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   BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R   

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https://dejure.org/2017,14251
BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R (https://dejure.org/2017,14251)
BSG, Entscheidung vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R (https://dejure.org/2017,14251)
BSG, Entscheidung vom 10. Mai 2017 - B 6 KA 5/16 R (https://dejure.org/2017,14251)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • lexetius.com
  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Vertragsarztangelegenheiten

  • Bundessozialgericht

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - keine notwendige Beiladung der Aufsichtsbehörde in Streitverfahren gegen Entscheidungen des Schiedsamtes - Rechtmäßigkeit der Festsetzung regionaler Punktwertzuschläge auf den Orientierungswert - keine Geltung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung - keine Basiswirksamkeit der Zuschläge

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 71 Abs 1 S 1 Halbs 1 SGB 5, § 71 Abs 2 S 1 SGB 5, § 71 Abs 3 SGB 5, § 72 Abs 2 SGB 5, § 85 Abs 3 S 1 SGB 5
    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - keine notwendige Beiladung der Aufsichtsbehörde in Streitverfahren gegen Entscheidungen des Schiedsamtes - Rechtmäßigkeit der Festsetzung regionaler Punktwertzuschläge auf den Orientierungswert - keine Geltung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung - keine Basiswirksamkeit der Zuschläge

  • Wolters Kluwer

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Bindung der Gesamtvertragspartner an den bundeseinheitlichen Orientierungswert und die Veränderungsraten; Kein Anspruch auf gerichtliche Überprüfung der Vorgaben

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Bindung der Gesamtvertragspartner an den bundeseinheitlichen Orientierungswert und die Veränderungsraten; Kein Anspruch auf gerichtliche Überprüfung der Vorgaben

  • rechtsportal.de

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  • datenbank.nwb.de

    Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilung - keine notwendige Beiladung der Aufsichtsbehörde in Streitverfahren gegen Entscheidungen des Schiedsamtes - Rechtmäßigkeit der Festsetzung regionaler Punktwertzuschläge auf den Orientierungswert - keine Geltung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung - keine Basiswirksamkeit der Zuschläge

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Angelegenheiten des Vertragsarztrechts; Angelegenheiten des Vertragszahnarztrechts

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 11.05.2017)

    Punktwert: Regionalisierung gestärkt

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 11.05.2017)

    Regionale Punktwerte - ein Bärendienst für Ärzte?

Sonstiges

  • wolterskluwer-online.de (Literaturhinweis: Entscheidungsbesprechung)

    Kurznachricht zu "Zur gerichtlichen Überprüfung eines Schiedsspruchs über die Festsetzung der vertragsärztlichen Vergütung - Anmerkung zum Urteil des BSG vom 10.05.2017" von Richter am SG Dr. Tobias Mushoff, original erschienen in: NZS 2017, 820 - 830.

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 123, 115
  • NZS 2017, 820
 
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Wird zitiert von ... (10)

  • BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 42/16 R

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen in Hessen

    Eine gegen die Entscheidung eines Schiedsamtes gerichtete Klage ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 iVm § 131 Abs. 2 S 2 und Abs. 3 SGG statthaft (vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 10 mwN; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 20; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 20; zuletzt BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 31 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 23) .

    Die damit geltend gemachte Verpflichtung zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass die Festsetzung des Vertragsinhalts durch ein Schiedsamt gegenüber den Vertragspartnern ein Verwaltungsakt ist (stRspr, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 10; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 20; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 20; zuletzt BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 31 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 23) .

    Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamtes, das bei der Vertragsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24; zuletzt BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 32 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 24) .

    Seine Vertragsgestaltungsfreiheit, die der gerichtlichen Nachprüfung Grenzen setzt, ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (stRspr des BSG, vgl BSGE 20, 73, 76 f = SozR Nr. 1 zu § 368h RVO; zuletzt BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 51 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 29, jeweils mwN) .

    Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsamt zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (stRspr des BSG, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 11; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 13; zuletzt BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 52 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 30) .

    Dies setzt voraus, dass tragfähige Tatsachenfeststellungen getroffen werden, auf deren Grundlage die Abwägung vorgenommen wurde, da anderenfalls eine Art. 19 Abs. 4 GG entsprechende gerichtliche Überprüfung, ob das Schiedsamt seinen Gestaltungsspielraum eingehalten hat, nicht möglich wäre (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 56 RdNr 21; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 60; BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 31) .

    Da auch fakultative Vereinbarungen Gegenstand eines Schiedsspruchs sein können (vgl BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 53, 56 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 32, 34; vgl auch Düring/Schnapp in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 74 mwN) , würde anderenfalls aus einer "Kann"-Regelung eine im Gesetz nicht vorgesehene "Muss"-Regelung: Dies wäre der Fall, wenn Prüfungsmaßstab allein das objektive Vorliegen von Unterschieden in der Kosten- und Versorgungsstruktur wäre (BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 53 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 32) .

    § 87a Abs. 2 S 2 SGB V ist - wie schon der Wortlaut "können" nahelegt - zugleich auch als Ermessensnorm zu verstehen, die den Vertragspartnern ein Handlungsermessen einräumt: Auch bei Vorliegen regionaler Besonderheiten besteht keine Verpflichtung zur Vereinbarung von Zuschlägen, sondern lediglich eine Verpflichtung, im Rahmen der an eine Ermessensausübung zu stellenden Anforderungen pflichtgemäß zu entscheiden (BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 56 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 34) .

    Danach meint der Begriff der für Arztpraxen relevanten "Kostenstrukturen" zB das Lohn- und Gehaltsniveau der Praxisangestellten, das Mietniveau etc, der Begriff der "Versorgungsstruktur" hingegen zB "Behandlungsfälle, haus- versus fachärztliche Angebotsstrukturen" (BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 61 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 39 unter Hinweis auf FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 119 zu § 85a Abs. 2 SGB V) .

    Gemäß § 87 Abs. 2f S 4 SGB V aF dienten als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur insbesondere solche, die Abweichungen der für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten von den entsprechenden bundesdurchschnittlichen Kosten messen (BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 62 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 40) .

    Für den Begriff "Versorgungsstruktur" gilt dies nicht im gleichen Maße (BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 63 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 41) .

    Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung können grundsätzlich das Vorliegen regionaler Besonderheiten indizieren (vgl BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 61 ff und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 39 ff) .

    Ein Versorgungsdefizit ist nicht Voraussetzung für die Festsetzung eines Zuschlags (BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 43) .

    So hat das Landesschiedsamt für Hamburg in einem vom Senat gebilligten Schiedsspruch etwa 15 % höhere Praxiskosten als im Bundesdurchschnitt angenommen (Urteil des Senats vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 3) .

    Aus dem nach Wortlaut und Systematik nur auf das Übergangsjahr 2012 bezogenen Ausschluss von Zu- oder Abschlagsvereinbarungen nach § 87d SGB V ist nicht auf eine gravierende Einschränkung der Partner der Gesamtverträge bei Nutzung dieses Instruments zur Regionalisierung der Vergütungsvereinbarungen in dem Sinne zu schließen, dass mit dem Ende des Jahres 2011 die Differenzen ua in den Kostenstrukturen in den Ländern gleichsam auf null gestellt werden und nur noch ab 2012 eintretenden Veränderungen Rechnung getragen werden dürfe (BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 47) .

    Ein im Vergleich zum Bundesdurchschnitt deutlich höheres Niveau der für die Führung einer vertragsärztlichen Praxis relevanten Kosten ermöglicht grundsätzlich die Vereinbarung von pauschalen Zuschlägen auf den Orientierungswert (vgl BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 44) .

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 07.06.2017 - L 11 KA 50/16

    Vergütung für vertragszahnärztliche Leistungen; Lineare Anhebung der Punktwerte;

    a) Die Vertragsgestaltungsfreiheit eines Schiedsamtes ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R - Düring, in: Schnapp/Wigge, a.a.O., § 9 Rdn. 47).

    In gleicher Weise wie die Vereinbarungen, die der Schiedsspruch ersetzt, ist er auf Interessenausgleich angelegt und hat Kompromisscharakter (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R - Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 38/15 R - Urteil vom 23.06.2016 - B 3 KR 26/15 R - Urteil vom 25.03.2015 - B 6 KA 9/14 R - Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R -).

    Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h. insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R - Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 38/15 R - Urteil vom 23.06.2016 - B 3 KR 26/15 R - Urteil vom 25.03.2015 - B 6 KA 9/14 R - LSG Bayern, Urteil vom 14.09.2016 - L 12 KA 149/14 - LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 18.12.2013 - L 5 KA 3838/12 - Senat, Urteil vom 27.11.2013 - L 11 KA 71/13 KL - LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 13.11.2013 - L 9 KA 4/13 KL -).

    Hohe Anforderungen an die Begründung der Abwägungsentscheidung können grundsätzlich nicht gestellt werden (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R - Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R -).

    Anderenfalls ist eine Art. 19 Abs. 4 Grundgesetz (GG) entsprechende gerichtliche Überprüfung, ob das Schiedsamt seinen Beurteilungsspielraum eingehalten hat, nicht möglich (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R - Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - Düring, in: Schnapp/Wigge, a.a.O., § 9 Rdn. 44, 76).

    Das SGB V verwendet den Begriff "Morbiditätsentwicklung" mehrfach (so in § 64 Abs. 2 Satz 1, § 73b Abs. 7 Satz 2, § 87a Abs. 3 Satz 2, Abs. 4 Satz 1 Nr. 2, Abs. 4 Satz 3, Abs. 5 Satz 1 Nr. 2, Abs. 5 Satz 2, § 102 Abs. 2 Nr. 3; zu § 87a SGB V s. BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R - und Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R -) ohne ihn zu definieren.

    Er gilt allgemein (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R -) und tritt nunmehr gleichwertig neben diese Kriterien (Düring, in: Schnapp/Wigge, a.a.O., § 9 Rdn. 49; Hencke/Degener-Hencke, in: Peters, SGB V, § 85 Rdn. 46).

  • BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 14/16 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Vereinbarung über die Gesamtvergütung für 2013 -

    Welche weiteren Aspekte unter dem Begriff der "Versorgungsstruktur" von Bedeutung sein können, ob also etwa in Flächenstaaten mit Versorgungslücken "Sonderzahlungen" an niederlassungswillige (Land-) Ärzte einen Zuschlag rechtfertigen könnten, kann hier ebenso offenbleiben wie die tendenziell gegenläufige Vorstellung, ein Überangebot an Leistungserbringern (also eine "Überversorgung") sei als eine Besonderheit der Versorgungsstruktur zu werten, die eher eine Absenkung des Vergütungsniveaus nahelegt (zu den Maßstäben bei Anwendung des § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V näher Senatsurteil B 6 KA 5/16 R vom heutigen Tag [10.5. 2017]).

    So hat etwa das im Verfahren B 6 KA 5/16 R (Urteil des Senats vom heutigen Tag) beklagte Schiedsamt für Hamburg zutreffend auf die Attraktivität dieses KÄV-Bezirks hingewiesen, die auch in einer flächendeckenden Überversorgung mit Vertragsärzten aller Fachrichtungen zum Ausdruck komme.

  • BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 59/17 R

    Gesundheitsministerium durfte die AOK Bayern zur Durchführung der

    Ein Fall der echten notwendigen Beiladung, deren Unterlassung durch die Vorinstanz im Revisionsverfahren grundsätzlich von Amts wegen zu beachten wäre (BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 RdNr 25, auch zur Veröffentlichung in BSGE 123, 115 vorgesehen) , liegt nicht vor.

    Nicht ausreichend ist es, wenn lediglich die tatsächlichen Verhältnisse eine einheitliche Entscheidung erfordern oder als sinnvoll erscheinen lassen (BSG Urteil vom 6.9.2017 - B 13 R 20/14 R - aaO; BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R - aaO RdNr 26) .

    Allein der Gesichtspunkt, dass für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Aufsichtsanordnung die Rechtmäßigkeit oder Wirksamkeit des HzV-Vtr 2015 als Vorfrage von Bedeutung sein kann, führt nicht dazu, dass die hier zu treffende Entscheidung auch im Verhältnis zu dem weiteren Vertragspartner BHÄV zwingend nur einheitlich ergehen kann (vgl Straßfeld in Roos/Wahrendorf, SGG, 2014, § 75 RdNr 94; Engelhard in juris-PK SGB IV, 3. Aufl 2016, § 89 RdNr 145; in diesem Sinne zB auch BSG Beschluss vom 17.2.2016 - B 6 KA 38/15 B - Juris RdNr 13; BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R - aaO RdNr 26).

  • BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 44/16 R

    Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs zur Festsetzung eines Vertrages zur

    Danach unterliegt auch die Entscheidung der Schiedsperson nach § 73b Abs. 4a SGB V nur in eingeschränktem Umfang der gerichtlichen Kontrolle (BSG Urteil vom 25.3.2015 - B 6 KA 9/14 R - BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr. 1, RdNr 58; ähnlich zur Schiedsperson nach § 132a SGB V: BSG Urteil vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R - BSGE 121, 243 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 10, RdNr 32; vgl auch die stRspr zu § 89 SGB V: BSG Urteile vom 10.5.2017 - B 6 KA 14/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 3 RdNr 52 und - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, RdNr 30 ; BSG Urteil vom 9.4.2008 - B 6 KA 29/07 R - BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 41, RdNr 13; BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 4/06 R - SozR 4-2500 § 83 Nr. 3 RdNr 18; BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 29/02 R - BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 3, RdNr 11 mwN) .

    Mithin ist in formeller Hinsicht zu klären, ob das Schiedsamt den von ihm zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs festgestellt hat und der Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis wenigstens andeutungsweise erkennen lässt (stRspr zu § 89 SGB V, vgl etwa: BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, RdNr 31; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 6/14 R - BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 60 mwN) .

  • BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R

    Krankenversicherung - Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen - Verwirkung des

    Die Entbehrlichkeit der Durchführung eines Vorverfahrens ergibt sich aber aus der Eigenart der Tätigkeit der Schiedsstelle, die bei der Vergütungsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 24; für das Schiedsamt nach § 89 SGB V vgl zuletzt BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 2, RdNr 21; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr. 1, RdNr 21 sowie Urteile vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R) .

    Nach Maßgabe dieser Prüfungsbefugnis ist der Senat berechtigt und verpflichtet, den angefochtenen Schiedsspruch nicht nur in formeller Hinsicht, sondern im Umfang des Streitgegenstands des Revisionsverfahrens auch inhaltlich zu überprüfen (BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr. 4, RdNr 26 mit zahlreichen Nachweisen auch zu den Maßstäben für andere Schiedsstellen, Schiedsämter und Schiedspersonen; vgl zu den Schiedsämtern nach § 89 SGB V auch die Urteile des Senats vom heutigen Tag B 6 KA 5/16 R und B 6 KA 14/16 R) .

  • BSG, 24.01.2018 - B 6 KA 43/16 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Anspruch auf Gesamtvergütung für Versicherte mit

    Für das Jahr 2012 scheidet eine veränderte Festsetzung des Behandlungsbedarfs für Versicherte mit Wohnort im Bezirk der Klägerin in der Sache jedoch von vornherein aus, weil § 87d Abs. 2 SGB V (in der ab 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes vom 22.12.2011, BGBl I 2983) die Art und Weise der Ermittlung des Behandlungsbedarfs für dieses Jahr zwingend vorgibt (vgl BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R - SozR 4-2500 § 87a Nr. 4 RdNr 47, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .

    Die Klägerin hätte jedenfalls eine insoweit konsensual nicht erzielte gesamtvertragliche Vereinbarung allenfalls durch Anrufung des Schiedsamts (§ 89 SGB V - vgl zB BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 5/16 R - aaO) , aber nicht - wie im vorliegenden Verfahren - einseitig durch Leistungsklage gegen einen der Gesamtvertragspartner erreichen können.

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 06.09.2017 - L 11 KA 54/16

    Vertragsarzthonorar; Höhe der Quartalspauschale je Behandlungsfall für ein

    Insofern gelten die gleichen Maßstäbe wie bei der Überprüfung der Entscheidungen der Schiedsämter nach § 89 SGB V (vgl. dazu BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Senat, Urteil vom 07.06.2017 - L 11 KA 50/16 KL - jeweils m.w.N.).

    Die Gründe für das Entscheidungsergebnis müssen aber wenigstens andeutungsweise erkennbar sein (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R -).

  • BSG, 03.05.2018 - B 3 KR 10/17 R

    Herabsetzung eines Festbetrags für Arzneimittel

    Deshalb ist auch in anderen Bereichen des Leistungserbringerrechts anerkannt, dass Preise zwar einerseits dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen müssen, andererseits aber nicht zu einer Existenzgefährdung der Leistungserbringer führen dürfen (vgl zB BSGE 101, 142 = SozR 4-2500 § 69 Nr. 4, RdNr 63 f unter Hinweis auf BVerfGE 101, 331, 350 f; vgl auch: BSGE 121, 243 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 10, RdNr 54 f und Parallelurteil B 3 KR 25/15 R vom 23.6.2016 - Juris ; BSGE 110, 222 = SozR 4-2500 § 116b Nr. 3, RdNr 69, 74 ; zur vertragsärztlichen Versorgung: BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr 140 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 87a Nr. 4, RdNr 44, auch zur Veröffentlichung in BSGE 123, 115 vorgesehen) .
  • LSG Sachsen, 24.04.2018 - L 9 P 7/16

    Schiedsstellenentscheidung über einen Rahmenvertrag zur ambulanten und

    Finden von den Beteiligten vorgetragene Gesichtspunkte keine Ausführungen in dem angefochtenen Schiedsspruch, ist nicht erkennbar, dass sie tatsächlich in die Beurteilung eingeflossen sind (BSG, Urteil vom 10.05.2017 - B 6 KA 5/16 R - juris Rn. 31; Urteil vom 13.08.2014 - B 6 KA 6/14 R - juris Rn. 60; Urteil vom 16.07.2013 - B 6 KA 29/02 R - juris Rn. 21; Urteil vom 23.06.2010 - B 6 KA 4/09 R - juris Rn. 21; Urteil vom 17.12.2009 - B 3 P3/08 R. - juris Rn. 21; Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 4/06 R - juris Rn. 18; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30.09.2015 - L 15 SO 307/14 KL - juris Rn. 33; Düring/Schnapp in: Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens [Hdb. SSV], 2016, Rn. 219; Quaas in Hdb. SSV Rn. 615).
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