Rechtsprechung
BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R |
Volltextveröffentlichungen (12)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- lexetius.com
Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der kostengünstigen Verschaffung von Mitteln für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung - Gewährung von Krankenhausbehandlung nach medizinischer Erfordernis
- openjur.de
Vergütung einer stationären Behandlung; Krankenhaus trägt das Risiko der kostengünstigen Verschaffung von Mitteln für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung; Gewährung von Krankenhausbehandlung nach medizinischer Erfordernis
- rechtsprechung-im-internet.de
§ 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 2 Abs 2 SGB 5, § 4 Abs 3 SGB 5, § 12 Abs 1 S 2 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung - Risiko der kostengünstigen Verschaffung von Mitteln für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung liegt bei Krankenhaus - Gewährung von Krankenhausbehandlung nach ... - JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Behandlung bei mehreren gleich geeigneten, ausreichenden und notwendigen Behandlungen
- medcontroller.de
- rewis.io
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung - Risiko der kostengünstigen Verschaffung von Mitteln für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung liegt bei Krankenhaus - Gewährung von Krankenhausbehandlung nach ...
- ra.de
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Behandlung bei mehreren gleich geeigneten, ausreichenden und notwendigen Behandlungen
- datenbank.nwb.de
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse (4)
- Bundessozialgericht (Terminbericht)
Gesetzliche Krankenversicherung
- aerztezeitung.de (Pressemeldung, 18.03.2015)
Klinik trägt das Lieferrisiko
- matzen-partner.de (Kurzinformation)
Risiko bei unwirtschaftlicher Krankenhausbehandlung
- Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 68 (Leitsatz und Kurzinformation)
Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Kosten für allein erreichbares Thrombozyten-Apheresekonzentrat
Verfahrensgang
- SG Saarbrücken, 19.06.2009 - S 23 KR 100/09
- LSG Saarland, 22.08.2012 - L 2 KR 39/09
- BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
Papierfundstellen
- BSGE 118, 155
Wird zitiert von ... (92) Neu Zitiert selbst (25)
- BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R
Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
Auszug aus BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (…vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .
Auch aus der Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems kann keine Abkehr des Gesetzgebers vom Wirtschaftlichkeitsgebot für Krankenhäuser hergeleitet werden (stRspr, vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 23;… BSGE 114, 199 = SozR 4-2500 § 115a Nr. 4, RdNr 16 f;… BSG SozR 4-2500 § 12 Nr. 4 RdNr 19 ff auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .
Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs. 2, § 7 S 1, § 8 Abs. 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 26) .
Der erkennende Senat hat eine Vergütung in der Höhe, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele, für den Fall überlanger Behandlungsdauer (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17) und bei unwirtschaftlichem Fallsplitting bejaht (…vgl BSG SozR 4-2500 § 12 Nr. 4 RdNr 26, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen).
Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen - wie hier - die KK Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht hat (vgl zur Befugnis der KKn, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17;… BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR vorgesehen) .
- BSG, 25.09.2007 - GS 1/06
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
Auszug aus BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff, 27 ff;… BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 4 RdNr 17 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 10) .
Das Regelungssystem des SGB V begründet Ansprüche auf Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 SGB V) unter Beachtung des Qualitätsgebots (§ 2 Abs. 1 S 3 SGB V) grundsätzlich nach objektiven Kriterien (vgl beispielhaft für den Anspruch auf Krankenhausbehandlung BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 30 f;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 19 ff mwN; Hauck, NZS 2007, 461 ff) .
Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15;… BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 17).
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R
Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
Auszug aus BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12) , aber unbegründet.Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .
Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung ( vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 10 ff, 15 ff;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 13 ff) .
Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (…vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 17).
- BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
Auszug aus BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr) .Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs. 1 S 2 SGB V erforderlich ist (…stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 11;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 RdNr 11;… BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13; alle mwN) .
a) Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2008 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr. 1 KHEntgG (idF durch Art. 2 Nr. 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz ( idF durch Art. 18 Nr. 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 15 f;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 14 RdNr 15) .
- BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …
Auszug aus BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des Zusatzentgelts auf eine Auffälligkeit zu berufen (…vgl zB auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 38) , die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des SMD berechtigte (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18) .Auf die Dauer der Prüfbearbeitung des medizinischen Dienstes kommt es hierbei nicht an (vgl hierzu BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 36).
- BSG, 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R
Krankenversicherung - Pflichtverletzung eines Krankenhauses gegenüber …
Auszug aus BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
Bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht stets geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (…vgl zum Vergütungsausschluss zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 9 RdNr 25 ff - Retaxierung auf null; zur Verfassungsmäßigkeit BVerfG Beschluss vom 7.5.2014 - 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13 - Juris; BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 69 Nr. 9;… vgl zur Regelungskonzeption auch BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 24;… BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3 RdNr 24 mwN) .Das Krankenhaus, das einen Versicherten zur vollstationären Behandlung aufgenommen hat, ist nämlich zu einer umfassenden und einheitlichen Gesamtleistung verpflichtet und darf sich nicht etwa einzelnen Leistungen aus Kostengründen entziehen (vgl BSGE 115, 11 = SozR 4-2500 § 69 Nr. 9, RdNr 16; vgl auch Bofinger/Dietz, KHG, BPflV und Folgerecht, Bd 1, Stand März 2014, BPflV, § 2 Anm II.1; E. Hauck, MedR 2010, 226, 228).
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R
Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
Auszug aus BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung (… vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 13 ff) .Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des Zusatzentgelts auf eine Auffälligkeit zu berufen (vgl zB auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 38) , die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des SMD berechtigte (…vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18) .
- BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …
Auszug aus BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (…vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff, 27 ff; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - SozR 4-2500 § 12 Nr. 4 RdNr 17 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen - wie hier - die KK Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht hat (…vgl zur Befugnis der KKn, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR vorgesehen) .
- BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R
Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …
Auszug aus BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
Ob einem Versicherten Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (Aufgabe von BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R = BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12).Soweit sich die Klägerin zur Begründung ihrer abweichenden Auffassung auf die Entscheidung des 3. Senats des BSG vom 10.4.2008 - B 3 KR 19/05 R - (BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 23, 27; ebenso BSG Urteil vom 10.4.2008 - B 3 KR 21/05 R - Juris RdNr 23) beruft und meint, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren sei, richte sich nicht allein nach den medizinischen Erfordernissen, gibt der erkennende 1. Senat des BSG diese Rechtsprechung aus Gründen der Klarstellung auf.
- BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 12/12 R
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Kostenerstattung - Auswahlermessen …
Auszug aus BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R
aa) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (…vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16) .ee) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R
Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …
- BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R
Krankenversicherung - Leistungspflicht - Arzneimittel Verkehrsfähigkeit - …
- BSG, 27.02.1963 - 9 RV 974/59
- BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 10/10 R
Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung - Anfechtbarkeit durch Versicherte - …
- BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 28/05 R
Krankenversicherung - Aufnahme eines neuen Hilfsmittels in das …
- BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 13/05 R
Gemeinsamer Bundesausschuss
- BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 21/05 R
Vergütung einer Krankenhausbehandlung; Notwendigkeit zur Behandlung mit den …
- BSG, 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R
Kriegsopferversorgung - Soldatenversorgung - Wehrdienstverhältnis - …
- BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R
Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …
- BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 25/11 R
Krankenversicherung - Krankenkassenwechsel - Pflicht zur Erfüllung von bereits …
- BVerfG, 07.05.2014 - 1 BvR 3571/13
Keine Verletzung von Grundrechten durch den vollständigen Ausschluss des im …
- BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 21/12 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für eine vorstationäre …
- BSG, 07.04.1987 - 11b RAr 56/86
Anforderungen an die Rüge der Verletzung des Rechts der freien Beweiswürdigung - …
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R
Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus - …
- BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 23/09 R
Rehabilitationsträger - Erbringung von Rehabilitationsleistungen von Amts wegen - …
- BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R
Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18). - BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18). - BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R
Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …
Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…stRspr, vgl ausführlich BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 17 ff mwN, insbesondere RdNr 26 mwN; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN; s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff; BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18;… BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 15, für BSGE und SozR vorgesehen) .
- BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R
Gesetzliche Krankenversicherung
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18). - BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen …
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18). - BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 23/16 R
Krankenversicherung - Prüfung der Krankenhausrechnung durch den Medizinischen …
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18). - BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R
Krankenversicherung - kein Anspruch auf medizinisch nicht erforderliche …
Der aufgezeigte Regelungszweck geht vielmehr dahin, dass bereits vorhandene Schnittstellenprobleme in Einklang mit § 12 Abs. 1 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot; zu dessen uneingeschränkter Geltung im Leistungserbringungsrecht vgl nur BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - Juris RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 39 Nr. 23 und BSGE vorgesehen) beseitigt werden sollen. - BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 34/15 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnung normenvertraglich geregelter …
Denn behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (…stRspr, vgl zu Fallpauschalen grundlegend BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 26 ff; vgl auch zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - Juris RdNr 14 mwN, für BSGE und SozR 4-2500 § 39 Nr. 23 vorgesehen; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 6/15 R - Juris RdNr 11 mwN, für BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr. 43 vorgesehen;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26) . - BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …
a) Bei unwirtschaftlicher Gestaltung erforderlicher Krankenhausbehandlung ist es nicht stets geboten, zu einem völligen Vergütungsausschluss zu gelangen, wie es bei ihrer Art nach unwirtschaftlichen Leistungsgegenständen grundsätzlich der Fall ist (vgl BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 19 mwN; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16) .Denn der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr;… vgl zB BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 28/05 R - BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 13/05 R - BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70;… BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R - BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 14;… BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 26; BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 20;… BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 24; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16) .
Die Wirtschaftlichkeit einer Krankenbehandlung beurteilt sich bezogen auf das jeweilige nach § 27 SGB V zulässige Behandlungsziel nach ihrer Eignung, ihrem Ausreichen und ihrer Notwendigkeit aus allein medizinischen Gründen sowie bei mehreren gleich geeigneten, ausreichenden und notwendigen Behandlungen nach ihren Kosten für die KK (vgl BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 21) .
Auswahl einer gleich geeigneten und ausreichenden, aber nicht erforderlichen erlösrelevanten Behandlungsvariante (vgl BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 19: Apherese-Thrombozytenkonzentrate anstelle von gepoolten Thrombozytenkonzentraten) ,.
- BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R
Gesetzliche Krankenversicherung
Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18). - BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 28/16 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die Überprüfung der …
- BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der …
- BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 6/15 R
Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung von Krankenhausbehandlung während …
- BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit …
- BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 35/18 R
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen
- SG Detmold, 22.06.2018 - S 24 KR 80/16
Vergütung von Krankenhausleistungen: Krankenkasse scheitert mit dem Vorwurf der …
- SG Köln, 04.05.2016 - S 23 KN 108/15
Anspruch eines Krankenhausträgers auf Erstattung einer aufgrund des …
- LSG Sachsen, 13.02.2019 - L 1 KR 315/14
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 17/14 R
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
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Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
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Krankenhausvergütung: Apharese-Thrombozytenkonzentrat
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Rückforderung des Teils einer Vergütung für Krankenhausbehandlung die auf der …
- LSG Hamburg, 25.02.2021 - L 1 KR 114/19
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erforderlichkeit der Entlassung des …
- LSG Sachsen, 18.12.2019 - L 1 KR 527/17
- SG Detmold, 01.09.2020 - S 2 KR 1684/19
- SG Nürnberg, 15.06.2018 - S 21 KR 332/15
Krankenhausabrechnungsstreit (hier: Apharese-Thrombozytenkonzentrate und …
- SG Detmold, 24.11.2021 - S 5 KR 688/17
- LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2016 - L 1 KR 459/16
Aufwandspauschale; Spezialisierte stationäre palliativmedizinische …
- SG Detmold, 01.09.2020 - S 2 KR 369/20
- SG Detmold, 01.09.2020 - S 2 KR 1333/19
- LSG Nordrhein-Westfalen, 09.07.2020 - L 16 KR 395/16
- SG Aachen, 06.02.2018 - S 13 KR 262/17
Vergütungsanspruchs des Krankenhauses trotz Operation durch "falschen Arzt'
- LSG Berlin-Brandenburg, 12.05.2021 - L 9 KR 190/18
Krankenhausvergütung - Apherese-Thrombozytenkonzentrate - medizinische …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 24.03.2022 - L 11 KR 542/18
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
- SG Dresden, 29.09.2017 - S 25 KR 317/17
Anerkennung einer stationären Behandlungsnotwendigkeit
- LSG Hamburg, 30.09.2015 - L 1 KR 110/13
Vergütung für eine teilstationäre Krankenhausbehandlung
- SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 408/15
Krankenversicherung
- LSG Nordrhein-Westfalen, 24.03.2021 - L 11 KR 542/18
- LSG Hamburg, 25.02.2016 - L 1 KR 138/13
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - keine Erforderlichkeit einer …
- SG Dresden, 26.06.2019 - S 25 KR 1284/19
- LSG Hamburg, 25.02.2021 - L 1 KR 99/20
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kostenrisiko für Beschaffung der …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2019 - L 5 KR 212/18
Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen
- SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15
Krankenversicherung
- LSG Hamburg, 21.01.2021 - L 1 KR 106/19
- SG Aachen, 06.03.2018 - S 14 KR 207/17
Vergütung des Krankenhauses für eine stationäre Pankreas-Resektion
- SG Darmstadt, 07.12.2015 - S 8 KR 434/14
Offensichtliche Rechtschreibfehler wurden korrigiert; Dok.
- SG Aachen, 24.04.2018 - S 14 KR 424/17
Vergütungsanspruch eines Krankenhauses für die Behandlung eines Neugeborenen mit …
- SG München, 20.02.2020 - S 15 KR 4333/18
Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung
- LSG Nordrhein-Westfalen, 11.07.2018 - L 11 KR 492/17
Kosten für eine Krankenhausbehandlung
- BSG, 05.01.2022 - B 1 KR 15/21 B
Vergütung für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung; Grundsatzrüge im …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 07.03.2019 - L 5 KR 875/18
- LSG Hamburg, 24.06.2021 - L 1 KR 59/20
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose bei …
- LSG Berlin-Brandenburg, 04.06.2021 - L 26 KR 225/19
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Implantation eines bioresorbierbaren …
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Vergütungsanspruchs des Krankenhauses trotz Operation durch "falschen Arzt"
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- SG München, 30.03.2020 - S 15 KR 2433/18
Erstattungsanspruch für Transportkosten
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Krankenversicherung - neue Behandlungsmethode - kein Anspruch auf …
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Produktfehler Kardioverter Defibrillator
- LSG Sachsen, 18.12.2019 - L 1 KR 22/16
- LSG Thüringen, 23.08.2016 - L 6 KR 241/14
Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Liposuktion - kein …
- BSG, 15.03.2016 - B 1 KR 112/15 B
- SG Aachen, 02.03.2021 - S 14 KR 530/19
- LSG Mecklenburg-Vorpommern, 14.12.2017 - L 6 KR 21/13
Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufteilung einer stationären …
- SG Aachen, 28.04.2021 - S 1 KR 431/18
- LSG Hamburg, 26.08.2020 - L 1 KR 132/18
Voraussetzungen des Anspruchs eines Versicherten auf stationäre …
- SG München, 27.04.2020 - S 15 KR 2443/18
Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei neurologischer Komplexbehandlung eines …
- SG Detmold, 11.05.2023 - S 32 KR 351/19
- LSG Hamburg, 16.12.2021 - L 1 KR 108/19
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Diagnose eines obstruktiven …
- SG München, 27.04.2020 - S 15 KR 2343/18
Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei neurologischer Komplexbehandlung eines …
- SG Dortmund, 24.01.2020 - S 39 KR 2226/17
- LSG Hamburg, 15.12.2021 - L 1 KR 55/21
- LSG Nordrhein-Westfalen, 18.02.2021 - L 5 KR 597/19
Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
- LSG Hamburg, 25.05.2022 - L 1 KR 98/21
Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Intensivbehandlung des …
- LSG Hamburg, 16.12.2021 - L 1 KR 30/19
Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die Entfernung von Liquorableitungen und …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 04.06.2020 - L 16/4 KR 23/19
- LSG Hamburg, 24.01.2018 - L 3 KR 89/16
- SG Halle, 23.03.2016 - S 35 KR 361/13
Umfang des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses entsprechend der Notwendigkeit …
- SG Detmold, 25.11.2021 - S 24 KR 723/17
- SG Hamburg, 10.12.2019 - S 50 KR 2539/16
- LSG Niedersachsen-Bremen, 15.09.2020 - L 16/4 KR 437/18
- LSG Niedersachsen-Bremen, 26.01.2016 - L 4 KR 166/13
- SG Hamburg, 08.10.2019 - S 50 KR 960/17