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   BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R   

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https://dejure.org/2008,3341
BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R (https://dejure.org/2008,3341)
BSG, Entscheidung vom 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R (https://dejure.org/2008,3341)
BSG, Entscheidung vom 10. April 2008 - B 3 KR 20/07 R (https://dejure.org/2008,3341)
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Volltextveröffentlichungen (10)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com
  • openjur.de

    Krankenversicherung; Annahme einer Krankenhausbehandlung auf psychiatrischem Gebiet; Erforderlichkeit der Versorgung im Krankenhaus; Begriff der medizinischen Erfordernis; Überprüfung der Notwendigkeit durch das Gericht

     
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Voraussetzungen des Anspruches eines Krankenhauses auf Vergütung der für eine Behandlung eines Patienten wegen Schizophrenie schwerer Ausprägung angefallenen Kosten gegen die Krankenkasse; Begriff der Krankenhausbehandlung i.S.v. § 112 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V); ...

  • medcontroller.de
  • Judicialis

    SGB V § 27 Abs 1; ; SGB V § ... 39 Abs 1 S 2; ; SGB V § 39 Abs 1 S 3; ; SGB V § 107 Abs 1; ; SGB V § 107 Abs 2; ; SGB V § 109 Abs 4 S 2; ; SGB V § 109 Abs 4 S 3; ; SGB V § 112 Abs 1; ; SGB V § 115b Abs 1; ; KHG § 2; ; BPflV J: 1994 § 2 Abs 1; ; BPflV J: 1994 § 2 Abs 2; ; BPflV J: 1994 § 13

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    SGB V § 109 Abs. 4 S. 3
    Vergütung einer Krankenhausbehandlung, Notwendigkeit zur Behandlung mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2009, 500 (Ls.)
  • NZS 2009, 611
 
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Wird zitiert von ... (44)Neu Zitiert selbst (18)

  • BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

    Krankenversicherung - Abgrenzung - stationäre Krankenhausbehandlung - …

    Auszug aus BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R
    Krankenhausbehandlung ist vielmehr eine komplexe Gesamtleistung (vgl speziell zur psychiatrischen Behandlung BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 und BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4).

    Ob diese auf eine Entscheidung des erkennenden Senats (vom 20.1.2005, BSGE 94, 139, 143 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6) gestützte Rechtsauffassung in dieser Allgemeinheit zutreffend ist, erscheint nicht frei von Zweifeln, weil es in jener Entscheidung zuvorderst um die Abgrenzung von stationärer Krankenhausbehandlung und medizinischer Rehabilitation bei langjährigen psychischen Erkrankungen ging; letztlich braucht diese Frage hier aber nicht entschieden zu werden, weil sie auch vom LSG offen gelassen worden ist.

    Maßgeblich sei insofern allein der tatsächliche Geschehensablauf und nicht seine Dokumentation (LSG-Urteil vom 30.3.2006, Umdruck S 9 unter Hinweis auf das, Urteil des Senats vom 20.1.2005, aaO).

    Zwar haben die Entwicklungen auf dem Gebiet der Psychiatrie sowie ihrer rechtlichen Rahmenbedingungen seit den 1970er Jahren dazu geführt, Versicherten mit einem schweren psychiatrischen Leiden einen Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zuzubilligen, wenn nur auf diese Weise ein notwendiger komplexer Behandlungsansatz Erfolg versprechend verwirklicht werden kann, dh wenn es auf das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams aus zB Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen, Ergo-, Bewegungs- und sonstigen Therapeuten sowie psychiatrischem Krankenpflegepersonal unter fachärztlicher Leitung ankommt (…BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4; vgl auch BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6).

    Besondere Bedeutung wird dabei in der Regel der Krankenakte bzw Pflegedokumentation zukommen (vgl BSGE 94, 139, 147 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6), die von den Krankenhäusern zu führen und den Ärzten des MDK unter bestimmten Voraussetzungen zur Einsichtnahme oder Überprüfung zu überlassen sind (§ 276 Abs. 4 Satz 1 SGB V, § 17c Abs. 2 Satz 4 KHG).

    Denn Versicherte mit einem schweren psychiatrischen Leiden haben nach der Rechtsprechung des BSG Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, wenn nur auf diese Weise ein erforderlicher komplexer Behandlungsansatz durch das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams unter fachärztlicher Leitung Erfolg versprechend verwirklicht werden kann (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4).

    Ging man früher noch davon aus, dass bei Dauerleiden oder chronischen Erkrankungen, die jahrelang ohne nennenswerten Erfolg behandelt worden sind, eine Vermutung dafür besteht, dass sie keiner aussichtsreichen Behandlung mehr zugänglich sind, ist die Medizin in dieser Hinsicht nunmehr deutlich zurückhaltender; selbst schwere psychiatrische Leiden werden heute als therapierbar und medizinisch beeinflussbar angesehen (BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4;… BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4;… weitere Nachweise bei Wahl, aaO, § 39 RdNr 60).

    Zwar beinhaltet diese Vorschrift nur eine Auslegungsregel mit Hinweisfunktion, die aber zur Folge hat, dass die gesetzlich vorgesehenen Möglichkeiten bei psychischen Krankheiten ebenfalls voll ausgeschöpft werden und das Leistungsangebot nicht hinter demjenigen für somatisch Kranke zurückbleiben darf (vgl Urteil des Senats vom 20.1.2005 - BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4).

    Entsprechendes gilt zur Abgrenzung der stationären Krankenhausbehandlung von der medizinischen Rehabilitation - wenn das Ziel einer Behandlung "nur" darauf abzielt, eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (§ 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V; § 26 SGB IX), dann ist ein Anspruch nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausgeschlossen, weil keine akute medizinische Behandlung in Rede steht, sondern die Stabilisierung eines schon erreichten Zustandes oder die Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte (Noftz in Hauck/Noftz, Band 2 - SGB V, Stand: Dezember 2006, K § 39 RdNr 81; zur Abgrenzung von stationärer Krankenhausbehandlung von medizinischer Rehabilitation BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6 mwN).

  • BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren …

    Auszug aus BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R
    Krankenhausbehandlung ist vielmehr eine komplexe Gesamtleistung (vgl speziell zur psychiatrischen Behandlung BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 und BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4).

    Zwar haben die Entwicklungen auf dem Gebiet der Psychiatrie sowie ihrer rechtlichen Rahmenbedingungen seit den 1970er Jahren dazu geführt, Versicherten mit einem schweren psychiatrischen Leiden einen Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zuzubilligen, wenn nur auf diese Weise ein notwendiger komplexer Behandlungsansatz Erfolg versprechend verwirklicht werden kann, dh wenn es auf das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams aus zB Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen, Ergo-, Bewegungs- und sonstigen Therapeuten sowie psychiatrischem Krankenpflegepersonal unter fachärztlicher Leitung ankommt (BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4;… vgl auch BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 6).

    Gerade bei der bereits langjährigen und wechselvollen Krankengeschichte der Beigeladenen hätte Veranlassung bestanden, die tatsächlich durchgeführten Behandlungsmaßnahmen näher aufzuklären und zu ermitteln, ob es sich noch um eine akute Behandlungsphase, eine postakute Stabilisierungsphase oder eine stabile Remissionsphase mit jeweils divergierenden spezifischen Behandlungszielen und -methoden gehandelt hat (vgl BSGE 94, 161, 169 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4).

    Denn Versicherte mit einem schweren psychiatrischen Leiden haben nach der Rechtsprechung des BSG Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, wenn nur auf diese Weise ein erforderlicher komplexer Behandlungsansatz durch das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams unter fachärztlicher Leitung Erfolg versprechend verwirklicht werden kann (…BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4).

    Ging man früher noch davon aus, dass bei Dauerleiden oder chronischen Erkrankungen, die jahrelang ohne nennenswerten Erfolg behandelt worden sind, eine Vermutung dafür besteht, dass sie keiner aussichtsreichen Behandlung mehr zugänglich sind, ist die Medizin in dieser Hinsicht nunmehr deutlich zurückhaltender; selbst schwere psychiatrische Leiden werden heute als therapierbar und medizinisch beeinflussbar angesehen (…BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4;… weitere Nachweise bei Wahl, aaO, § 39 RdNr 60).

    So begründet Pflegebedürftigkeit iS von § 14 Abs. 1 SGB XI allein keinen Anspruch auf stationäre Behandlung in einem Krankenhaus; sie ist zwar krankheitsbedingt iS von § 14 Abs. 2 SGB XI, doch die Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens - § 14 Abs. 4 SGB XI - stellt keine zielgerichtete Krankenbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V) dar (BSGE 94, 161, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4 - jeweils mwN).

  • BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

    Auszug aus BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R
    Diesen Anspruch macht der Kläger zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend, denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4).

    Für die Bestimmung der Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruch ist der oa Landesvertrag jedoch ohne Bedeutung, weil selbst beim Fehlen einschlägiger landesrechtlicher Vorschriften allein auf die maßgebliche Pflegesatzvereinbarung zurückzugreifen wäre (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 1).

    Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen, wobei unter Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ein Krankheitszustand zu verstehen ist, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

    Ebenso wenig reicht es aus, wenn ein Versicherter aus Verwahrungsgründen - etwa zur Verhinderung von Selbst- oder Fremdgefährdung - in einer Einrichtung untergebracht werden muss; dies kann selbst dann gelten, wenn die Gefährdung der eigenen oder einer anderen Person krankheitsbedingt ist (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

    Soweit sich das LSG (Urteil vom 30.3.2006, Umdruck S 11 f) mit der Frage der Notwendigkeit einer Verwaltungsentscheidung der Krankenkasse gegenüber einem Versicherten befasst, wenn eine langfristige psychiatrische Krankenhausbehandlung nicht länger als Sachleistung gewährt werden soll (vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2), ist hierauf nicht näher einzugehen; diese Frage hat sich mit der Entscheidung des GS des BSG vom 25.9.2007 (…aaO) erledigt.

     
  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

    Auszug aus BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R
    Handelt es sich indes - dies wird der Ausnahmefall sein - um Versicherte, die nicht nach § 19 SGB XII leistungsberechtigt sind und ihr Leben unabhängig von Sozialhilfe bestreiten können (§ 1 Satz 2 SGB XII), dann sind sie eigenverantwortlich und selbst zahlungspflichtig, wobei jedoch der Grundsatz des Vertrauensschutzes zu beachten ist (vgl BSGE 96, 161, 169 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8;… BSGE 82, 158, 162 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5).

    So hat schon der 1. Senat des BSG (Urteil vom 4.4.2006, BSGE 96, 161, 169 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8) darauf hingewiesen, dass für die ärztliche Entscheidung, Behandlungsverfahren ambulant oder stationär durchzuführen, vor allem Risikoabwägungen ausschlaggebend sind.

    bb) Bei der gerichtlichen Überprüfung der medizinischen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung ist auch im Abrechnungsstreit stets zu berücksichtigen, dass für die ärztliche Entscheidung, eine Krankenbehandlung vollstationär oder teil-, vor- und nachstationär oder ambulant durchzuführen, vor allem Risikoabwägungen und die konkreten Umstände des Einzelfalles ausschlaggebend sind (BSG, Urteil vom 4.4.2006, BSGE 96, 161, 169 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8).

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Auszug aus BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R
    Der Große Senat (GS) des BSG ist zur Klärung dieser unterschiedlichen Standpunkte angerufen worden und hat mit Beschluss vom 25.9.2007 (GS 1/06 - GesR 2008, 83, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) folgende Entscheidung getroffen:.

    Wie der GS des BSG in seinem Beschluss vom 25.9.2007 (aaO, RdNr 18) festgestellt hat, könnte der reine Gesetzestext in Bezug auf die Interpretation, was unter dem Merkmal der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung zu verstehen ist, mehrere Deutungen zulassen; aus der Aufgabenstellung der GKV, der Systematik des Krankenversicherungsrechts sowie dem Zweck und der Entstehungsgeschichte des § 39 Abs. 1 SGB V ergibt sich aber mit hinreichender Deutlichkeit, dass die Krankenkasse eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nur schuldet, wenn der Gesundheitszustand des Patienten sie aus medizinischen Gründen erfordert.

    Soweit sich das LSG (Urteil vom 30.3.2006, Umdruck S 11 f) mit der Frage der Notwendigkeit einer Verwaltungsentscheidung der Krankenkasse gegenüber einem Versicherten befasst, wenn eine langfristige psychiatrische Krankenhausbehandlung nicht länger als Sachleistung gewährt werden soll (…vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2), ist hierauf nicht näher einzugehen; diese Frage hat sich mit der Entscheidung des GS des BSG vom 25.9.2007 (aaO) erledigt.

  • BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

    Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

    Auszug aus BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R
    Diesen Anspruch macht der Kläger zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend, denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (…BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3;… BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4).

    Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser iS des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in den §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) nach Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträgern festgelegt wird (BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

    Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen, wobei unter Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ein Krankheitszustand zu verstehen ist, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (…BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  • BGH, 10.07.1996 - IV ZR 133/95

    Der BGH zur medizinisch notwendigen Heilbehandlung von AIDS

    Auszug aus BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R
    Nach der Rechtsprechung des BGH, der bei der Bewertung von Ansprüchen privat Versicherter auf medizinisch notwendige Heilbehandlung einen "objektiven Vertretbarkeitsansatz" verfolgt, ist eine vom (privaten) Krankenversicherungsträger geschuldete Heilbehandlung dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig zu sehen (BGH, Urteil vom 10.7.1996, BGHZ 133, 208, 212 f mwN; vgl auch Urteile vom 12.3.2003, BGHZ 154, 154, 166 f und vom 21.9.2005, BGHZ 164, 122, 126 f).

    Im privaten Krankenversicherungsrecht kommt es also nicht darauf an, ob die Behandlung zur Erreichung des vorgegebenen Behandlungsziels tatsächlich geeignet ist; vielmehr ist nach Auffassung des BGH die objektive Vertretbarkeit bereits dann zu bejahen, wenn die Behandlung nach den medizinischen Erkenntnissen im Zeitpunkt ihrer Vornahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden kann, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken (BGH, Urteil vom 10.7.1996, aaO).

  • BGH, 21.09.2005 - IV ZR 113/04

    Zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer auf die Geburt eines zweiten Kindes …

    Auszug aus BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R
    Nach der Rechtsprechung des BGH, der bei der Bewertung von Ansprüchen privat Versicherter auf medizinisch notwendige Heilbehandlung einen "objektiven Vertretbarkeitsansatz" verfolgt, ist eine vom (privaten) Krankenversicherungsträger geschuldete Heilbehandlung dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig zu sehen (BGH, Urteil vom 10.7.1996, BGHZ 133, 208, 212 f mwN; vgl auch Urteile vom 12.3.2003, BGHZ 154, 154, 166 f und vom 21.9.2005, BGHZ 164, 122, 126 f).

    Im Urteil vom 21.9.2005 (aaO) heißt es sodann: "Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist.

  • BSG, 21.08.1996 - 3 RK 2/96

    Kosten eines stationären Aufenthaltes beim sogenannten Krankenhauswandern von …

    Auszug aus BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R
    Diesen Anspruch macht der Kläger zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend, denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (…BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2;… BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1;… BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4).

    Damit folgt der GS früherer Rechtsprechung des 3. und 6. Senats des BSG, dass es dem behandelnden Arzt nicht angelastet werden kann, wenn er aufgrund einer für ihn nicht erkennbaren Irreführung oder Fehlinformation Behandlungsmaßnahmen einleitet, die sich später als unnötig herausstellen (Krankenhauswanderer - SozR 3-2500 § 39 Nr. 4;… unbegründeter Krankheitsverdacht - SozR 3-2500 § 76 Nr. 2).

  • BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 15/06 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Umfang der Vorleistung eines …

    Auszug aus BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 20/07 R
    Wie der Senat bereits früher ausgeführt hat (Urteil vom 28.2.2007, SozR 4-2500 § 39 Nr. 7), bestehen zwischen dem Krankenhausbegriff, der Krankenhausbehandlung und der Pflicht zu ihrer Vergütung enge Wechselbeziehungen.

    Das Entgelt, das weiterhin auch dann als Pflegesatz bezeichnet wird (vgl § 2 Nr. 4 KHG), wenn DRG-Fallpauschalen abgerechnet werden, erhält das Krankenhaus für die erbrachte Gesamtleistung (Urteil des Senats vom 28.2.2007, SozR 4-2500 § 39 Nr. 7;… vgl auch Peters/Schmidt, aaO, § 39 SGB V RdNr 100 f).

  • BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

    Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  • BSG, 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R

    Krankenversicherung - Entscheidung über Gewährung von Krankenhausbehandlung …

  • BGH, 12.03.2003 - IV ZR 278/01

    Zur Erstattungsfähigkeit von Pauschalvergütungen reiner Privatkliniken in der …

  • BSG, 01.02.1995 - 6 RKa 9/94

    Recht der Krankenkassen zur Beanstandung fehlerhafter Honorarabrechnungen nach …

  • BSG, 19.11.1997 - 3 RK 21/96

    Abgrenzung von Krankenhausbehandlung und stationärer Rehabilitation, notwendige …

  • Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237
  • BSG, 28.05.2003 - B 3 KR 10/02 R

    Krankenversicherung - Fälligkeit - Vergütungsanspruch - Krankenhaus - …

  • BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

    Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …

  • LSG Bayern, 28.06.2018 - L 4 KR 509/17

    Stationäre Behandlung, Vollstationäre Krankenhausbehandlung, Vollstationäre …

    Ferner hat die Beklagte auf ein Urteil des BSG vom 10. April 2008 (B 3 KR 20/07 R) verwiesen.

    Sie hat auf Rn. 34 der Entscheidung des BSG vom 10. April 2008 (a.a.O.) verwiesen.

    Die rechtlichen Ausführungen der Beklagten unter Bezugnahme auf die Entscheidung des Großen Senats des BSG vom 25. September 2007 (…a.a.O.), des BSG vom 10. April 2008 (a.a.O.) und zuletzt auch vom 17. November 2015 (…a.a.O.) sind zwar zutreffend.

  • BSG, 20.11.2008 - B 3 KR 25/07 R

    Krankenversicherung - Vergütung - Krankentransportleistung - privater Unternehmer …

    Soweit Zahlungsbegehren konkret beziffert werden können, was für abgeschlossene Zeiträume in aller Regel möglich ist, ist für die Tatsacheninstanzen eine Bezifferung der Forderung auch grundsätzlich erforderlich, um die Auseinandersetzung der Beteiligten über einen streitigen Zahlungsanspruch abschließend zu klären und einen denkbaren Folgeprozess über die Höhe des Anspruchs zu vermeiden (…BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1; BSG, Urteil vom 10.4. 2008 - B 3 KR 20/07 R -, RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
  • LSG Niedersachsen-Bremen, 01.07.2014 - L 2/12 R 122/12

    Akute Behandlungsbedürftigkeit; Anoxerie; Bulimie; Erstattung; Fachklinik; …

    Versicherten mit einem schweren psychiatrischen Leiden ist ein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zuzubilligen, wenn nur auf diese Weise ein notwendiger komplexer Behandlungsansatz Erfolg versprechend verwirklicht werden kann, d.h. wenn es auf das Zusammenwirken eines multiprofessionellen Teams aus etwa Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen, Ergo-, Bewegungs- und sonstigen Therapeuten sowie psychiatrischem Krankenpflegepersonal unter fachärztlicher Leitung ankommt (BSG, Urteil vom 10. April 2008 - B 3 KR 20/07 R -, SozR 4-2500 § 39 Nr. 15, SozR 4-2500 § 109 Nr. 12).

    Im Vordergrund der Diskussion muss immer der Anspruch des Versicherten auf umfassende Krankenbehandlung stehen, wobei gerade auch den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen ist (§ 27 Abs. 1 Satz 3 SGB V; vgl. BSG, Urteil vom 10. April 2008, aaO).

    Selbst in Fallgestaltungen, in denen eine medizinische Versorgung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (anders als im vorliegend zu beurteilenden Zusammenhang) in der Regel ambulant vorgenommen wird, kann gleichwohl auf Grund besonderer Gegebenheiten des Einzelfalles eine stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich sein (BSG, Urteil vom 10. April 2008, aaO).

    In diesem Rahmen muss der Krankenhausarzt eine (medizinische) Prognose abgeben und zukunftsorientiert beurteilen, ob die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind, um eine Krankheit zu erkennen, sie zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (BSG, Urteil vom 10. April 2008, aaO).

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