass der Verwaltungsakt nicht erlassen, sondern fingiert wird, muss sich der Inhalt der fingierten Genehmigung aus dem Antrag in Verbindung mit den einschlägigen Genehmigungsvor-schriften hinreichend bestimmen lassen (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R; Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R; Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R, B 1 KR 7/17, R B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).

    Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirkt eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen (BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R; Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R; Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).

    Denn die fingierte Genehmigung bleibt wirksam, solange und so-weit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (§ 39 Abs. 2 SGB X; vgl. auch BSG, Urteil vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R; ausdrücklich: BSG, Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R; Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).

    Hierzu hat das BSG in den Urteilen vom 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R) ausgeführt:.

    Abgesehen davon, dass es dem 3. Senat in dem genannten Urteil selbst als untunlich erschien, sich insoweit bereits eine abschließende Überzeugung zu bilden, hat sich danach der 1. Se-nat in den drei Urteilen vom 11.07.2017 (B 1 KR 26/16 R) und insbesondere vom 07.11.2017 (B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R) nochmals ausführlich und intensiv mit Inhalt, Sinn und Zweck des § 13 Abs. 3a SGB V und der Aufhebbarkeit einer fingierten Genehmigung befasst.

  • SG München, 14.02.2018 - S 17 KR 694/17
    Die anwaltlich vertretene Klägerin verweist dagegen auf die Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts (Urteile vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 RundB 1 KR 24/17 R), wonach die Krankenkasse die fingierte Genehmigung nur zurücknehmen könne, wenn sie rechtswidrig sei, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt seien.

    Ist die Genehmigung einer beantragen Leistung kraft Fiktion erfolgt, steht diese der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid gleich (BSG vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R, Rn. 9 in juris).

    Ihm bleibt nur die Leistungsklage, um einen Vollstreckungstitel zu erhalten (BSG vom 07.11.2017, a.a.O., Rn. 10 in juris).

    Der 1. Senat des Bundessozialgerichts führt hierzu wörtlich aus (BSG vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R, Rn. 39 in juris, ebenso BSG vom 07.11.2017, B 1 KR 24/17 R, Rn. 38 in juris):.

    Demgegenüber sind die Ausführungen des 1. Senats zu den Rücknahmevoraussetzungen einer fingierten Genehmigung (Urteile vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R und 24/17 R) entscheidungserheblich.

    Geht die Krankenkasse in Unkenntnis des Rechtsmissbrauchs des Antragstellers vom Eintritt der Genehmigungsfiktion aus und bescheinigt sie dem Antragsteller sein Recht , damit er sich bei Leistungserbringern darauf berufen kann, ermöglicht eine Rücknahme der fingierten Genehmigung der Krankenkasse, den Rechtsschein einer eingetretenen Fiktion der zu beseitigen (vgl. BSG vom 07.11.2017,B 1 KR 15/17 R, Rn. 45 in juris).

     
  • SG München, 12.03.2018 - S 17 KR 1467/15
    Die anwaltlich vertretene Klägerin verweist auf die Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts (Urteile vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R), wo nach die Krankenkasse die fingierte Genehmigung nur zurücknehmen könne, wenn sie rechtswidrig sei, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt seien.

    Ist die Genehmigung einer beantragen Leistung kraft Fiktion erfolgt, steht diese der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid gleich (BSG vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R, Rn. 9 in juris).

    Ihm bleibt nur die Leistungsklage, um einen Vollstreckungstitel zu erhalten (BSG vom 07.11.2017, a.a.O., Rn. 10 in juris).

    Die beantragte Der 1. Senat des Bundessozialgerichts führt hierzu wörtlich aus (BSG vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R, Rn. 39 in juris, ebenso BSG vom 07.11.2017, B 1 KR 24/17 R, Rn. 38 in juris):.

    Geht die Krankenkasse in Unkenntnis des Rechtsmissbrauchs des Antragstellers vom Eintritt der Genehmigungsfiktion aus und bescheinigt sie dem Antragsteller sein Recht , damit er sich bei Leistungserbringern darauf berufen kann, ermöglicht eine Rücknahme der fingierten Genehmigung der Krankenkasse, den Rechtsschein einer eingetretenen Fiktion der zu beseitigen (vgl. BSG vom 07.11.2017, B 1 KR 15/17 R, Rn. 45 in juris).

  • BSG, 05.02.2019 - B 1 KR 34/18 B

    Grundsatzrüge im Nichtzulassungsbeschwerdeverfahren

    Die Berufung der Beklagten hat das LSG zurückgewiesen und - gestützt auf die Rspr des erkennenden Senats (BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 vorgesehen; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 15/17 R - Juris;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36;… BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33) - zur Begründung ausgeführt, die Klägerin habe kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf die begehrte Versorgung als Naturalleistung.

    Der erkennende Senat hat in stRspr (…BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 35;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 27; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - Juris RdNr 31; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 27; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 7/17 R - Juris RdNr 31; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 24/17 R - Juris RdNr 37 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 vorgesehen; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 15/17 R - Juris RdNr 38 ff;… BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 2/17 R - Juris RdNr 40, für SozR 4-1500 § 171 Nr. 2 vorgesehen) entschieden, dass eine fingierte Genehmigung wirksam bleibt, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist.

  • LSG Berlin-Brandenburg, 29.11.2018 - L 1 KR 416/16

    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - befundgestützter Leistungsantrag

    Auch in der Rechtsprechung des BSG ist anerkannt, dass eine Abdominalplastik ebenso wie eine Bruststraffung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt (BSG v. 7. November 2017 - B 1 KR 15/17 R - juris Rn 25; v. 11. September 2018 - B 1 KR 1/18 R - juris Rn 22).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2018 - L 11 KR 461/16

    Versorgung mit dem geschlossenen Vorlesesystem Enhanced Vision Smart Reader

    Ist hingegen die Genehmigung einer beantragten Leistung kraft Fiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid gleich (Bundessozialgericht (BSG), Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R - , 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R und B 1 KR 6/17 R - und 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -).

    Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (BSG, Urteile vom 07.11.2017 - B 1 KR 2/17 R, B 1 KR 7/17 R, B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R - , 26.09.2017 - B 1 KR 8/17 R und B 1 KR 6/17 R - und 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R -).

  • BSG, 01.04.2019 - B 1 KR 1/19 B

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Sonderrechtsnachfolge - …

    Er geht nicht darauf ein, dass der erkennende Senat in stRspr unter Hinweis auf § 13 Abs. 3a S 2 SGB V entschieden hat, dass die Fünf-Wochen-Frist dann maßgeblich ist, wenn die KK den Antragsteller vor Ablauf von drei Wochen über die Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme unterrichtet (…vgl zB BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28;… BSGE 123, 293 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 36, RdNr 29;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 21; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 8/17 R - KHE 2017/81 = Juris RdNr 28; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - KHE 2017/78 = Juris RdNr 23; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 7/17 R - KHE 2017/69 = Juris RdNr 29;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 39 RdNr 33, auch für BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 7.11.2017 - B 1 KR 15/17 R - KHE 2017/77 = Juris RdNr 33;… BSG SozR 4-1500 § 171 Nr. 2).
  • LSG Berlin-Brandenburg, 19.10.2018 - L 1 KR 240/16
    Soweit der 1. Senat des BSG die Möglichkeit der Rücknahme eines fingierten Verwaltungsaktes verneint habe (Urt. v. 7. November 2017 -B 1 KR 15/17 Rund B 1 KR 24/17 R) sei auf die entgegenstehende Rechtsprechung des 3. Senats des BSG (…Urt. v. 11. Mai 2017 -B 3 KR 30/15 R) zu verweisen.

    Im Streit steht jeweils, ob eine rechtswirksame Genehmigung kraft Fiktion vorliegt (BSG v. 7. November 2017 -B 1 KR 24/17 Rund B 1 KR 15/17 R).

    Der Senat kann offenlassen, ob sich die Rechtswidrigkeit der Genehmigung mit dem 1. Senat des BSG auf die Voraussetzungen des Eintritts der Fiktionswirkung (…Urt. v. 11. Juli 2017 - B 1 KR 26/16 R und B 1 KR 1/17 R; Urt. v. 7. November 2017 -B 1 KR 15/17 Rund B 1 KR 24/17 R) oder mit dem 3. Senat des BSG (…Urt. v. 11. Oktober 2017 -B 3 KR 30/15 R) auf die materiellen Voraussetzungen der Leistungen beziehen muss.

  • LSG Bayern, 05.06.2018 - L 5 KR 502/16

    Postbariatrische Straffungsoperation wegen fiktiver Genehmigung

    Zudem ist der Rücknahmebescheid der Beklagten vom 07.12.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25.04.2017 Gegenstand des Verfahrens geworden (§ 96 SGG, BSG, Urt. v. 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R).

    Es fehlt auch jeder Grund, eine Durchbrechung der Regelung des § 45 Abs. 1 SGB X aus einer entsprechenden Anwendung des § 42a Abs. 1 S. 1 VwVfG abzuleiten (Urt. v. 07.11.2017- B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R).

  • LSG Bayern, 14.03.2019 - L 4 KR 558/17

    Genehmigungsfiktion bei einer von vornherein im Ausland geplanten ärztlichen …

  • LSG Saarland, 12.12.2017 - L 2 KR 60/16

    Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Elektrorollstuhl - keine Leistung …

  • SG Darmstadt, 07.03.2018 - S 10 KR 385/17
  • BSG, 20.03.2019 - B 1 KR 44/18 B

    Versorgung mit einer Implantatwechsel-Operation

  • BSG, 17.07.2020 - B 1 KR 3/20 BH

    Anerkennung eines selbst entwickelten sogenannten Selbstmanagements eines …

  • LSG Hessen, 28.02.2019 - L 8 KR 27/17

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …

  • LSG Baden-Württemberg, 19.11.2021 - L 4 KR 403/20
  • SG München, 22.03.2018 - S 39 KR 1832/17

    Übernahme der Kosten einer beidseitigen stationären Mammareduktionsplastik

  • LSG Hessen, 22.02.2018 - L 8 KR 188/17
  • SG Frankfurt/Main, 25.03.2020 - S 14 KR 106/19
  • SG Osnabrück, 19.02.2020 - S 23 AS 69/18
  • SG Hamburg, 13.03.2018 - S 25 KR 1888/14
  • SG Regensburg, 27.09.2017 - S 14 KR 597/16
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