Volltextveröffentlichungen (3)

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Einzelleistungsvergleich - Vertrags(zahn)arzt - Aussiedler - Ausländer

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (12)Neu Zitiert selbst (6)

• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …

  Auszug aus BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94

  Die hierzu unter der Geltung des früheren Rechtszustandes vom BSG entwickelten Grundsätze haben somit auch für die jetzige Regelung in § 106 SGB V ihre Bedeutung behalten (…vgl BSGE 69, 138, 141 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 24; BSGE 71, 194, 195 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 87).

  Die arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten, die unter der Voraussetzung ausreichender Vergleichbarkeit auch zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit des Ansatzes einzelner Leistungspositionen herangezogen werden kann (BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 88), basiert auf einer Gegenüberstellung der durchschnittlichen Fallkosten einerseits des geprüften Arztes und andererseits der Gruppe vergleichbarer Ärzte.

  Im Hinblick darauf, daß die Festlegung des Grenzwertes für das offensichtliche Mißverhältnis von der Beurteilung zahlreicher mehr oder weniger unbestimmter und in ihren wechselseitigen Auswirkungen aller relevanten Umstände letztlich eine wertende Entscheidung erfordert, verbleibt den Prüfungsorganen insoweit ein Beurteilungsspielraum (BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15;… BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23).

  Allerdings bedarf es bei der Prüfung von Einzelleistungen einer genaueren Untersuchung der Vergleichsgrundlage bezüglich der Aussagefähigkeit des statistischen Vergleichs (vgl BSGE 71, 194, 198 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 90), die im vorliegenden Verfahren erfolgt ist.

  Schließlich wird die aufgrund der Überschreitung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis bewiesene Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise in den Quartalen IV/88 und I/89 durch die Ergebnisse der vom Beklagten bei einer Reihe von Patienten durchgeführten Einzelfallprüfungen bestätigt, die er entsprechend eines mit der Klägerin getroffenen sozialgerichtlichen Vergleichs vorgenommen hat (zur Berücksichtigung zusätzlicher Erkenntnisquellen BSGE 71, 194, 196 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 87).

  Bei einem teilweise unterdurchschnittlichen Leistungsspektrum, wie es in diesem Quartal bei der Klägerin schon deshalb gegeben war, weil sie im Bereich der Füllungen 15 % unter dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe lag, ist es nicht zu beanstanden, wenn aufgrund von Kürzungen bei Einzelleistungen der Gesamtfallwert in den Bereich der normalen Streuung hinein oder darüber hinaus gekürzt wird (zu diesem Gesichtspunkt siehe bereits BSGE 71, 194, 201 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 93).

• BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

  Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung

  Auszug aus BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94

  Anfangsschwierigkeiten können allerdings uU bei der (Ermessens-)Entscheidung über die Höhe des Kürzungsbetrages berücksichtigt werden (vgl BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr. 48;… BSGE 63, 6, 8 f = SozR 2200 § 368n Nr. 52).
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung

  Auszug aus BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94

  Im Hinblick darauf, daß die Festlegung des Grenzwertes für das offensichtliche Mißverhältnis von der Beurteilung zahlreicher mehr oder weniger unbestimmter und in ihren wechselseitigen Auswirkungen aller relevanten Umstände letztlich eine wertende Entscheidung erfordert, verbleibt den Prüfungsorganen insoweit ein Beurteilungsspielraum (…BSGE 71, 194, 197 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15; BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23).

 
• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …

  Auszug aus BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94

  Die hierzu unter der Geltung des früheren Rechtszustandes vom BSG entwickelten Grundsätze haben somit auch für die jetzige Regelung in § 106 SGB V ihre Bedeutung behalten (vgl BSGE 69, 138, 141 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 6 S 24;… BSGE 71, 194, 195 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 87).
• Drs-Bund, 03.05.1988 - BT-Drs 11/2237

  Auszug aus BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94

  Mit dieser Regelung hat der Gesetzgeber die in der Praxis der Prüfgremien entwickelte und durch die Rechtsprechung bestätigte Methode des statistischen Kostenvergleichs als Anknüpfungspunkt für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der ärztlichen Tätigkeit anerkannt und als Regelprüfmethode übernommen (vgl die Begründung des Gesetzentwurfs zum GRG, BT-Drucks 11/2237, S 196 zu § 114).
• BSG, 15.12.1987 - 6 RKa 19/87

  Prüfung - Ermessen - KZÄV - Honorar-Kürzung - Neuzulassung

  Auszug aus BSG, 10.05.1995 - 6 RKa 2/94

  Anfangsschwierigkeiten können allerdings uU bei der (Ermessens-)Entscheidung über die Höhe des Kürzungsbetrages berücksichtigt werden (…vgl BSGE 62, 24, 31 = SozR 2200 § 368n Nr. 48; BSGE 63, 6, 8 f = SozR 2200 § 368n Nr. 52).

• BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …

  In einem zur kassenzahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung ergangenen Urteil vom 10. Mai 1995 (6 RKA 2/94 = MedR 1996, 136 ff) hat der Senat die Auffassung des Beschwerdeausschusses gebilligt, wonach bei Aussiedlern/Ausländern nicht generell ein erhöhter zahnmedizinischer Behandlungsbedarf gegeben sei.
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 79/03 R

  Beschwerdeausschuss - statistische Überprüfung von Gesprächsleistungen eines …

  Möglich sind niedrigere Grenzwerte ferner, wenn es um genau umrissene, nicht anders ersetzbare Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe geht (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11 S 58; BSG, Urteil vom 10. Mai 1995 - 6 RKa 2/94 - USK 9581 S 451 f - zum zahnärztlichen Bereich).
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 43/94

  Statistische Vergleichsprüfung im Rahmen der kassenzahnärztlichen …

  Sie haben die unvollständige Regelung aus § 368n Abs. 5 Reichsversicherungsordnung (RVO) ergänzt und die Tätigkeit der Prüfgremien ähnlich wie gesetzliche Vorgaben gesteuert (vgl Senatsurteil vom 10. Mai 1995 - 6 RKa 2/94 - nicht veröffentlicht).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15
  Nach der Rspr des BSG (Urteile vom 10. Mai 1995 - 6 RKa 2/94 - und vom 28. April 2004 - B 6 KA 24/03 R - beide juris) stellen Anfangsschwierigkeiten keine Praxisbesonderheiten dar, weil auch Praxisanfänger ihre Behandlung wirtschaftlich durchzuführen haben.

  Anfangsschwierigkeiten können demnach - bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Behandlungsweise - allenfalls bei der Ermessensentscheidung über die Höhe des Kürzungsbetrages berücksichtigt werden (BSG, Urteil vom 10. Mai 1995 - 6 RKa 2/94 - juris, mwN).

• LSG Hessen, 09.01.2012 - L 4 KA 42/09

  Honorarberichtigung eines Vertragszahnarztes wegen unwirtschaftlicher …

  Dabei sind die Besonderheiten einer sog. Anlaufpraxis nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteile vom 10. Mai 1995, 6 RKa 2/94 und 6 RKa 3/94) zwar für einige Quartale zu berücksichtigen, jedenfalls ab einen Zeitraum von mehr als vier Quartalen nur beim Vorliegen besonderer Gründe (BSG, Urteil vom 28. April 2004 - B 6 KA 24/03 R).
• LSG Hessen, 13.07.2005 - L 6/7 KA 564/02

  Befangenheit eines ehrenamtliche Richters - Vorbefassung im Verwaltungsverfahren …

  Die Prüfgremien haben auch zutreffend die Grenzziehung bei Überschreiten der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um 40 % vorgenommen, sind insoweit ohne Rechtsfehler vom Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses ausgegangen (vgl. BSG 2.6.1987 - 6 RKa 23/86 = BSGE 62, 24) und haben daraus die Vermutung der unwirtschaftlichen Behandlungsweise abgeleitet (BSG 10.5.1995 - 6 RKa 2/94 = MedR 1996, 136).
• LSG Hessen, 13.07.2005 - L 6/7 KA 565/02
  Die Prüfgremien haben auch zutreffend die Grenzziehung bei Überschreiten der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um 40 % vorgenommen und sind insoweit ohne Rechtsfehler vom Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses ausgegangen (vgl. BSG 2.6.1987 - 6 RKa 23/86 = BSGE 62, 24) und haben daraus die Vermutung der unwirtschaftlichen Behandlungsweise abgeleitet (BSG 10.5.1995 - 6 RKa 2/94 = MedR 1996, 136).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.09.2020 - L 3 KA 42/18
  Ohne nähere Darlegungen hierzu kann aber nicht angenommen werden, dass bei Ausländern generell ein erhöhter zahnmedizinischer Behandlungsbedarf gegeben ist (BSG, Urteil vom 10. Mai 1995 - 6 RKa 2/94 - juris;… SozR 3-2500 § 106 Nr. 49).
• LSG Baden-Württemberg, 26.09.2012 - L 5 KA 3559/11
  Dies gelte vor allem auch deshalb, weil "Ausländer" im statusrechtlichen Sinne auch Personen seien, die seit Jahren oder Jahrzehnten in Deutschland lebten, deren Kinder bzw. Kindeskinder bereits in Deutschland geboren und/oder hier aufgewachsen seien, und die - auch in sprachlicher Hinsicht - in die hiesige Wohnbevölkerung und die deutschen Lebensumstände integriert seien (vgl. BSG, Urteil v. 10.05.1995, 6 RKa 2/94, juris.de).
• SG Düsseldorf, 14.01.2009 - S 2 (14) KA 153/07

  Vertragsarztangelegenheiten

  Dies gilt vor allem auch deshalb, weil "Ausländer" im statusrechtlichen Sinne auch Personen sind, die seit Jahren oder Jahrzehnten in Deutschland leben, deren Kinder bzw. Kindeskinder bereits in Deutschland geboren und/oder hier aufgewachsen sind, und die - auch in sprachlicher Hinsicht - in die hiesige Wohnbevölkerung und die deutschen Lebensumstände integriert sind (vgl. BSG, Urteile vom 10.05.1995 - 6 RKa 2/94 - und vom 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.11.1998 - L 11 KA 174/97

  Rechtmäßigkeit von Kürzungen eines von einem Arzt für Orthopädie geforderten …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 03.12.1997 - L 11 Ka 145/96